水電解質(zhì)、酸堿失衡失調(diào)PPT課件

第二章 水、電解質(zhì)、酸堿平衡 失調(diào)病人的護(hù)理,1,學(xué)習(xí)目標(biāo),識記：能復(fù)述等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的概念能列舉等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的病因,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),理解：能比較等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則能比較低鉀血癥和高鉀血癥的臨床表現(xiàn)和處理原則能比較代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則,3,學(xué)習(xí)目標(biāo),運(yùn)用：能運(yùn)用相關(guān)知識，識別外科常見水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)能運(yùn)用護(hù)理程序，為水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)病人制定護(hù)理計(jì)劃,4,主要內(nèi)容,概述 水和鈉代謝紊亂 其他電解質(zhì)代謝異常酸堿平衡失調(diào),5,第一節(jié) 概 述,體液平衡的重要性 生命賴以維持的基本保證 體液平衡失調(diào)的3種表現(xiàn)（容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)）,6,一、體液組成及分布,電解質(zhì) 細(xì)胞外液：主要陽離子:Na+ 細(xì)胞內(nèi)液：主要陽離子:K+滲透壓 細(xì)胞內(nèi)、外液相等 290310mmol/L,第一節(jié) 概 述,7,第一節(jié) 概 述,一、體液組成及分布（電解質(zhì)）,8,ICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr,ECF ： Na+ CL-、HCO3- Pr,細(xì)胞內(nèi)主要陽離子,細(xì)胞外主要陽離子,細(xì)胞外高鈉、 細(xì)胞內(nèi)高鉀的分布主要依賴于細(xì)胞膜上鈉鉀泵的主動轉(zhuǎn)運(yùn)功能。,8,第一節(jié) 概 述,二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)（水平衡）水平衡,9,第一節(jié) 概 述,二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡 Na+代謝-主要經(jīng)尿液排出，一部分可經(jīng)汗液排出，正常血清鈉濃度為135145mmol/L K+代謝-80%經(jīng)腎排出，血清中鉀的濃度為3.55.5mmol/L,10,第一節(jié) 概 述,二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)體液容量與滲透壓平衡的調(diào)節(jié)下丘腦神經(jīng)垂體抗利尿激素系統(tǒng)（ADH）水分喪失，細(xì)胞外液滲透壓刺激系統(tǒng)口渴感主動飲水腎素血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) 細(xì)胞外液減少腎素血管緊張素、醛固酮遠(yuǎn)曲小管和集合管對Na+ 和水重吸收細(xì)胞外液血容量優(yōu)先（保證重要臟器的灌流）,11,三、酸堿平衡及調(diào)節(jié),正常pH7.357.45,Na+-H+HCO-3重吸收 NH3+H+=NH4+排出 尿的酸化，排H+,分母的調(diào)節(jié):通過肺,分子的調(diào)節(jié):通過腎,第一節(jié) 概 述,呼出CO2,12,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,不同類型缺水的特征,13,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,等滲性缺水 低滲性缺水 高滲性缺水 水中毒（自學(xué)）,14,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水外科病人最易發(fā)生水、鈉成比例喪失；血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓保持于正常范圍；因可造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）迅速減少，又稱急性缺水或混合性缺水。,15,一、等滲性缺水(1)病因消化液的急性喪失（大量嘔吐、腸外瘺）。體液喪失，如急性腹膜炎、腸梗阻、大面積燒傷早期等。(2)病理生理細(xì)胞外液的減少刺激腎臟入球小動脈壁壓力感受器；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,16,等滲性缺水體液改變示意圖,細(xì)胞外失水,細(xì)胞內(nèi)缺水,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,17,一、等滲性缺水臨床表現(xiàn) 缺鈉癥狀：惡心、畏食、乏力,缺水癥狀,不感覺 口渴,眼窩 凹陷,尿 少,口唇 干,皮膚彈性下降,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,18,一、等滲性缺水臨床表現(xiàn),第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,19,一、等滲性缺水輔助檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均明顯增高血清Na+、Cl-等含量一般無明顯變化尿比重增高,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,20,一、等滲性缺水處理原則處理病因，防止水、鈉繼續(xù)喪失。一般選用等滲鹽水或平衡鹽溶液盡快補(bǔ)充血容量 注意:大量補(bǔ)充等滲鹽水時易引起高氯性酸中毒 預(yù)防低鉀血癥（見尿補(bǔ)鉀）,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,21,一、等滲性缺水護(hù)理評估健康史（年齡、體重、生活習(xí)慣、既往史）身體狀況1、局部（皮膚彈性、口腔內(nèi)頰粘膜或齒齦線區(qū)）2、全身（生命體征、神經(jīng)癥狀、出入水量）輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查、中心靜脈壓）心理-社會狀況,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,22,一、等滲性缺水常見護(hù)理診斷/問題體液不足 與大量嘔吐、腸梗阻、腹膜炎、大面積燒傷等原因致體液急性喪失有關(guān)有受傷害的危險 與意識障礙、低血壓有關(guān),第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,23,一、等滲性缺水護(hù)理目標(biāo)病人體液量恢復(fù)平衡，無等滲性缺水的癥狀和體征病人對受傷危險的認(rèn)知程度增加，并能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷害現(xiàn)象,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,24,一、等滲性缺水護(hù)理措施維持充足的體液量去除病因?qū)嵤┮后w療法準(zhǔn)確記錄液體出入量療效觀察,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,25,一、等滲性缺水護(hù)理措施實(shí)施液體療法：遵循定量、定性和定時原則定量：包括生理需要量、已經(jīng)損失量和繼續(xù)損失量3部分定性：等滲性缺水時應(yīng)補(bǔ)充等滲鹽溶液定時：第一個8小時補(bǔ)充總量的1/2，剩余 1/2總量在后16個小時內(nèi)均勻輸入,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,26,一、等滲性缺水護(hù)理措施實(shí)施液體療法：遵循定量、定性和定時原則定量：包括生理需要量、已經(jīng)損失量和繼續(xù)損失量1、生理需要量：體重的第一個10kg*100ml/(kg.d)+體重的第二個10kg*50ml /(kg.d)+其余體重*20ml /(kg.d)2、已經(jīng)損失量：補(bǔ)液計(jì)劃前估計(jì)已丟失的體液（2日補(bǔ)足）3、繼續(xù)損失量：外在性和內(nèi)在性失液（胸腹腔、胃腸道，高熱、出汗、氣管切開等）,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,27,一、等滲性缺水護(hù)理措施準(zhǔn)確記錄液體出入量療效觀察 1、精神狀態(tài) 2、缺水征象 3、生命體征 4、輔助檢查（尿量、尿比重、電解質(zhì)、中心 靜脈壓等）,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,28,一、等滲性缺水護(hù)理措施減少受傷害的危險監(jiān)測血壓建立安全的活動模式加強(qiáng)安全防護(hù)措施健康教育,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,29,一、等滲性缺水護(hù)理評價體液量恢復(fù)平衡、尿比重下降或維持在正常范圍，脫水癥狀和體征改善未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,30,二、低滲性缺水定義水、鈉同時丟失，但失鈉多于失水血清鈉135mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài),第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,31,二、低滲性缺水病因消化液持續(xù)性丟失致鈉鹽丟失過多大創(chuàng)面的慢性滲液治療性原因（過多補(bǔ)水忽略鈉的補(bǔ)充）,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,32,二、低滲性缺水病理生理細(xì)胞外液低滲-抗利尿激素分泌減少-尿量增加血容量減少-腎素-血管緊張素-醛固酮興奮-遠(yuǎn)曲小管對Na+和水的重吸收增加血容量減少-垂體抗利尿激素增加-尿少血容量明顯下降-休克腦組織對此敏感，可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的意識障礙,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,33,低滲性缺水體液改變示意圖,細(xì)胞外失水明顯,細(xì)胞水腫,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,34,二、低滲性缺水,臨床表現(xiàn),細(xì)胞外液減少所致血容量下降是本型的主要特點(diǎn)病人一般無口渴,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,35,二、低滲性缺水,臨床表現(xiàn),輕： Na+ 135mmol/L疲乏、頭暈、手足麻木；尿量增多，尿中Na+減少,中： Na+ 130mmol/L惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、視物模糊、血壓下降、脈壓差變小、淺靜脈癟陷、站立性暈倒；尿量減少，尿中幾乎不含Na+和Cl,重： Na+ 120mmol/L 神志不清，木僵；昏迷或四肢痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,36,二、低滲性缺水輔助檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均增高血清鈉135mmol/L尿比重1.010，尿Na+、Cl-明顯減少,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,37,二、低滲性缺水處理原則積極治療原發(fā)病靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液輕、中度缺鈉病人，般補(bǔ)充5葡萄糖鹽溶液重度缺鈉病人，先輸晶體溶液，后輸膠體溶液需補(bǔ)鈉量=【正常血鈉值（mmol/L）-測得血鈉值（mmol/L）】*體重（kg）*0.6(女性為0.5）,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,38,二、低滲性缺水常見護(hù)理診斷/問題體液不足 與長期大量嘔吐、胃腸減壓等原因致慢性體液喪失有關(guān)有受傷的危險 與意識障礙、低血壓有關(guān),第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,39,三、高滲性缺水定義水、鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)病因水分不足攝入水分喪失過多,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,40,三、高滲性缺水,下丘腦口渴中樞興奮-口渴-飲水,細(xì)胞外高滲-抗利尿激素-少尿,血容量減少-腎素-血管緊張素-醛固酮 -鈉水重吸收,細(xì)胞外高滲-細(xì)胞內(nèi)水外移,病理生理,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,41,高滲性缺水體液改變示意圖,細(xì)胞外失水不明顯,細(xì)胞內(nèi)脫水顯著,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,42,三、高滲性缺水,臨床表現(xiàn),輕度 缺水量占體重2%4%，主訴口渴,中度 缺水4%6%，極度口渴，煩躁，皮膚彈性差、尿少、比重增高等,重度 缺水6%，除上述癥狀外出現(xiàn)腦功能障礙的表現(xiàn)，如譫妄、昏迷,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,43,三、高滲性缺水輔助檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容均輕度升高血清鈉150mmol/L尿比重增高,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,44,三、高滲性缺水處理原則盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失鼓勵病人飲水無法口服者經(jīng)靜脈輸入5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水喪失體重1%需補(bǔ)液400500ml；需補(bǔ)鈉量=【測得血鈉值（mmol/L）-正常血鈉值（mmol/L）】*體重（kg）*4,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,45,三、高滲性缺水常見護(hù)理診斷/問題體液不足 與高熱、大汗等有關(guān)口腔粘膜改變 與體液不足、口腔粘膜干燥有關(guān)有受傷害的危險 與意識障礙有關(guān),第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,46,三、高滲性缺水護(hù)理措施維持充足的體液量（動態(tài)觀察血清鈉，避免低鈉血癥）作好口腔護(hù)理減少受傷害的危險,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂,47,鉀代謝異常,一、低鉀血癥定義血清鉀濃度低于3.5mmol/L 病因鉀攝入不足鉀喪失過多：是低血鉀最主要的病因 體內(nèi)分布異常（鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）,第三節(jié) 其他電解質(zhì)代謝異常,48,鉀代謝異常,一、低鉀血癥臨床表現(xiàn)肌無力：為最早的臨床表現(xiàn) 消化道功能障礙：腹脹、惡心、嘔吐心臟功能異常：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常代謝性堿中毒：反常性酸性尿、低鉀性堿中毒,第三節(jié) 其他電解質(zhì)代謝異常,49,鉀代謝異常,一、低鉀血癥輔助檢查血清鉀心電圖檢查早期：T波降低、變平或倒置晚期：ST段下降、QT間期延長、出現(xiàn)病理性U波,第三節(jié) 其他電解質(zhì)代謝異常,50,鉀代謝異常,一、低鉀血癥處理原則病因治療補(bǔ)鉀：臨床常用10%氯化鉀經(jīng)靜脈補(bǔ)給常見護(hù)理診斷/問題活動無耐力 與低鉀血癥致肌無力有關(guān)有受傷害的危險 與軟弱無力和意識障礙有關(guān),第三節(jié) 其他電解質(zhì)代謝異常,51,鉀代謝異常,一、低鉀血癥護(hù)理措施恢復(fù)血清鉀水平病情觀察：監(jiān)測心率、心律、心電圖及意識減少鉀的丟失：止吐、止瀉遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀減少受傷害的危險,第三節(jié) 其他電解質(zhì)代謝異常,52,鉀代謝異常,一、低鉀血癥護(hù)理措施補(bǔ)鉀原則口服補(bǔ)鉀：多進(jìn)含鉀豐富的食物見尿補(bǔ)鉀：尿量每小時大于40ml控制補(bǔ)鉀濃度：鉀濃度不宜超過40mmol/L 速度勿快：速度不宜超過20mmol/h 總量限制、嚴(yán)密監(jiān)測：每日補(bǔ)鉀36g,第三節(jié) 其他電解質(zhì)代謝異常,53,鉀代謝異常,二、高鉀血癥定義血清鉀濃度高于5.5mmol/L 病因鉀排出減少：急性腎衰、保鉀利尿藥鉀分布異常：溶血，擠壓綜合征、大面積燒傷鉀攝入過多：大量庫存血,第三節(jié) 其他電解質(zhì)代謝異常,54,鉀代謝異常,二、高鉀血癥,無特異性,臨床表現(xiàn),血清鉀5.5 mmol/L心電圖早期:T波高尖、QT間期延長、隨后出現(xiàn)QRS升高、QR間期延長,輔助檢查,第三節(jié) 其他電解質(zhì)代謝異常,55,二、高鉀血癥處理原則病因治療禁鉀：藥物、溶液、食物降低血清鉀濃度 對抗心律失常：靜注10%葡萄糖酸鈣,促進(jìn)K+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi),促使K+排泄,鉀代謝異常,第三節(jié) 其他電解質(zhì)代謝異常,56,二、高鉀血癥常見護(hù)理診斷/問題活動無耐力 與高鉀血癥導(dǎo)致的肌肉無力、軟癱有關(guān)潛在并發(fā)癥 心律失常、心臟驟停,鉀代謝異常,第三節(jié) 其他電解質(zhì)代謝異常,57,二、高鉀血癥護(hù)理措施恢復(fù)血清鉀水平1、停用含鉀藥物和食物；2、用藥對抗心律失常及降低血鉀水平；3、透析護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和急救1、生命體征觀察，嚴(yán)密監(jiān)測血鉀、心率、心律和心電圖2、一旦發(fā)生心律失常積極協(xié)助處理（心腦肺復(fù)蘇）健康教育,鉀代謝異常,第三節(jié) 其他電解質(zhì)代謝異常,58,鉀代謝異常,第三節(jié) 其他電解質(zhì)代謝異常,59,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào),代謝性酸中毒,呼吸性堿中毒,代謝性堿中毒,呼吸性酸中毒,HCO3-,PaCO2,HCO3-,PaCO2,pH變化,pH：7.35,pH：7.35,pH：7.35,pH：7.35,60,一、代謝性酸中毒 定義指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或 HCO3-丟失過多臨床最常見,H+排出減少,病因,酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多（無氧酵解）,堿性物質(zhì)丟失過多,酸性物質(zhì)攝入過多,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào),61,一、代謝性酸中毒,呼吸系統(tǒng),臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)肌肉系統(tǒng),其他,呼吸深快為最突出表現(xiàn)，呼出氣體有酮味,面色潮紅、心率加快、血壓偏低、心律不齊,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào),62,一、代謝性酸中毒輔助檢查動脈血?dú)夥治?、失代償期：血漿pH7.35 血漿HCO3降低（2227mmol/L） PaCO2正常（3545mmHg）2、代償期：血漿pH可正常，血漿HCO3、剩余 堿（BE) 和PaCO2降低血清電解質(zhì)（血鉀升高）,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào),63,一、代謝性酸中毒處理原則積極處理原發(fā)病、消除誘因重癥：補(bǔ)液的同時需應(yīng)用堿劑治療。常用 堿劑為5碳酸氫鈉溶液（注意及時復(fù)查動脈血?dú)夥治觯?第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào),64,一、代謝性酸中毒常見護(hù)理診斷/問題口腔粘膜受損 與代謝性酸中毒致呼吸深快有關(guān)有受傷害的危險 與代謝性堿中毒所致意識障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥 高鉀血癥、代謝性堿中毒,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào),65,一、代謝性酸中毒護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 1、碳酸氫鈉過量可致代謝性堿中毒2、糾正不及時可致高鉀血癥作好口腔護(hù)理減少受傷害的危險,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào),66,二、代謝性堿中毒定義體內(nèi)H+丟失或HCO3增多所致,病因,胃液喪失過多,堿性物質(zhì)攝入過多,低鉀血癥,利尿劑的使用,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào),67,二、代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)輕者常無明顯表現(xiàn)，有時可有呼吸變淺、變慢輔助檢查血漿pH7.35血漿HCO3增高PaCO2正常,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào),68,二、代謝性堿中毒處理原則治療原發(fā)病、解除病因堿中毒者多伴有低鉀，尿量大于40ml/h后，補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀）,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào),69,二、代謝性堿中毒常見護(hù)理診斷/問題有受傷害的危險 與代謝性堿中毒致意識障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥 低鉀血癥、低鈣血癥,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào),70,二、代謝性堿中毒護(hù)理措施遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)監(jiān)測1、定期監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)2、鹽酸靜滴注意速度，以免造成溶血。3、鹽酸精氨酸可致高鉀血癥，注意監(jiān)測心電圖和血鉀變化4、遵醫(yī)囑正確使用含鈣、鉀藥物。減少受傷害的危險,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào),71,三、呼吸性酸中毒定義肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，致血液中PaCO2增高引起的高碳酸血癥。,病因,呼吸中樞抑制,胸廓活動受限,呼吸道阻塞,呼吸道阻塞或肺部疾病,呼吸機(jī)管理不當(dāng),第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào),72,三、呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、紫紺、頭痛、躁動不安等重者可伴血壓下降、譫妄、昏迷等輔助檢查血漿pH降低、PaCO2增高，血漿HCO3可正常,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào),73,三、呼吸性酸中毒處理原則,治療原發(fā)病,保持呼吸道通暢,改善通氣功能,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào),74,三、呼吸性酸中毒常見護(hù)理診斷/問題低效性呼吸型態(tài) 與呼吸中樞受抑制、呼吸道梗阻、呼吸機(jī)管理不當(dāng)有關(guān)護(hù)理措施加強(qiáng)觀察改善病人通氣狀況,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào),75,四、呼吸性堿中毒定義肺泡通氣過度，體內(nèi)CO2排出過多致PaCO2降 低而引起的低碳酸血癥。病因凡引起過度通氣的因素均可導(dǎo)致呼吸性堿中毒（癔癥、高熱、疼痛、嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等）。,第四節(jié) 酸堿平衡失