北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法2010.doc

北京市人民政府關于印發(fā)北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法的通知京政發(fā)201038號各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局，各市屬機構：現(xiàn)將北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法予以印發(fā)，請認真組織貫徹實施。北京市人民政府二一年十二月三日北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法第一章總則第一條為保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療權益，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平，完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，健全社會醫(yī)療保障體系，促進首都經濟發(fā)展與和諧穩(wěn)定，根據(jù)國家和本市有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的基本原則：(一)籌資標準和保障水平與經濟發(fā)展水平及各方面承受能力相適應，重點保障城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療需求，適當保障門診需求，逐步提高籌資標準和保障水平；(二)個人參保繳費與政府補助相結合；(三)按照以收定支、收支平衡確定籌資標準和支付待遇；(四)堅持政府組織、屬地管理、部門配合、齊抓共管，統(tǒng)籌安排，促進各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展。第三條本辦法適用于具有本市非農業(yè)戶籍的下列人員：(一)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，且男年滿60周歲和女年滿50周歲的城鎮(zhèn)居民(以下簡稱“城鎮(zhèn)老年人”)；(二)在本市行政區(qū)域內的各類普通高等院校(全日制學歷教育)、普通中小學校、中等職業(yè)學校(包括中等專業(yè)學校、技工學校、職業(yè)高中)、特殊教育學校、工讀學校就讀的在冊學生，以及非在校少年兒童(包括托幼機構的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在16周歲以下非在校少年兒童)；在本市各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制非在職非北京生源的學生(以下簡稱“學生兒童”)；(三)在勞動年齡內未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，且男年滿16周歲不滿60周歲，女年滿16周歲不滿50周歲的城鎮(zhèn)無業(yè)居民(以下簡稱“城鎮(zhèn)無業(yè)居民”)。(四)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，七至十級殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象以及民政部門負責管理的見義勇為的城鎮(zhèn)居民。(五)國家和本市規(guī)定的其他人員。第二章基本醫(yī)療保險基金第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)籌，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，?？顚Ｓ?，按規(guī)定編制基金預決算，并按照國家及本市有關規(guī)定對基金實施監(jiān)督。第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由下列各項構成：(一)城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費；(二)政府補助資金；(三)社會捐助資金；(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金利息收入；(五)依法納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的其它資金。第三章繳費標準和補助標準第六條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員應當按照以下標準繳納醫(yī)療保險費：(一)城鎮(zhèn)老年人繳費標準為每人每年300元；(二)學生兒童繳費標準為每人每年100元；(三)城鎮(zhèn)無業(yè)居民繳費標準為每人每年600元。其中殘疾人員、七至十級殘疾軍人繳費標準為每人每年300元。第七條區(qū)縣政府按照每人每年460元的標準給予補助，其中：殘疾人員補助從區(qū)縣殘疾人就業(yè)保障金中安排。第八條接受普通高等學歷教育的全日制非在職學生，按照高校隸屬關系，政府補助部分由同級財政承擔。第九條享受本市城市居民最低生活保障和生活困難補助待遇的參保人員，以及參照北京市城市特困人員醫(yī)療救助暫行辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員和退離居委會老積極分子，個人繳費由戶籍所在區(qū)縣財政給予全額補助。重度殘疾人員個人繳費由戶籍所在區(qū)縣殘疾人就業(yè)保障金給予全額補助。七至十級殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象、見義勇為人員等區(qū)縣福利機構內由政府供養(yǎng)的服務對象，個人繳費由戶籍所在區(qū)縣財政給予全額補助。市級福利機構內由政府供養(yǎng)的服務對象，個人繳費由市財政給予全額補助。第十條區(qū)縣財政對個人繳費補助資金應在區(qū)縣醫(yī)療救助資金中列支。第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資標準、補助標準、保障待遇，根據(jù)城鎮(zhèn)居民收入水平和醫(yī)療服務水平的變化情況相應調整。調整工作由市人力資源和社會保障局會同市財政局等有關部門提出，報市人民政府批準后執(zhí)行。第四章參保方式第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度為每年1月1日至12月31日。第十三條街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社會保障事務所負責城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、非在校(非在托)少年兒童的參保服務工作。各類學校和托幼機構負責本單位在冊學生和兒童的參保服務工作。第十四條符合參保條件的城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、非在校(非在托)少年兒童，可由本人或家屬向戶籍所在地或居住地的街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社會保障事務所提出申請，辦理參保繳費手續(xù)。符合參保條件的在校學生和托幼機構的兒童，由學校和托幼機構負責辦理參保繳費手續(xù)。第十五條享受本市城市居民最低生活保障和生活困難補助待遇的城鎮(zhèn)老年人、學生兒童、城鎮(zhèn)無業(yè)居民、七至十級殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象、見義勇為人員，由區(qū)縣民政部門負責組織統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù)。第十六條區(qū)縣社會福利機構內政府供養(yǎng)的服務對象，由社會福利機構集中進行信息采集，到社會福利機構所在地社保所辦理參保繳費手續(xù)。市級福利機構的福利對象符合參保條件的，由市級福利機構統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù)。第十七條參保人員應于每年9月1日至11月30日按繳費標準一次性繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，自次年的1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。第十八條當年取得本市非農業(yè)戶籍的人員，自取得本市非農業(yè)戶籍之日起90日內持本人戶口簿到本人戶籍所在地或居住地社保所辦理參保繳費手續(xù)。自參保繳費的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，享受待遇時間至當年的12月31日。第五章基本醫(yī)療保險待遇第十九條參保人員發(fā)生符合本市基本醫(yī)療保險和學生兒童大病醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。包括：(一)門(急)診醫(yī)療費用；(二)住院治療的醫(yī)療費用；(三)惡性腫瘤放射治療和化學治療，腎透析，腎移植、肝移植(包括肝腎聯(lián)合移植)后服抗排異藥，血友病，再生障礙性貧血的門診醫(yī)療費用(以下簡稱“特殊病種”)；第二十條參保人員繳費一年以上且繼續(xù)連續(xù)繳費的可享受門(急)診醫(yī)療費用報銷待遇。當年符合參保條件的視為連續(xù)繳費。第二十一條參保人員患有特殊病種在門診就醫(yī)，享受本辦法確定的住院醫(yī)療費報銷待遇。第二十二條城鎮(zhèn)居民門(急)診起付標準為650元，起付標準以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付50%，在一個醫(yī)療保險年度內累計支付的最高數(shù)額2000元。第二十三條城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民住院起付標準為1300元。起付標準以上部分由城鎮(zhèn)居民基本療保險基金支付60%，在一個醫(yī)療保險年度內累計支付的最高數(shù)額為15萬元。第二十四條學生兒童住院起付標準為650元。起付標準以上部分由城鎮(zhèn)居民基本療保險基金支付70%，在一個醫(yī)療保險年度內累計支付的最高數(shù)額為17萬元。第二十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：(一)在非本人定點醫(yī)療機構就診的，但急診除外；(二)因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責任事故造成傷害的；(三)因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；(五)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；(六)按照國家和本市規(guī)定應當由個人負擔的。第六章就醫(yī)管理第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構與定點零售藥店管理，具體管理辦法按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理規(guī)定執(zhí)行。第二十七條參保人員按照“就近就醫(yī)、方便管理”原則，可在全市定點醫(yī)療機構范圍內就近選擇3所醫(yī)院和1所社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為本人的定點醫(yī)療機構，城鎮(zhèn)老年人和無業(yè)居民門診就醫(yī)實行定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診制度。第二十八條參保人員須持本人的社會保障卡或社會保險經辦機構核發(fā)的北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險手冊、北京市城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險手冊、北京市學生兒童大病醫(yī)療保險手冊就醫(yī)。第二十九條參保人員的醫(yī)療費用審核結算按照基本醫(yī)療保險結算辦法執(zhí)行。按規(guī)定應由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構與社會保險經辦機構進行結算。第三十條城鎮(zhèn)老年人在外埠居住一年以上、學生兒童在外省市居住或就讀且沒有參加當?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險的，應在本人戶籍所在地社會保障事務所申請辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)。第七章相關制度銜接第三十一條享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困難補助待遇的城鎮(zhèn)居民，在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇后，符合城市特困人員醫(yī)療救助條件的，還可向民政部門繼續(xù)申請城市特困人員醫(yī)療救助。七至十級殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象以及按照城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員、退離居委會老積極分子，在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇后，還可經原渠道繼續(xù)按規(guī)定享受醫(yī)療待遇。第三十二條具有本市農業(yè)戶籍且在各類學校就讀的在冊學生、托幼機構兒童，可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。第三十三條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員在一個醫(yī)療保險年度內，發(fā)生城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、學生兒童之間身份變化時，繼續(xù)享受原待遇。第三十四條參保人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限不計入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限，不建立個人賬戶。在結算年度內就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，應享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。第八章部門職責第三十五條市人力資源和社會保障局負責全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的組織實施和監(jiān)督管理工作，各區(qū)縣人力資源和社會保障局負責本行政區(qū)域內的管理和監(jiān)督檢查工作，市及區(qū)縣社會保險經辦機構負責具體經辦工作。財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶的管理、財政補助資金的預算管理及基金運行的監(jiān)管。衛(wèi)生部門負責城鎮(zhèn)居民就醫(yī)管理服務工作，參與基本醫(yī)療保險門診特殊病病種的確定、診療項目目錄、藥品目錄及醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施范圍等政策的制定。民政部門負責優(yōu)撫對象、最低生活保障人員、見義勇為人員和生活困難補助對象以及政府供養(yǎng)等人員的身份認定。教育部門負責在校學生、托幼機構兒童的參保繳費工作。殘疾人聯(lián)合會負責