急性胸痛的診治課件

急性胸痛的診治,大竹縣人民醫(yī)院急診科林德建,病例一,患者男性，55歲主訴：胸痛伴惡心、嘔吐2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐胃內(nèi)容物2次。查體：T36.8，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢不腫?？赡艿脑\斷是什么？你如何來(lái)證實(shí)自己的判斷？,病例二,患者男姓，48歲。主訴：突發(fā)左側(cè)胸痛伴心悸、氣促小時(shí)?，F(xiàn)病史：4小時(shí)前，患者在搬運(yùn)煤氣罐時(shí)突然出現(xiàn)左側(cè)胸痛，伴心悸、氣促，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐。查體：T36.8，P96次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。急性病容，口唇無(wú)發(fā)紺，氣管居中。左側(cè)胸廓稍飽滿，叩診呈過(guò)清音，語(yǔ)顫稍減弱，左上肺呼吸音減低，右肺無(wú)異常。心率 96次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音?？赡艿脑\斷是什么？你如何來(lái)證實(shí)自己的判斷？,一、胸痛概述,胸痛是一種主觀感覺(jué)表現(xiàn)為胸部刺痛、銳通、鈍痛、悶痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。,二、胸痛的機(jī)理,各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤(rùn)、組織壞死以及物理化學(xué)因子可刺激肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維、交感神經(jīng)纖維、迷走神經(jīng)纖維、膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維等，產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，刺激大腦皮層的痛覺(jué)中樞引起胸痛。,三、胸痛的原因及分類,1.胸壁病變2.胸腔臟器疾病3.腹腔臟器疾病4.肩關(guān)節(jié)及 周圍組織疾病5.其他,三、胸痛的原因及分類,四、胸痛的臨床表現(xiàn),1.發(fā)病年齡 2.胸痛的部位3.胸痛的性質(zhì)4.胸痛的持續(xù)時(shí)間5.胸痛的影響因素6.伴隨癥狀,五、胸痛的危險(xiǎn)性評(píng)估,1.面對(duì)主訴胸痛的患者，首要任務(wù)是快速地查看患者生命體征，簡(jiǎn)要收集臨床病史。判別是否存在危險(xiǎn)性或者具有潛在的危險(xiǎn)性，以決策是否需要立即對(duì)患者實(shí)施搶救。,五、胸痛的危險(xiǎn)性評(píng)估,2. 對(duì)于生命體征異常的患者，包括：意識(shí)障礙、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓（血壓90/60mmHg）、呼吸急促或困難、低氧血癥（SpO290%），提示為高?；颊?，需馬上緊急處理。在搶救同時(shí)，積極明確病因。,對(duì)生命體征穩(wěn)定的患者，詳細(xì)詢問(wèn)病史。大多數(shù)情況下，結(jié)合臨床病史、體格檢查以及特定的輔助檢查，可以準(zhǔn)確判斷患者胸痛原因。,五、胸痛的危險(xiǎn)性評(píng)估,五、胸痛的危險(xiǎn)性評(píng)估,需要強(qiáng)調(diào)的是，臨床醫(yī)師面對(duì)每一例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛！,急性冠脈綜合征,急性冠脈綜合征是急性胸痛最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的原因之一，須快速識(shí)別并予治療，以保護(hù)心功能和預(yù)防心律失常、心力衰竭和心源性休克的發(fā)生。,急性冠脈綜合征,包括ST段抬高型心肌梗死（STEMl）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）。其發(fā)生機(jī)制是由于易損動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂引起血栓形成，使冠脈血流突然完全中斷或嚴(yán)重減少而引起胸痛的表現(xiàn)。,急性冠脈綜合征,典型的心絞痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶等，可放射至多個(gè)部位，一般持續(xù)2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min內(nèi)可緩解。誘因包括勞累、運(yùn)動(dòng)、飽餐、寒冷、情緒激動(dòng)等。UA胸痛誘因與性質(zhì)同前述，但是患者活動(dòng)耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，程度加重，發(fā)作頻率增加。心肌梗死胸痛持續(xù)時(shí)間常30min，硝酸甘油無(wú)法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難。老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，需仔細(xì)鑒別。,心電圖是早期快速識(shí)別ACS的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識(shí)別心肌缺血部位。,急性冠脈綜合征,心電圖STEMI：相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段弓背向上型抬高（1mv）或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯；NSTEMI：廣泛導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低，aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。要特別注意的是，有5%急性心肌梗死患者心電圖完全正常。,急性冠脈綜合征,新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。,急性冠脈綜合征,變異型心絞痛可表現(xiàn)一過(guò)性的ST段抬高。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0.1mV。初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時(shí)，需每間隔5-10min復(fù)查1次心電圖。,急性冠脈綜合征,心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷ACS的重要手段。肌鈣蛋白的2種亞型cTnl或cTnT是首選的標(biāo)志物；CK-MB對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性，可用于判斷再發(fā)心肌梗死。對(duì)于無(wú)法早期確診的胸痛患者在首次留取cTn標(biāo)本后，間隔4-6h復(fù)查以排除心肌梗死。,急性冠脈綜合征,冠脈造影檢查是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。冠脈狹窄50%時(shí)，可診斷冠脈粥樣硬化；冠脈粥樣硬化斑塊引起冠脈狹窄50%時(shí)，可診斷冠心?。?冠脈狹窄75%時(shí)，需要給予介入治療或冠脈旁路移植術(shù)（CABG）。,急性冠脈綜合征,我國(guó)的研究資料顯示：急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診和誤診。,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)脈剝離或破裂。,主動(dòng)脈夾層,好發(fā)人群：主要見(jiàn)于老年人，70%有高血壓病史，雙上肢脈壓20 mmHg，5%的患者有過(guò)主動(dòng)脈瓣修補(bǔ)或置換病史；而年輕的馬方綜合征患者主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率為5%。約半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長(zhǎng)期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。,主動(dòng)脈夾層,主要癥狀：95%的主動(dòng)脈夾層患者發(fā)生胸痛，其中84.8%為迅速起病。疼痛部位位于前胸者占60.9%，亦可位于背部、上腹。胸痛的性質(zhì)劇烈，撕裂樣疼痛者約為50%。約13%的患者伴有暈厥。,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈CT血管成像是首選的影像學(xué)檢查。對(duì)擬診主動(dòng)脈夾層的患者，要立即進(jìn)行CT及血管彩色多普勒檢查。,主動(dòng)脈夾層,處理：初始治療應(yīng)為止痛及快速降壓，進(jìn)一步處理取決于夾層位于主動(dòng)脈近段還是遠(yuǎn)段。對(duì)于近段夾層，需要外科手術(shù)替換受累的主動(dòng)脈，而對(duì)于遠(yuǎn)段夾層，可先用控制血壓的藥物治療。,肺栓塞,肺栓塞包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞為最常見(jiàn)類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來(lái)源。超過(guò)90%的血栓栓子來(lái)自下肢深靜脈血栓（DVT）。,多數(shù)肺栓塞患者有急性胸痛和呼吸困難。胸痛的性質(zhì)呈銳痛和胸膜性?？杀憩F(xiàn)為咳嗽、咯血、暈厥、心動(dòng)過(guò)速、出汗、低血壓、低氧血癥、低熱、焦慮、右室后負(fù)荷增加等表現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)。暈厥或意識(shí)喪失可以是首發(fā)或唯一癥狀。下肢的腫脹和疼痛。,肺栓塞,血?dú)夥治鯬a0280mmHg伴PaC02下降。血漿D-二聚體500ugL，可以基本除外急性肺栓塞。cTn、BNP對(duì)于急性肺栓塞并無(wú)診斷價(jià)值，但可用于危險(xiǎn)分層及判斷預(yù)后。,肺栓塞,心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)；部分可有V1-V4導(dǎo)聯(lián)及、aVF導(dǎo)聯(lián)T波改變及ST段異常；20%患者可有典型的SITQ征（導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置。,肺栓塞,胸片缺乏特異性診斷價(jià)值。超聲心動(dòng)圖對(duì)提示診斷、鑒別診斷及危險(xiǎn)分層與預(yù)后判斷均有重要價(jià)值。多排螺旋CT肺血管成像對(duì)于段以上的肺栓塞具備確診價(jià)值，推薦作為臨床首選的影像學(xué)檢查。肺動(dòng)脈造影術(shù)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不作為首選，僅在CT檢查難以確診或排除診斷時(shí)，或者患者同時(shí)需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)用。,肺栓塞,肺栓塞,若患者擬診肺栓塞，需要做下肢多普勒超聲波、肺螺旋CT和通氣-灌注掃描及血管造影檢查。,肺栓塞,處理：溶栓：大塊肺栓塞的患者，收縮壓90 mmHg或下降40 mmHg持續(xù)超過(guò)15分鐘，但不存在膿毒癥、低血容量或心律失常時(shí)，并結(jié)合心血管支持治療（例如正性肌力藥物和補(bǔ)液）?？鼓?次大塊肺栓塞的患者，需要低分子肝素和華法林抗凝治療至少6個(gè)月，若有抗凝治療禁忌證者，可以在靜脈內(nèi)放置濾網(wǎng)。手術(shù)：,急性心包炎和心臟壓塞,病因：病毒性感染最多見(jiàn)，其他原因包括尿毒癥性心包炎、腫瘤性心包炎（乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤及間皮瘤）。,急性心包炎和心臟壓塞,癥狀與體征：最常見(jiàn)的癥狀有胸痛、發(fā)熱、肌痛。典型者胸痛位于胸骨后，可放射至斜方肌邊緣，當(dāng)坐起來(lái)或前傾位時(shí)疼痛減輕，呼吸、咳嗽或仰臥位時(shí)加重。當(dāng)存在大量心包積液或心臟壓塞時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；還可發(fā)生低血壓和心源性休克。陽(yáng)性體征：呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、低血壓；Beck三聯(lián)征：頸靜脈怒張、低血壓及心音低頓。奇脈（吸氣時(shí)脈搏減弱）及Kussmaul征（吸氣時(shí)頸靜脈壓反常升高）。,急性心包炎和心臟壓塞,90%的急性心包炎患者可發(fā)生心電圖異常，呈廣泛導(dǎo)聯(lián)的凹陷性ST段抬高，而aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低。此外，還可出現(xiàn)QRS波群低電壓及電交替。超聲心動(dòng)圖檢查可以明確心臟壓塞的診斷。,氣胸,可分為自發(fā)性氣胸和創(chuàng)傷性氣胸兩類。自發(fā)性氣胸的常見(jiàn)病因?yàn)槁宰枞苑渭膊『喜⒎螝饽[，但也可能無(wú)明確原因。原發(fā)性自發(fā)性氣胸多發(fā)生在年輕、消瘦的個(gè)體，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)胸膜性胸痛。,氣胸,當(dāng)患者癥狀快速進(jìn)展為氣喘、呼吸困難、紫紺及氣管移位時(shí)，須考慮張力性氣胸，并要迅速穿刺減壓以挽救生命。通常在鎖骨中線第二肋間隙行緊急穿刺減壓（大口徑套管）和引流。對(duì)于原發(fā)性自發(fā)性氣胸需要1次或2次抽吸氣體，并在24小時(shí)內(nèi)復(fù)查胸部X線；對(duì)于繼發(fā)性張力性氣胸，應(yīng)該抽吸1次，然后進(jìn)行引流。,其他非致命性胸痛,急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包括心原性胸痛和非心原性胸痛。心理精神原性胸痛的發(fā)生比率