感染性心內(nèi)膜炎PPT課件

,感染性心內(nèi)膜炎,1,護(hù)理查房目標(biāo),了解病因及發(fā)病機(jī)制,熟悉輔助檢查和治療要點(diǎn),掌握護(hù)理診斷和護(hù)理措施,2,病例介紹,1床，趙家東，男，38歲。主訴：腹瀉1月余，黑便1周?，F(xiàn)病史：患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉癥狀，每日4-5次，為黃色流質(zhì)樣大便，伴有少量膿液，1周前因自覺(jué)“腎虛”服用中藥治療，具體藥名不詳，服藥后排出黑色流質(zhì)樣大便，仍為4-5次/日，無(wú)里急后重感?；颊呱裰厩宄⒕裎?，伴發(fā)熱、乏力、頭暈，最高體溫38.5，小便量及顏色無(wú)明顯異常，近期體重減輕約20kg。,3,病例介紹,患者既往有梅毒病史，查梅毒抗體（+），聽(tīng)診可聞及心臟雜音，查心電圖示：竇性心律，正常心電圖。心臟彩超示：1、主動(dòng)脈瓣體肥厚、粘連，贅生物形成 （感染性心內(nèi)膜炎可能） 2、主動(dòng)脈瓣輕度狹窄并重度返流 3、二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣微 量返流 4、肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張并輕度肺動(dòng)脈高壓； 5、微量心包積液。查CT示：心包少量積液，心影增大，肺動(dòng)脈增粗。,4,概述,感染性心內(nèi)膜炎（IE）為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。瓣膜為最常受累部位。,5,概述,感染性心內(nèi)膜炎可分為急性和亞急性，亞急性病例至少占2/3以上。,6,概述,急性感染性心內(nèi)膜炎,中毒癥狀明顯；病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞；感染遷移多見(jiàn)病原體主要為金黃色葡萄球菌,亞急性感染性心內(nèi)膜炎,中毒癥狀輕病程數(shù)周至數(shù)月感染遷移少見(jiàn)病原體以草綠色鏈球菌多見(jiàn)，其次為腸球菌,急性感染性心內(nèi)膜炎和亞急性感染性心內(nèi)膜炎的特征與區(qū)別：,7,分類(lèi),自體瓣膜心內(nèi)膜炎：主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌所致。人工瓣膜心內(nèi)膜炎：發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后60天以?xún)?nèi)為早期人工瓣膜炎，60天以后發(fā)生者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎。靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎：多見(jiàn)于年輕男性，致病菌常來(lái)源于皮膚，藥物污染所致者少見(jiàn)。金黃色葡萄球菌為主要致病菌。,8,病因與發(fā)病機(jī)制,發(fā)病相關(guān)因素：血流動(dòng)力學(xué)因素：贅生物常位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游，高速射流沖擊導(dǎo)致相應(yīng)部位的局部損傷，易于感染。非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變短暫性菌血癥細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物,9,病因與發(fā)病機(jī)制,10,臨床表現(xiàn),（1） 發(fā)熱：最常見(jiàn)的癥狀。起病隱匿，可有全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀?？捎谐趶垷?，一般不超過(guò)39，午后和晚上高熱，常伴有頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛。（2）心臟雜音：絕大多數(shù)病人有病理性雜音，可有基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜導(dǎo)致瓣膜損害。,11,臨床表現(xiàn),（3）周?chē)w征：瘀點(diǎn)：可出現(xiàn)在任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜多見(jiàn)；指（趾）甲下線(xiàn)狀出血；Osler結(jié)節(jié)：在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；Roth斑：視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色；Janeway損害：為手掌和足底處直徑14cm的無(wú)痛性出血斑。,12,指甲下線(xiàn)狀出血,Janeway損害,Roth斑,Osler結(jié)節(jié),周?chē)w征,13,臨床表現(xiàn),（4）動(dòng)脈栓塞：可發(fā)生于機(jī)體的任何部位，常見(jiàn)于腦、心、脾、肺、腎、腸系膜和四肢。（5）感染的非特異性癥狀：如貧血、脾大等，部分病人可見(jiàn)杵狀指（趾）。,14,臨床表現(xiàn),（6）并發(fā)癥： 心臟并發(fā)癥：心力衰竭為最常見(jiàn)并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，以主動(dòng)脈瓣受損病人最多見(jiàn)。其次可見(jiàn)心肌膿腫、急性心肌梗死、心肌炎和化膿性心包炎等。細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟和四肢。遷移性膿腫：常發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：病人可有腦栓塞、腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦膜炎等不同神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。腎臟并發(fā)癥：大多數(shù)病人有腎損害，包括腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死、腎小球腎炎、腎膿腫等。,15,輔助檢查,1、血培養(yǎng)：是診斷感染性心內(nèi)膜炎最有價(jià)值的診斷方法。藥物敏感試驗(yàn)可為治療提供依據(jù)。2、尿液：尿液檢查可見(jiàn)鏡下血尿和輕度蛋白尿，肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎。3、血液：血常規(guī)檢查進(jìn)行性貧血較常見(jiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，分類(lèi)計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞輕度左移。紅細(xì)胞沉降率升高。,16,輔助檢查,4、免疫性檢查：病人可有高丙種球蛋白血癥、出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物。病程超過(guò)6周以上可檢出類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。5、超聲心電圖：經(jīng)胸超聲可診斷出50%75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。6、其他 X線(xiàn)檢查可了解心臟外形、肺部表現(xiàn)等。心電圖可發(fā)現(xiàn)心律失常。,17,診斷要點(diǎn),主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：2次血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌；超聲心電圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；發(fā)熱，體溫38；血管征象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)節(jié)瘀點(diǎn)以及Janeway損害；免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth班及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性；血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；超聲心電圖發(fā)現(xiàn)符合感染性新內(nèi)膜談，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。,18,診斷要點(diǎn),符合2項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn),1項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn),5項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn),感染性心內(nèi)膜炎,19,治療要點(diǎn),（一）抗微生物藥物治療原則1、早期、大劑量、長(zhǎng)療程地應(yīng)用殺菌性抗生素；2、達(dá)到體外有效殺菌濃度的48倍以上3、療程至少68周4、選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌的抗生素5、已培養(yǎng)出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥。,20,治療要點(diǎn),（二）藥物選擇首選藥物：青霉素聯(lián)合用藥：以增強(qiáng)殺菌能力，如氨芐西林、萬(wàn)古霉素、慶大霉素或阿米卡星等，真菌感染者選兩性霉素B。（三）手術(shù)治療對(duì)抗生素治療無(wú)效、嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥者應(yīng)考慮手術(shù)治療。,21,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,1、體溫過(guò)高：與感染有關(guān)（1）觀(guān)察體溫及皮膚黏膜變化：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化情況，判斷病情進(jìn)展及治療效果。評(píng)估病人有無(wú)皮膚瘀點(diǎn)、指（趾）甲下線(xiàn)狀出血、Osler結(jié)節(jié)和Janeways損害等及消退情況。（2）正確采集血標(biāo)本：對(duì)于未開(kāi)始治療的亞急性感染性心內(nèi)膜炎的病人應(yīng)在第一日每隔1小時(shí)采血1次，共3次。已用過(guò)抗生素的病人，應(yīng)停藥27天后采血。每次取靜脈血1020ml，作需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)3周。,22,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,（3）飲食護(hù)理：給予清淡、高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的半流質(zhì)或軟質(zhì)。（4）發(fā)熱護(hù)理：高熱病人臥床休息，注意病室的溫度和濕度適宜?？山o予物理降溫，并記錄降溫后的體溫變化。（5）抗生素應(yīng)用的護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療，觀(guān)察藥物療效、可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。嚴(yán)格按時(shí)間用藥，注意保證靜脈。,23,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,2、潛在并發(fā)癥：栓塞（1）心臟超聲可見(jiàn)巨大贅生物的病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息。（2）觀(guān)察病人有無(wú)栓塞征象，重點(diǎn)觀(guān)察瞳孔、神志、肢體活動(dòng)及皮膚溫度等。 肺栓塞：胸痛、氣急、發(fā)紺和咳血等癥狀。 腎栓塞：腰痛、血尿等。 腦栓塞：神志和精神改變、失語(yǔ)和吞咽困難、肢體功能障礙、瞳孔大小不對(duì)稱(chēng)，甚至抽搐或昏迷征象。 外周動(dòng)脈栓塞：出現(xiàn)肢體突發(fā)劇烈疼痛，局部皮膚溫度下降，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。,24,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,3、其他護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量焦慮潛在并發(fā)癥：心力衰竭急性意識(shí)障礙,25,健康指導(dǎo),1、疾病知識(shí)指導(dǎo)：向病人和家屬講解本病的相關(guān)知識(shí)。在施行侵入性診治或其他外科手術(shù)前，