疼痛診療課件

疼痛診療學(xué)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科江西省疼痛臨床中心張學(xué)學(xué),第二章 疼痛性疾病的診斷方法,學(xué)習(xí)診斷學(xué)基礎(chǔ)的扎實(shí)程度決定了一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)生以后成為臨床醫(yī)生的水平高低。疼痛科大夫是全科醫(yī)生的專科醫(yī)生，所以更要學(xué)好診斷學(xué),第一節(jié) 物理學(xué)診斷一、 病史采集 是醫(yī)生通過對(duì)病人或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而取得臨床資料的一種重要手段，是臨床診斷的首要過程。一個(gè)系統(tǒng)完整的病史可對(duì)臨床診斷提供十分重要的診斷依據(jù)。,除一般情況外主要有以下幾個(gè)方面 1 P（Place）疼痛的部位 （哪里痛？疼痛的深度） 2 A (Aggravating factors)疼痛的誘發(fā)因素 （疼痛與什么有關(guān)） 3 I (Intensity&Nature&Duration of pain) 疼痛的性質(zhì)（什么樣的痛？疼痛的程度、性質(zhì)、 持續(xù)時(shí)間） 4 N (Neutralising or Relieving Factors) 疼痛的緩解因素。（做什么會(huì)減輕） 5 疼痛的發(fā)作時(shí)間特點(diǎn)（什么時(shí)間痛） 6 疼痛的伴隨癥狀（除了疼痛還有其它什么不好？）,二、 體格檢查 除一般檢查外，重點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。 1 一般檢查 包括意識(shí)狀態(tài)、表情、發(fā)育、營養(yǎng)、體位、姿勢、步姿、皮膚粘膜、淋巴結(jié)、血壓、運(yùn)動(dòng)功能等。,2 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 1）顱神經(jīng)檢查 疼痛科臨床上常見的顱神經(jīng)疾病以下列幾對(duì)為多（1） 三叉神經(jīng)：在對(duì)應(yīng)的分支支配區(qū)應(yīng)注意其痛、觸、淺深感覺、溫度等和變化，同時(shí)要檢查咀嚼肌的功能。（2） 面神經(jīng)，以運(yùn)動(dòng)損傷為主，觀察眼裂、鼻唇溝、口角、額紋是否對(duì)稱，面神經(jīng)癱瘓時(shí)可見面部感覺遲鈍。,（3） 舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng) 檢查腭垂是否居中，兩側(cè)軟腭的高度是否對(duì)稱，聲音有否撕啞，吞咽是否嗆咳，咽反射是否敏感，要仔細(xì)區(qū)分二者支配區(qū)的感覺特點(diǎn)，如喉上神經(jīng)痛與舌咽神經(jīng)痛有時(shí)就很相似。 （4） 動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)：要注意觀察兩側(cè)眼裂大小是否一至，有無瞼下垂，兩側(cè)眼球有無突出，下陷、斜視、眼球有否震顫；觀察瞳孔大小、形狀、兩側(cè)是否相等，對(duì)光、輻輳、調(diào)節(jié)反射是否正常。,2）周圍神經(jīng)檢查 要結(jié)合運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查，主要關(guān)注脊神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺功能，淺反射、和病理反射情況，注意肌力和肌張力情況。,3 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 許多疼痛性疾病與脊椎、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等病變有關(guān)，所以運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查十分重要。要做到全面的望、觸、動(dòng)和量，并要兩側(cè)對(duì)比，由局部到全身。 首先要注意一般情況，如各大小關(guān)節(jié)是否對(duì)稱，活動(dòng)狀況，可通過行走、自主運(yùn)動(dòng)和定位檢查來明確。,1） 頸椎：生理曲度，頸后肌群張力，有無壓痛點(diǎn)，頸椎活動(dòng)度，正常為前屈3545度，后伸3550度，左右側(cè)屈各45度，左右旋轉(zhuǎn)各6080度。,壓頸試驗(yàn),叩頂試驗(yàn),引頸試驗(yàn),牽拉試驗(yàn),2） 肩關(guān)節(jié) 外形是否對(duì)稱，有無腫脹下陷等，肌肉彈性如何，有無壓痛點(diǎn)，什么部位?；顒?dòng)度如何?,正常活動(dòng)度,正?；顒?dòng)度,3） 肘關(guān)節(jié) 外形是否對(duì)稱，肌肉彈性如何，有無肌肉萎縮或關(guān)節(jié)畸形及腫脹。肌肉及腱點(diǎn)有無壓痛?；顒?dòng)度正常為：伸180，屈135150，后伸010度，前臂前后旋約為8090度。 4）腕關(guān)節(jié) 觀察手的自然位和功能位是否正常。手指關(guān)節(jié)活動(dòng)是否正常，關(guān)節(jié)有無腫脹及壓痛。活動(dòng)度，背伸3580，掌屈5080，橈側(cè)偏2530，尺側(cè)偏3040。,5）胸椎 注意生理彎度是否正常，有無畸形及叩壓痛，胸廓是否正常，壓痛是否放射。 6）腰椎 注意患者的姿勢、步態(tài)、生理彎度及彈性是否正常，有無側(cè)彎或畸形。注意豎棘肌張力，有無壓痛，是否放射，在什么部位。,活動(dòng)度情況，正常為背伸3560，前屈為90，側(cè)屈為2030，左右旋轉(zhuǎn)約30度。注意臀骶部情況。,7）髖臀部 注意骨盆是否對(duì)稱,臀皺是否對(duì)稱,行走是否正常,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)是否有異常,特別要檢查髖關(guān)節(jié)及股骨頸周圍結(jié)構(gòu)有無解剖的異常,有無壓痛點(diǎn),有無叩痛及硬塊結(jié)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)有無壓痛.活動(dòng)度測量：患者平臥、下肢自然平伸，屈髖約為130140，外展3045，內(nèi)收2030，內(nèi)旋4050，外旋3040，俯臥后伸1020。髖分離試驗(yàn)-陰性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，4字試驗(yàn)陰性,直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn),叩跟試驗(yàn),滾動(dòng)試驗(yàn),研磨試驗(yàn),骶髖關(guān)節(jié)壓迫試驗(yàn),骶髂關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)。,直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn),股神經(jīng)緊張?jiān)囼?yàn),骨盆分離試驗(yàn),梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn),仰臥挺腹試驗(yàn),骨盆壓迫試驗(yàn),8） 膝關(guān)節(jié)檢查 注意患者的步態(tài)、屈蹲是否正常，局部檢查：注意關(guān)節(jié)有無腫脹，紅熱、壓痛，膝眼是否正常，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，平伸為180度過伸510，屈曲120150，小腿內(nèi)旋（屈曲90時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）2030度，小腿外旋（屈曲90時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）68度。副韌帶緊張?jiān)囼?yàn)，抽屜試驗(yàn)，麥?zhǔn)显囼?yàn)，浮髕試驗(yàn)。,半月板彈響試驗(yàn),副韌帶緊張?jiān)囼?yàn),9）踝關(guān)節(jié)檢查 注意患者的步態(tài)，有無跛行。使足縱軸與小腿成90度，檢查踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，足背伸2030，踝跖屈4050，足內(nèi)翻30，足外翻3035，跖趾關(guān)節(jié)背伸45，跖趾關(guān)節(jié)跖屈3040。,）生理反射與病理征上肢生理反射：肱二三頭肌反射病理征：offmann征下肢生理反射：膝腱反射跟腱反射病理征：abinski、Oppenheim征踝陣攣、髕陣攣等,霍夫曼征,膝腱反射,）肌力檢查上肢下肢,第二節(jié) 影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要的診斷手段，在許多疼痛性疾病的診斷過程中，影像學(xué)檢查，尤其重要，許多疼痛癥狀都與器質(zhì)性變有關(guān)，例如椎管內(nèi)占位、腰椎間盤突出、膝關(guān)節(jié)病變、椎管狹窄等，若沒有影像學(xué)的檢查，有時(shí)是難以正確診斷的。目前常用的影像學(xué)檢查方法有X線攝影、電子計(jì)算機(jī)體層成像、磁共振成像、超聲波檢查等。 影像的動(dòng)態(tài)觀察亦可診斷某些功能性病變，如血流方向、速度及血管舒縮功能方面的異常等。,一、X線攝影X線攝影（radiography）是影像學(xué)檢查的基本手段，適應(yīng)于任何部位。X線攝影能顯示2MM以上有早期病灶的細(xì)微結(jié)構(gòu)，顯露出透視所不能發(fā)現(xiàn)的病變。尤其對(duì)大多數(shù)骨關(guān)節(jié)疾患，據(jù)平片可作出定性、定量或定位性診斷。正位片和側(cè)位片是最基本的投照體位，如檢查頸胸、腰、膝、髖關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)的疾病有時(shí)需要加照斜位片或功能位片，觀察X線平片要按一定的順序，全面、仔細(xì)閱讀分析，密切結(jié)合臨床資料以及其它影像學(xué)檢查，以明確臨床診斷。,二、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描成像（CT） CT(computerrized tomogyaphy)如同將一蘋果切成具有一定厚度的薄片，每個(gè)薄片各自獨(dú)立成像。CT對(duì)骨質(zhì)的分辨率較好，無上下結(jié)構(gòu)的重疊（頸椎除外）和干擾，密度的測量準(zhǔn)確而恒定，對(duì)軟組織的分辨率較差，需要進(jìn)行增強(qiáng)掃描。 CT具有高密度分辨高的特點(diǎn)，適應(yīng)于腦、肝、胰、腎、腹腔包塊及頸、胸腰椎管的占位病變的診斷。 CT對(duì)腰椎間盤突出癥的診斷是一特異性和敏感性較高的檢查。,腰椎間盤突癥CT影像,三、核磁共振成像 一）MRI的基本概念核磁共振成像( Magnetic resonance imagine ,MRI )是利用原子核在磁場內(nèi)共振而產(chǎn)生影像的一種診斷方法。MRI的基本成像原理是將人體安置在強(qiáng)磁場中，使體內(nèi)的質(zhì)子磁化、定向，并以一定的規(guī)律圍繞磁場方向運(yùn)動(dòng)，在此基礎(chǔ)上給予質(zhì)子振動(dòng)相同的射頻脈沖，以激發(fā)質(zhì)子磁矩，使之偏轉(zhuǎn)，產(chǎn)生縱向和橫向馳豫。接收線圈接收質(zhì)子馳豫產(chǎn)生的信號(hào)，通過放大，并輸入計(jì)算進(jìn)行圖像重建，最終得出需檢查部位的影像信息，以供臨床診斷。,二）磁共振的特點(diǎn) 1 MRI序列 不同的脈沖和梯度磁場方式所構(gòu)成的圖像信號(hào)強(qiáng)度不同，其臨床診斷用途不同。 2 MRI的斷面方向 可據(jù)不同的要求取不同的斷面。 3與CT共同的特點(diǎn) MRI 對(duì)軟組織的分辨率較好，故多用于神經(jīng)系統(tǒng)和血管系病變的診斷。在疼痛臨床中廣泛應(yīng)用于椎管疾病、骨胳肌肉疾病的診斷。而CT對(duì)骨胳的分辨率較好，對(duì)軟組織疾病可通過增強(qiáng)來提高分辨率。低派CT受呼吸、心搏的影響大，但多派CT解決這個(gè)不足。,腰椎間盤突出MRI影像,脊髓空洞癥MRI影像,頸椎間盤突MRI影像,椎管占位MRI影像,三）磁共振的禁忌癥 凡體內(nèi)有金屬內(nèi)置者均不能行MRI檢查，監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、手機(jī)等電子設(shè)備也不能進(jìn)入磁共振室，當(dāng)然銀行卡也要小心進(jìn)入。,四、 超聲診斷 超聲診斷（ultrasonic diagnosis）是利用超聲波在人體不同組織對(duì)聲波反射不同而得到不同的圖像信號(hào)。最常用的是B型超聲波。 五、 全身骨掃描 利用放射性核素在骨礦中的聚集而產(chǎn)生的放射線成像。,六、 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratory examination）有很多項(xiàng)目，要據(jù)臨床需要，有針對(duì)性的