熱射病的診斷與治療

熱射病的診斷與治療耿潤露中暑的定義：是指在高和順熱輻射的長時間作用下，機體體溫調整障礙，水、電解質代謝紊亂及神經系統(tǒng)功能損害的癥狀的總稱。中暑定義先兆中暑：在高溫環(huán)境下工作一段時間后，出現(xiàn)乏力、大量出汗、口渴、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心、胸悶、體溫正?；蚵愿?。輕度中暑：除以上癥狀外，有面色潮紅、皮膚灼熱、體溫上升至38℃以上，可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、脈率增快、血壓下降、皮膚濕冷等早期四周循環(huán)衰竭表現(xiàn)。重癥中暑：除輕度中暑表現(xiàn)外，還有熱痙攣、腹痛、高熱、昏厥、昏迷、虛脫或休克表現(xiàn)。⑴熱痙攣：多見于健康青壯年人。在高溫環(huán)境下進行猛烈運動，大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對稱性和陣發(fā)性難過，持續(xù)約3分鐘后緩解，常在活動停止后發(fā)生。多發(fā)生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常見于腓腸肌，也可發(fā)生于腸道平滑肌。無明顯體溫上升。癥狀的出現(xiàn)可能與嚴峻血納缺失和過度通氣有關。⑵熱衰竭：此型最常見，多見于老年人、兒童和慢性疾病病人，在嚴峻熱應激時，由于體液和血納丟失過多，補充不足所致。表現(xiàn)為疲乏、無力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等?？沙霈F(xiàn)呼吸增快、肌痙攣、多汗。體溫可輕度上升，無明顯中樞神經系統(tǒng)損害表現(xiàn)。檢查可見血細胞比容增高、高鈉血癥、輕度膽汁血癥和肝功能異樣。⑶熱射?。菏且环N致命性急癥，又稱中暑高熱，以高熱、無汗、意識障礙“三聯(lián)征”為典型表現(xiàn)。直腸溫度可達41℃，甚至高達43℃。皮膚干燥、灼熱而無汗。病人可有嚴峻神經系統(tǒng)癥狀，如不同程度意識障礙、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可發(fā)生于任何年齡的人，但以老年人或有心血管疾病病人較多見。重度中暑分幾種類型？各型的表現(xiàn)？3、熱射病分類及發(fā)病率分類：勞力性熱射病：多見于高溫高濕環(huán)境下強體力勞動者，如軍人、建筑工人等；非勞力性熱射?。憾嘁娪谀暧?、年長及有慢性基礎疾病者。發(fā)病率：國內無精確報道;國外－－美國:17.6-26.5人/10萬,－－－－－－－－－沙漠國家：250人/10萬2003年法國受熱浪攻擊10000萬死于熱射病。2003年歐洲熱浪令南歐35,000人喪生，其中法國14,802人熱！中國首啟最高級高溫應急響應

江南高燒，熱射病“帶走”數十人二、熱射病的臨床表現(xiàn)三聯(lián)癥高熱：核心體溫大于＞40℃（肛溫）無汗：皮膚干燥，潮紅或蒼白昏迷：常伴意識障礙，抽搐或強直發(fā)作熱射病的臨床表現(xiàn)器官功能障礙ARDS、MOF、MODSDIC、休克、心力衰竭肝腎功能衰竭，橫紋肌溶解腸道功能衰竭消化道出血，腸黏膜屏障破壞腦水腫，顱內高壓內環(huán)境紊亂：酸中毒，電解質紊亂等試驗室檢查可以出現(xiàn)與上述臨床表現(xiàn)相對應的廣泛和嚴峻的異樣結果肌酐（CreatinineCr）血尿素氮（bloodureanitrogenBUN）肌紅蛋白（myoglobinMb）肌酸激酶（creatinekinaseCK）膽紅素和電解質變更三、熱射病的病理生理機制內毒素模型學說3直接熱損傷2產熱散熱失衡11機體產熱散熱失衡高強度運動產生大量熱量（是休息時的15-20倍）產熱＞散熱高溫高濕環(huán)境散熱障礙體溫調整中樞功能障礙無效性汗分泌持續(xù)高熱2直接熱損傷人類臨界高體溫閾值在41.6℃-42℃45min-8h極高溫度49-50℃，可耐受5min干脆熱損傷導致蛋白變性細胞膜完整性受損細胞骨架與細胞核損傷最終導致細胞死亡3內毒素模型學說運動+高熱腸道血流量削減(約80%)腸道菌群易位，大量內毒素入血全身炎癥反應、DIC、多臟器衰竭腸黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破壞四、診斷及鑒別診斷（1）診斷：結合誘因（高溫、高濕、運動）及臨床表現(xiàn)，診斷一般無困難；（2）鑒別診斷：個別不典型病例留意與膿毒癥休克、腦干出血等急癥鑒別。五、熱射病的治療治療原則突出“搶救”兩個字；抓住兩個要關：1、快速降溫，2、多器官功能支持，防治DIC；具體救治措施為“九早一禁”，即早降溫、早擴容、早血液凈化、早冷靜、早氣管插管、早訂正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內養(yǎng)分、早免疫調理，在凝血功能紊亂期禁止手術。。（一）快速降溫目標：2-3小時內（從發(fā)病起計）將核心體溫（一般以直腸溫度為準）降至38.5℃以下，以阻斷熱損傷啟動“炎癥瀑布反應”。臨床探討已證明：病死率與高熱及持續(xù)時間親密相關，大于3小時者預后惡劣。因而，起病后3小時為搶救熱射病的“黃金時間段”。臨床常用降溫手段物理降溫：冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃腸灌洗、低溫液體輸入等；藥物降溫：冬眠療法（可用氯丙嗪1～2毫克/公斤體重，肌肉注射或混于5%糖鹽水中靜脈注射）；對發(fā)展到熱射病的患者上述方法療效不佳。有爭議的降溫方法：冰水?。ɡ碚撋峡尚?，臨床實際操作困難）；近年來公認有效的方法：持續(xù)性血液凈化（ＣＲＲＴ）救治熱射病具有獨特優(yōu)勢。具體方法：初以室溫的濾液進行血液濾過，核心溫度降至３８℃后改為３５℃持續(xù)，直至病情緩解。關于連續(xù)性血液凈化治療熱射病的價值和理論依據置換液大量持續(xù)與血液交換，可帶走大量熱量，快速降低核心體溫清除內毒素及其他炎癥介質，限制全身炎癥反應，疼惜臟器功能疼惜內皮功能，阻擋DIC進展治療橫紋肌溶解，替代腎功能穩(wěn)定內環(huán)境，訂正水電解質酸堿失衡二、循環(huán)監(jiān)測與液體復蘇循環(huán)監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2)、血氣，每小時尿量及尿液顏色，必要時監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。液體復蘇：①首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度限制在使尿量保持200~300ml/h；②在尿量足夠的狀況下，第一個24h輸液總量可達6~10L左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，調整輸液速度；③利尿：早期充分補液擴容后，如尿量仍不達標，可賜予呋塞米10~20mg靜推，之后可依據尿量追加劑量。同時留意監(jiān)測電解質，剛好補鉀；④堿化尿液：補充碳酸氫鈉使尿pH＞6.5。三、血液凈化具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾(CRRT)，如有以下兩條或兩條以上者應立刻行血濾治療。①一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40℃大于2h；②血鉀＞6.5mmol/L；③CK＞5000U/L，或上升速度超過1倍/12h；④少尿、無尿，或難以限制的容量超負荷；⑤Cr每日遞增值＞44.2μmol/L；⑥難以訂正的電解質和酸堿平衡紊亂；⑦血流淌力學不穩(wěn)定；⑧嚴峻感染、膿毒血癥；⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)。停用CRRT指征：①生命體征和病情穩(wěn)定；②CK＜1000U/L；③水、電解質和酸堿平衡紊亂得以訂正；④尿量＞1500ml/d或腎功能復原正常。如其他器官均復原正常，僅腎功能不能復原的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。四、冷靜鎮(zhèn)痛熱射病患者會出現(xiàn)躁動、抽搐，選擇作用快、效力強、副作用少的冷靜藥，如丙泊酚、苯二氮類藥物。以下為分級處置措施。6.4.1現(xiàn)場處置安定10~20mg，肌內注射。6.4.2基層醫(yī)院處置①安定10~20mg，靜脈注射，在2~3min內推完，如靜注困難也可立刻肌注。首次用藥后如抽搐不能限制，可在20min后再靜注10mg，24h總量不超過40~50mg；②氯丙嗪12.5~25.0mg，靜脈滴注；③異丙嗪12.5~25.0mg靜脈滴注。中心醫(yī)院處置(1)丙泊酚：成人0.3~0.6mg/(kg.h)，注射泵泵入；(2)咪達唑侖(咪唑安定)：成人先靜注2~3mg，繼之以0.05~0.10mg/(kg.h)注射泵泵入；(3)鎮(zhèn)痛：哌替啶，單次肌注50~100mg，每日最大劑量200mg；嗎啡，單次肌注5~10mg，每日最大劑量20mg；芬太尼，以0.6μg/(kg.h)注射泵泵入，每日最大劑量0.3mg。運用時必需留意用藥劑量、輸注速度和患者反應，劑量過大時留意有無呼吸抑制和低血壓發(fā)生。五、訂正凝血功能紊亂主要包括先補充凝血因子和后抗凝治療兩個方面。1補充凝血因子應盡早補充凝血因子(如簇新冰凍血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、冷沉淀等)。①簇新冰凍血漿：首次劑量為10~15ml/kg，之后再依據監(jiān)測的凝血指標追加200~400ml，將PT、APTT復原至正常水平。②冷沉淀：用量5~10U/次。2補充血小板血小板<50×109/L，即可輸注1個治療量的機采血小板。1個單位血小板理論上可提高血小板(10~20)×109/L，輸注1h后復查血小板計數，評價療效?？鼓?抗凝時機D-二聚體顯著上升，在主動補充凝血因子后，早期賜予抗凝治療。留意監(jiān)測凝血相關指標如PT、APTT、國際標準化比值(INR)、Fib、D-二聚體等。2常用抗凝藥物及用量(1)低分子肝素：每日總量100~200U/kg，分2次皮下注射，1次/12h。(2)一般肝素：臨床主見接受微量泵靜脈泵入給藥，每日總量為1.5~3.0mg/kg。如有活動性出血(如顱內出血、消化道大出血等)，且出血量較大(每日輸注2個單位紅細胞才能維持患者Hb)時停用或暫緩抗凝。(3)停藥時機：治療療程始終持續(xù)到PLT維持在志向水平，D-二聚體等凝血指標全部正常且維持1周以上方可停藥。停藥后每周監(jiān)測凝血功能變更，持續(xù)2~3周，個別患者在停藥后D-二聚體再次上升，須要重新抗凝。六、抗感染早期預防性運用抗生素，如頭孢二代抗生素。如有感染，剛好留取相關標本行涂片及培育，增加抗生素級別，必要時加用抗真菌藥物。七、腸內養(yǎng)分如患者血流淌力學及內環(huán)境穩(wěn)定且無消化道出血和麻痹性腸梗阻，應盡早賜予腸內養(yǎng)分。運用原則①不能經口進食者選擇管飼途徑(鼻胃/鼻空腸)建立腸內養(yǎng)分支持途徑；②選用鼻胃/鼻空腸管者，管飼時患者頭部需抬高30°~45°，以削減吸入性肺炎的發(fā)生。輸注方式為確保腸內養(yǎng)分制劑的平安輸入，應依據病情、配方種類和輸入途徑，確定腸內養(yǎng)分的輸注方式。腸內養(yǎng)分輸注應遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃按部就班的原則，溫度宜保持在37~40℃。腸內養(yǎng)分用鼻飼泵連續(xù)輸注，一般從20ml/h起先，若能耐受，則漸漸增加速度。對不耐受者，可將速度減至能耐受的水平，以后再漸漸增加。腸內養(yǎng)分制劑的選擇依據患者肝腎功能損傷的程度選擇不同的腸內養(yǎng)分制劑?？煞譃槎屉闹苿┖驼鞍仔蛣驖{膳。胃腸道功能障礙者選擇腸內養(yǎng)分制劑時需先從短肽制劑漸漸過渡到整蛋白型勻漿膳。病情危重時，允許性低熱卡攝入，20~25kcal/(kg.d)。6.8.4留意事項鼻飼腸內養(yǎng)分應留意定期回抽胃內容物，評價有無胃潴留，以便剛好調整輸注速度和總量，視察腹脹、腹瀉和其他不良反應。假如患者出現(xiàn)腹脹、腹痛加重，特殊是腹腔壓力上升時，要停止腸內養(yǎng)分。八、抗炎及免疫調整

8.1烏司他丁具有顯著的抗炎及免疫調整作用，能夠減輕全身炎癥反應，疼惜器官功能。舉薦劑量為40~80萬U，2次/d，療程7~10d。8.2糖皮質激素

(1)符合下列之一者考慮應用糖皮質激素：①持續(xù)高熱≥39℃，同時肺部影像學出現(xiàn)多發(fā)或大片實變和(或)陰影，短期內進展快速；②有明顯呼吸窘迫，達到重癥ARDS診斷標準。(2)用法：成人舉薦劑量地塞米松7.5mg/d，或氫化可的松200mg/d，或甲潑尼龍80~120mg/d，靜脈滴注，可依據病情及個體差異調整。(3)應同時賜予制酸劑和胃黏膜疼惜劑；監(jiān)測及限制血糖在8~10mmol/L；預防二重感染。8.3胸腺肽和丙種球蛋白依據病情應用胸腺肽1.6mg，1次/d或隔日1次，療程7~10d，或丙種球蛋白10g/d，療程7~10d。禁止早期行手術及其他不必要的有創(chuàng)操作由于熱射病患者早期常合并有凝血功能紊亂，易發(fā)生DIC，行手術及其他有創(chuàng)操