Draeger呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用-EVITA_4.ppt

evita 4 的臨床應(yīng)用,德爾格醫(yī)療設(shè)備（上海）有限公司 市場(chǎng)部 王宇清,總述,認(rèn)識(shí)evita 4 呼吸機(jī) 使用evita 4 呼吸機(jī) 常用的呼吸模式 呼吸功能監(jiān)測(cè) 警報(bào)設(shè)置和處理 呼吸機(jī)的日常消毒與維護(hù),認(rèn)識(shí)evita4 呼吸機(jī),evita 4 呼吸機(jī) 適用于長(zhǎng)期通氣治療的重癥治療呼吸機(jī) 可用于成人，兒童，最小潮氣量20ml 先進(jìn)的開放通氣模式，自動(dòng)流量功能autoflow 先進(jìn)的開放通氣模式，bipap模式,操作面板 可旋轉(zhuǎn), 也可脫卸 減少反光 適應(yīng)人員和位置 集成化, 完全密封 易于清潔消毒 標(biāo)配3米電纜, 方便放置在床旁任何位置 易于固定在ponta等吊臂上,認(rèn)識(shí)evita 4 呼吸機(jī),10.4英寸屏,待機(jī)鍵,流量傳感器,呼出閥,報(bào)警指示燈,報(bào)警復(fù)位,功能設(shè)置鍵,日常功能鍵 -智能吸痰 -智能霧化 -吸氣保持 -呼氣保持 -白天/黑夜,認(rèn)識(shí)evita 4 呼吸機(jī),狀態(tài),幫助功能:如報(bào)警相關(guān)信息顯示,警告區(qū):分級(jí)聲/光/符號(hào)報(bào)警,用戶信息:如自動(dòng)校正傳感器,曲線: 可實(shí)時(shí)顯示兩條波形曲線(始終顯示一條),測(cè)定值: 重要測(cè)量參數(shù)顯示(四條),功能區(qū): 觸摸鍵構(gòu)成參數(shù)和模式設(shè)定 僅顯示相關(guān)模式的設(shè)置參數(shù) 輔助窗顯示相關(guān)信息,認(rèn)識(shí)evita 4 呼吸機(jī),成人: 100 - 2000 ml (10 - 100 kg) 小兒: 20 - 300 ml (3 - 15 kg),根據(jù)身高計(jì)算理想體重,認(rèn)識(shí)evita 4 呼吸機(jī)-智能化參數(shù)設(shè)置,綠色 = 可調(diào)節(jié) 白色 = 不可調(diào)節(jié) y黃色 = 調(diào)節(jié)中 黑色 = 使用中的,觸摸需要調(diào)節(jié)的鍵 旋轉(zhuǎn)按鈕 按下后確認(rèn),認(rèn)識(shí)evita 4 呼吸機(jī)-觸摸屏操作理念,總述,認(rèn)識(shí)evita 4 呼吸機(jī) 使用evita 4 呼吸機(jī) 常用的呼吸模式 呼吸功能監(jiān)測(cè) 警報(bào)設(shè)置和處理 呼吸機(jī)的日常消毒與維護(hù),呼吸管道 帶加熱導(dǎo)絲的濕化器 高壓氣源 電源,機(jī)械通氣必備部件,連接模擬肺 先開空氣壓縮泵和高壓氧 壓力平衡后開主機(jī) 主機(jī)完成自檢,使用evita 4 呼吸機(jī),evita 4 提供多種的通氣模式,cmv / ippv ac / ippv assist simv ps/asb mmv ps/asb,pcv + / bipaptm pcv+ / bipap assist aprv (optional) ps/asb,cpap + ps/asb cpap + pps,容量策略,壓力策略,脫機(jī),控制 自主,可配置窒息通氣,autoflow ,常用的呼吸模式,定容策略： - ippv/ippvassist 間歇正壓通氣 - simv 同步間歇指令通氣 - plv 壓力限制通氣 . - autoflow 自動(dòng)流量控制,通氣模式,呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)潮氣量，吸氣時(shí)間及預(yù)設(shè)頻率通氣，為控制通氣 ippv （間歇正壓通氣） 若peep0，則通氣類型稱為cppv （連續(xù)正壓通氣） 由自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，按預(yù)設(shè)潮氣量及吸氣時(shí)間送氣，則為 輔助通氣(ippvassist),機(jī)械控制通氣伴peep (cppv),機(jī)械控制通氣無peep (ippv),ippv（間歇正壓通氣）,simv（同步間歇指令通氣）,plv (壓力限制通氣) 可以同 ippv, simv混合使用。,目的： 限制峰壓 容量保證 減少肺損傷 改善氧合,pmax,35,plv（壓力限制通氣）,plv（壓力限制通氣）,最近的文獻(xiàn)薈萃分析顯示： 平臺(tái)壓力是評(píng)價(jià)肺損傷病死率的指標(biāo)之一。 只要?dú)獾缐毫橛?8 32 cmh2o, 進(jìn)一步降低潮氣量(6 7 ml/kg), 患者不會(huì)額外受益 設(shè)置好pmax是實(shí)現(xiàn)保護(hù)性肺通氣的環(huán)節(jié)之一。,plv（壓力限制通氣）,當(dāng)壓力限制值pmax設(shè)置過低時(shí)會(huì)引起輸送潮氣量不足,“容量不恒定” “潮氣量過低”,需要適當(dāng)調(diào)高壓力限制值，或者報(bào)警設(shè)置調(diào)節(jié),使用plv時(shí)要注意,volume control,atc,bipap aprv,pressure control,auto- flow,pps,pressure support,room to breathe,在所有的通氣模式中 drger呼吸機(jī)都有驚人之舉,niv,開放的通氣理念,自主呼吸,控制機(jī)械通氣,自主呼吸 vs 機(jī)械通氣,控制與自主呼吸相配合 降低峰壓 減少人機(jī)對(duì)抗 減少鎮(zhèn)靜藥的使用 定容策略 autoflow 定壓策略 bipap*,pcv,自主呼吸,開放的通氣系統(tǒng),autoflow不是單獨(dú)的通氣模式 作為一項(xiàng)附加功能，autoflow是對(duì)drger呼吸機(jī)所有定容通氣模式新的補(bǔ)充 只需設(shè)置更少的參數(shù)，簡(jiǎn)化了操作和培訓(xùn) 解決人機(jī)對(duì)抗的問題，提供了更廣泛的治療應(yīng)用，給病人帶來更多益處,定容通氣的開放通氣理念,autoflow （自動(dòng)流量功能） 開放通氣理念,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人順應(yīng)性，反饋調(diào)節(jié)送氣壓力，保證以最小的壓力輸送預(yù)定潮氣量 autoflow 在未改變模式的情況下，克服了傳統(tǒng)vcv的缺陷,結(jié)合壓力通氣的優(yōu)勢(shì) autoflow可應(yīng)用于 ippv、simv、mmv，減少了氣道峰壓 在任何時(shí)刻都允許自主呼吸的存在,自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力水平 保證預(yù)定潮氣量輸送 減少氣壓傷發(fā)生,autoflow （自動(dòng)流量功能） 開放通氣理念,容量保證情況下，自動(dòng)壓力調(diào)節(jié),autoflow （自動(dòng)流量功能） 順應(yīng)性變化,全程支持自主呼吸,autoflow （自動(dòng)流量功能）,常規(guī)參數(shù)： 頻率、吸氣時(shí)間、潮氣量、呼氣末正壓 氣道壓報(bào)警及潮氣量上限報(bào)警（vti）和呼吸過頻報(bào)警,autoflow （自動(dòng)流量功能） 參數(shù)設(shè)置,注意,設(shè)置paw 高壓報(bào)警限制 太低，易引起“容量不恒定”報(bào)警 太高，臨床不安全 減少了氣道壓力報(bào)警 氣道阻塞病人不再出現(xiàn)高壓報(bào)警 氣道阻塞將通過潮氣量監(jiān)測(cè)顯示出來 simvautoflow模式是容量通氣中完美選擇,潮氣量恒定 保證容量恒定的同時(shí)，自動(dòng)調(diào)節(jié)到所需的最低吸氣壓力，降低氣道峰壓、平均壓 參數(shù)設(shè)置更簡(jiǎn)單，無須設(shè)定吸氣流量，吸氣流量根據(jù)肺順應(yīng)性智能化調(diào)節(jié) 保留自主呼吸，解決人機(jī)對(duì)抗問題，減少機(jī)械通氣的創(chuàng)傷性，更利于脫機(jī)平穩(wěn),autoflow （自動(dòng)流量功能） 優(yōu)點(diǎn),autoflow的臨床應(yīng)用 定容通氣模式同時(shí)需要解決人機(jī)對(duì)抗問題 肺順應(yīng)性變化快，須保證正常的通氣狀態(tài) 術(shù)后病人 急性肺水腫病人 外傷或氣胸造成局部肺不張需要不斷改變體位的病人 病情不明的病人進(jìn)行機(jī)械通氣早期治療,autoflow （自動(dòng)流量功能）,mmv+ autoflow 確保分鐘通氣量； 病人只得到必要的指令通氣支持； 指令通氣頻率隨自主呼吸通氣量的增加而減少； 智能化自動(dòng)脫機(jī)模式：病人很快就能從指令通氣轉(zhuǎn)換到自主呼吸；,定容通氣的開放通氣理念 mmv+autoflow,指令通氣支持,無指令通氣支持; 轉(zhuǎn)為 psv,部分指令通氣支持; 逐漸轉(zhuǎn)為 psv,定容通氣的開放通氣理念 mmv+autoflow,定壓策略： pcv 傳統(tǒng)壓力控制模式 . bipap 雙水平氣道正壓通氣,通氣模式,90年代由德爾格公司在全球首先發(fā)明,bipap（雙水平氣道正壓通氣）,bipap通氣模式由壓力控制模式發(fā)展而來 在壓力控制通氣時(shí),病人可以在高壓、低壓全程獨(dú)立自主呼吸. 克服了傳統(tǒng)pcv的不足,帶來更多優(yōu)勢(shì) 更好的改善肺復(fù)張 更好的改善通氣/血流比 更好的改善氧合 人機(jī)配合更好,bipap（雙水平氣道正壓通氣）,保留了pcv壓力控制的優(yōu)勢(shì),結(jié)合了cpap保留自主呼吸的特點(diǎn),保證自由呼吸 的定壓通氣,彈性時(shí)間控制的 壓力支持通氣,bipap（pcv和cpap完美結(jié)合）,病人吸氣,病人咳嗽,bipap（雙水平氣道正壓通氣）,bipap - 萬能通氣模式,設(shè)置phigh 、plow, thigh、tlow。 phigh 和plow的差值決定病人潮氣量. thigh決定吸氣時(shí)間 thigh和tlow一起決定呼吸周期和頻率,bipap 參數(shù)設(shè)置,類似傳統(tǒng)習(xí)慣的模式設(shè)置 上手快 設(shè)置參數(shù)： pinsp= phigh peep= plow ti= thigh f(決定tlow),bipap 參數(shù)設(shè)置,預(yù)設(shè)f, i:e, fio2 和 peep 調(diào)節(jié)目標(biāo)的pinsp (可參照 ippv中的平臺(tái)壓) 監(jiān)測(cè) vt 反饋調(diào)節(jié)pinsp 來調(diào)整 vt 設(shè)置 ramp 及pasb mv，vti 過高報(bào)警,bipap 參數(shù)的初始設(shè)置,由容量控制通氣轉(zhuǎn)為bipap時(shí)，其平臺(tái)壓可作為選擇phigh的基礎(chǔ)值，plow由peep決定 對(duì)一開始應(yīng)用該模式時(shí)plow由理想peep水平設(shè)定開始，phigh選擇依據(jù)患者肺的順應(yīng)性，流速曲線在plow上1.17-1.56kpa (12-16mbar)基礎(chǔ)上升高或降低phigh以增加或減小vt,實(shí)施肺保護(hù)策略，phigh一般30mbar（偶達(dá)35mbar）,bipap 參數(shù)的初始設(shè)置,設(shè)定較窄范圍的mv報(bào)警限是重要的 evita xl, evita 4 和 evita 2 dura 有高潮氣量報(bào)警: vti 如果vti 達(dá)到，呼吸機(jī)將 報(bào)警 “潮氣量高!” 及 限制容量的釋放 vti,bipap和容量報(bào)警,通氣障礙-如何改善通氣量？,增加吸氣壓力,增加吸呼頻率,氧合障礙-如何改善氧合？,增加吸氣壓力和peep,增加吸呼比,bipap脫機(jī)程序（第一部分）,將吸氧濃度降至50%以下,減少吸呼比，直至吸氣時(shí)間短于呼氣時(shí)間,逐漸降低peep到7-9mbar同時(shí)平行減低通氣壓力,將壓力差降至8-12mbar,呼吸頻率減少至8-9bpm,降低pinsp增加peep，直至pinsp=peep=pmean,17,8,5,15,然后減少吸呼比到1:3，呼吸頻率到4bpm,bipap脫機(jī)程序（第二部分）,bipaptm 在完成定壓通氣的同 時(shí)支持雙壓力水平上的自主呼吸 改善了不均一肺的氣體分布 自主呼吸帶來更好的通氣/血流比值 降低了機(jī)械通氣的侵入性 減少了對(duì)病人的鎮(zhèn)靜 實(shí)現(xiàn)了從插管到脫機(jī)只用單一通氣模式,適應(yīng)癥: ards病人首選 copd 術(shù)后恢復(fù) 肺不張 肺炎 休克 敗血癥。,bipap（雙水平氣道正壓通氣）,neoflow - 新生兒: 3 - 100 ml (0.5 - 6 kg) - 兒童: 20 - 300 ml (3 - 15 kg) - 成人: 100 - 2000 ml (10 - 100 kg),neoflow模塊(選配件),近端流量測(cè)量 autoflow自動(dòng)打開 基礎(chǔ)流量baseflow 自動(dòng)漏氣補(bǔ)償,獨(dú)立于回路、濕化器-順應(yīng)性 精確的流量以及容積測(cè)量 快速而可靠的流量觸發(fā)響應(yīng),為什么在y型管處測(cè)量流量？,neoflow選配項(xiàng) 精確的流量測(cè)量,neoflow提供所有的通氣模式 壓力控制 bipap, aprv 容量控制 simv (autoflow), ippv (autoflow), mmv (autoflow) 新生兒的容量控制通氣模式中，autoflow一直可用 壓力支持 asb,neoflow選配項(xiàng) 通氣模式,病人收到的是經(jīng)過補(bǔ)償?shù)某睔饬?經(jīng)過補(bǔ)償?shù)牧髁?體積曲線 經(jīng)過補(bǔ)償?shù)?(=適合的) 流量觸發(fā) - 無自動(dòng)觸發(fā) 經(jīng)過補(bǔ)償?shù)?(=適合的) asb- 中止標(biāo)準(zhǔn)，在有泄露的時(shí)候也傳送病人需要的氣流,neoflow選配項(xiàng) 為什么會(huì)有漏氣補(bǔ)償功能?,自動(dòng)漏氣補(bǔ)償,在自主呼吸模式下。低呼吸做功 (wob) 總流量 病人流量 較低的呼吸做功就可產(chǎn)生觸發(fā)(更低的子peep壓力) 快速觸發(fā)響應(yīng)(需要短至100毫秒) 持續(xù)凈化以及二氧化碳的排除，在形管內(nèi)不會(huì)形成堆積阻塞,flow,t,vent. flow = baseflow + insp. flow,病人呼吸做功,option neoflow 為什么使用持續(xù)的基本流量?,持續(xù)基本流量6升/分鐘*,*- 升分鐘（可以被draeger專業(yè)人士該為升分鐘） -例如，藥物霧化過程中的基本流量被調(diào)為升分鐘,neoflow 選擇新生兒模式,在待機(jī)或者開機(jī)狀態(tài)下，可以選擇病人的呼吸模式 adults =成人 ped. =兒童 neo. = 新生兒 觸按屏幕鍵 neo. 屏幕頂端 n = 新生兒模式被顯示出來 菜單可以被設(shè)置,通氣 病人,附加設(shè)置 窒息通氣,fapnea, papnea o2以及peep，在呼吸比為1比2的情況下與相應(yīng)的設(shè)置一致,neoflow選配項(xiàng) 新生兒模式下的窒息通氣,壓力控制模式的窒息通氣 與成人以及兒童通氣的模式不同, 如果在帶有窒息通氣的呼吸模式下病人發(fā)生呼吸停止的情況, 壓力控制的窒息通氣在預(yù)設(shè)的警報(bào)時(shí)間(tapnea)后會(huì)被啟動(dòng),neoflow選配項(xiàng) 容量控制通氣時(shí)的備用通氣,新生兒通氣中的容量控制模式，僅在流量監(jiān)測(cè)運(yùn)轉(zhuǎn)完全正常時(shí)才可以使用 如果新生兒流量監(jiān)測(cè)在容量控制通氣模式的時(shí)候出現(xiàn)問題，或被關(guān)閉，則evitaxl 呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)把通氣模式轉(zhuǎn)換為壓力控制模式作為備用通氣方式 在后備通氣模式下，窒息監(jiān)測(cè)繼續(xù)進(jìn)行，在必要時(shí)會(huì)啟動(dòng)窒息通氣 采用備用通氣時(shí)，吸氣壓力等于在容量控制新生兒通氣期間流量監(jiān)測(cè)仍舊有效時(shí)最后幾次強(qiáng)制吸氣壓力的平均值 “tinsp”, “f”, “o2 ”以及“peep”通氣參數(shù)與以前后備通氣時(shí)的參數(shù)設(shè)置保持一致,neoflow 新生兒通氣中的流量監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè) 新生兒流量 關(guān)閉,在下列情況時(shí)，流量檢測(cè)可被關(guān)閉 如果傳感器損壞但是卻不能夠立即被更換，或者需要在在有漏氣的情況下堅(jiān)持進(jìn)行通氣 局限性: - 容量控制通氣時(shí)和病人觸發(fā)通氣時(shí)，不能使用 -沒有新生兒流量傳感器的時(shí)候，分鐘通氣量不能被檢測(cè) 即使沒有新生兒流量監(jiān)測(cè)，仍然保持有窒息監(jiān)測(cè) 相應(yīng)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)在屏幕上消失 報(bào)警功能被關(guān)閉 在更換了新生兒流量傳感器之后: 需重新啟動(dòng)流量監(jiān)測(cè), 并且要重新校對(duì)新生兒流量傳感器,總述,認(rèn)識(shí)evita 4 呼吸機(jī) 使用evita 4 呼吸機(jī) 常用的呼吸模式 呼吸功能監(jiān)測(cè) 警報(bào)設(shè)置和處理 呼吸機(jī)的日常消毒與維護(hù),基本監(jiān)測(cè)功能 常規(guī)監(jiān)測(cè)值：容量, 壓力, 頻率, 氧氣濃度 實(shí)時(shí)波形監(jiān)測(cè)，三道波形（壓力、容量、流速） 每次通氣檢測(cè)氣道壓力、順應(yīng)性 高級(jí)監(jiān)測(cè)功能 三個(gè)環(huán) 全面的 趨勢(shì)圖 全息回顧,強(qiáng)大的呼吸監(jiān)測(cè)功能,監(jiān)測(cè)值 除了顯示預(yù)設(shè)的主要監(jiān)測(cè)值（四條，在波形右邊）外 evita 4還可完整顯示所有的通氣監(jiān)測(cè)值,呼吸功能監(jiān)測(cè)完整監(jiān)測(cè)信息,呼吸環(huán) 所有模式 環(huán)和通氣參數(shù)可同時(shí)顯示，方便分析 放大環(huán)至全屏 設(shè)置參考環(huán)以便分析比較 環(huán)可以被凍結(jié)以便于分析 游標(biāo)顯示環(huán)的精確數(shù)值,測(cè)量低拐點(diǎn)和高拐點(diǎn),用于肺復(fù)張和最佳peep,呼吸功能監(jiān)測(cè)強(qiáng)大的診斷工具,趨勢(shì)圖 預(yù)設(shè)并儲(chǔ)存8個(gè)參數(shù)的趨勢(shì)圖，并且長(zhǎng)達(dá)24小時(shí) 所有參數(shù)都可以選擇記錄 動(dòng)態(tài)觀察參數(shù)變化，方便判斷病情 同時(shí)顯示2條趨勢(shì) 游標(biāo)功能 放大或縮小 結(jié)合肺順應(yīng)性、壓力、容量、peep的趨勢(shì)記錄，可以判斷肺開放的效果,呼吸功能監(jiān)測(cè)強(qiáng)大的診斷工具,呼吸功能監(jiān)測(cè)強(qiáng)大的診斷工具,記錄本 記錄1500條事件 記錄當(dāng)時(shí)模式情況，方便判斷 所有報(bào)警，相關(guān)設(shè)置和事件均入記錄本中,內(nèi)源性peep（peepi） 在每種模式下，都可以了解肺部的狀況信息 如果(測(cè)量時(shí)間1)壓力上升或(測(cè)量時(shí)間2)流速降為0,自動(dòng)停止測(cè)量 提高監(jiān)測(cè)反比通氣 (irv) 了解病人氣道阻力及呼吸機(jī)設(shè)置的合理與否,呼吸功能監(jiān)測(cè)強(qiáng)大的診斷工具,口腔閉合壓（p0.1）,在自主呼吸時(shí)，閉合吸氣前0.1秒引起的口腔氣道壓力負(fù)值 p0.1反映呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能。 數(shù)值大小提示呼吸疲勞程度，提示是否準(zhǔn)備脫機(jī) 正常肺自主呼吸時(shí)，正常值是 -2.0 -4.0 mmhg。無數(shù)值反應(yīng)提示無足夠自主呼吸能力,* -0.7 mbar * 中樞驅(qū)動(dòng)過少，將導(dǎo)致通氣不足，高碳酸血癥 * 仍需住院,* -6.0 mbar 病人處于高應(yīng)激狀態(tài)，有可能高co2血癥，敗血癥 呼吸肌不能持久 * 仍需住院,醫(yī)生診斷工具,控制通氣,有自主呼吸能力時(shí),* -3.0 mbar * 呼吸能力改善 * 可以出院,(could climb a mountain),patient is weak,patient is weak,口腔閉合壓（p0.1）臨床應(yīng)用,rsb= fspont(1/min) / vt 較低的rsb指數(shù)，脫機(jī)成功率越高 rsb100 脫機(jī)失敗率95%,rsb（淺快呼吸指數(shù)）,測(cè)量呼氣之后的最大吸氣負(fù)壓 nif-30 脫機(jī)成功率較高,nif（最大吸氣負(fù)數(shù)）,總述,認(rèn)識(shí)evita 4 呼吸機(jī) 使用evita 4 呼吸機(jī) 常用的呼吸模式與術(shù)語 呼吸功能監(jiān)測(cè) 警報(bào)設(shè)置和處理 呼吸機(jī)的日常消毒與維護(hù),報(bào)警限設(shè)置,vti 吸氣潮氣量高限報(bào)警并停止送氣，防止容量傷,mv 分鐘通氣量 fspn 自主呼吸頻率 vti 送氣潮氣量報(bào)警 paw 氣道高壓報(bào)警 tapnoea 窒息時(shí)間報(bào)警,內(nèi)容 報(bào)警 警告 提示 級(jí)別 高 中 低 表示 ! ! ! led 顏色 紅 黃 黃 聲音 5 種聲調(diào) 3種聲調(diào) 2種聲調(diào) 每7秒響 每20秒 響1次 2次 響一次,三級(jí)報(bào)警,常見報(bào)警處理,“供氣,供氧壓力過低/過高” 氣源供應(yīng)問題： 呼吸機(jī)正常工作壓力是3-6 bar 低于或者高于會(huì)造成壓力報(bào)警 檢查空壓泵的過濾膜是否堵住 反復(fù)報(bào)警要檢修,常見報(bào)警處理,“氣道壓力高” 壓力報(bào)警限超過報(bào)警限 檢查呼吸機(jī)連接 原因： 管道紐結(jié) 氣道