胃十二指腸疾病

胃十二指腸疾病,外科教研室余峰彬TelQ:617630351,1/55,2/55,Key Terms,Gastric carcinomaGastric carcinoma refers to the malignant neoplasm found in the stomach.Gastroduodenal ulcerGastroduodenal ulcer is a break in continuity of esophageal gastric,or duodenal mucosa.Dumping syndromeDumping syndrome is a postprandial problem which occurs after gastric resection because ingested food rapidly enters the jejunum.without proper mixing and without the normal duodemal digestive processing.,3/55,教學(xué)要求,掌握胃癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則掌握胃十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法掌握胃十二指腸潰瘍的手術(shù)并發(fā)癥理解胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則了解胃十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)了解胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)理,4/55,教學(xué)要求,重點(diǎn)：胃癌的臨床表現(xiàn)，診斷和治療原則胃十二指腸潰瘍急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則胃十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法及手術(shù)原則，術(shù)后主要并發(fā)癥的防治難點(diǎn)：胃癌的診斷和治療原則胃十二指腸潰瘍術(shù)后主要并發(fā)癥,5/55,教學(xué)內(nèi)容,胃十二指腸解剖生理胃癌及其它胃腫瘤胃十二指腸潰瘍的外科治療,6/55,第一節(jié) 胃十二指腸解剖生理,小彎,大彎,胃底,胃體,胃竇,幽門(mén)前靜脈,7/55,胃粘膜層:胃腺,胃底、胃體腺:主細(xì)胞、壁細(xì)胞、粘液細(xì)胞成。主細(xì)胞胃蛋白酶原和凝乳酶原壁細(xì)胞HCl和抗貧血因子粘液細(xì)胞堿性粘液胃竇腺:粘液細(xì)胞、 G細(xì)胞、D細(xì)胞。G細(xì)胞胃泌素/促胃液素D細(xì)胞生長(zhǎng)抑素肥大細(xì)胞組胺嗜銀細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞多肽、組胺、五羥色胺(5-HT),8/55,胃的生理,胃的功能:運(yùn)動(dòng)、分泌近端胃(U+M):接納、儲(chǔ)存、分泌胃酸遠(yuǎn)端胃(L):分泌堿性胃液，磨碎(2cm惡變10-20% 慢性萎縮性胃炎:常伴有腸上皮化生或黏膜上皮異型增生胃部分切除后的殘胃:術(shù)后15-25年殘胃慢性炎癥粘膜萎縮,家族史高4倍抑癌基因：P53、APC、Rb等基因缺失或突變癌基因：K-ras、 c-met、EGFR擴(kuò)增并過(guò)度表達(dá),13/55,2.病理,2.1大體類(lèi)型:早期胃癌限于粘膜或粘膜下層，不論大小及有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移10mm小胃癌,5mm微小胃癌, 活檢可見(jiàn)標(biāo)本未見(jiàn)一點(diǎn)癌隆起型、表淺型、凹陷型a淺表隆起型b淺表平坦型c淺表凹陷型進(jìn)展期(浸潤(rùn)深度超過(guò)黏膜下層侵及肌層中期侵及漿膜晚期)Borrmann分型型(息肉型或腫塊型)、型(潰瘍局限型)、型(潰瘍浸潤(rùn)型)型(彌漫浸潤(rùn)型) ，全胃受累胃腔縮窄胃壁僵硬為皮革胃癌腫部位:胃竇50%賁門(mén)1/3胃體組織類(lèi)型:,彌漫型胃腺癌胃 “皮革樣”外觀,c淺表凹陷型,胃癌息肉型,胃癌潰瘍型,胃癌彌漫浸潤(rùn)型,WHO2000年將胃癌分為：腺癌（腸型和彌漫型）：胃癌絕大部分為腺癌乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞癌未分化癌其他,胃管狀腺癌,14/55,2.2轉(zhuǎn)移途徑,直接浸潤(rùn):直接侵犯周?chē)K器，向十二指腸浸潤(rùn)不超過(guò)幽門(mén)下3cm淋巴轉(zhuǎn)移:最主要進(jìn)展期占70%，早期占20%，分成三站23組經(jīng)胸導(dǎo)管到左鎖骨上淋巴結(jié)(Virchow淋巴結(jié))；經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移到臍周血行轉(zhuǎn)移:肝轉(zhuǎn)移最多腹腔種植:腹膜、大網(wǎng)膜、盆底直腸窩、卵巢(Krukenberg氏瘤),1)噴門(mén)右2)噴門(mén)左3)胃小彎4)胃大彎5)幽門(mén)上6)幽門(mén)下7)胃左動(dòng)脈干8)肝總動(dòng)脈旁9)腹腔動(dòng)脈干10)脾門(mén)11)脾動(dòng)脈干12)肝十二指腸韌帶13)胰頭后14)腸系膜上動(dòng)脈根部15)結(jié)腸中動(dòng)脈周?chē)?6)腹主動(dòng)脈周?chē)?補(bǔ)充:17)胰頭前18)胰下緣19)膈肌下20)食管裂孔旁110)胸下段食管旁111)膈肌上112)后縱膈此外還有兩處胃外淋巴結(jié)有重要臨床意義:左鎖骨上淋巴結(jié)(Virchows node)、臍周淋巴結(jié),15/55,2.3胃癌分期,PTNM分期分為IV期:表示術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)表示腫瘤浸潤(rùn)的深度T1：腫瘤侵及固有層、黏膜肌層或黏膜下層T2：腫瘤浸潤(rùn)至固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織而未侵犯臟層腹膜或臨近結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤侵犯漿膜；T4b：腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)表示淋巴轉(zhuǎn)移狀況N1：1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,16/55,3.臨床表現(xiàn),早期胃癌多無(wú)明顯癥狀，似胃炎或潰瘍非特異性消化癥狀上腹不適、進(jìn)食飽脹，噯氣、反酸、惡心進(jìn)展期胃癌:上腹疼痛加重常為咬嚙性，無(wú)明顯規(guī)律性伴食欲下降、乏力消瘦、體重下降有因出血或胃癌穿孔等急腹癥而首次就醫(yī)者特殊表現(xiàn):胃竇癌幽門(mén)梗阻可惡心、嘔吐宿食賁門(mén)癌和高位小彎癌有胸骨后疼痛和進(jìn)食梗阻感嘔血和黑便:癌腫破潰或侵襲到血管,17/55,3臨床表現(xiàn),體征早期無(wú)任何體征，僅有上腹深壓痛晚期上腹捫及腫塊，質(zhì)硬，固定，壓痛左鎖骨上淋巴結(jié)腫大直腸前凹捫及腫塊肝腫大、腹水、黃疸貧血，營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)并發(fā)癥出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管胃周?chē)尺B及膿腫等,18/55,4.輔助檢查,4.1X線檢查 氣鋇雙重造影:充盈缺損(腫塊型)、龕影(潰瘍型) 、胃壁僵硬胃腔狹窄(彌漫浸潤(rùn)型)、鋇餐黏膜紊亂等判斷是否侵犯食管,胃竇部不規(guī)則充盈缺損，呈息肉樣,19/55,4.2胃鏡檢查,診斷最有效，直觀、活檢4-6處。色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡螺旋CT、 PET、超聲內(nèi)鏡EUS術(shù)前臨床分期4.3實(shí)驗(yàn)室檢查糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性CEA，CA19-9，CA125評(píng)判預(yù)后與療效無(wú)助診斷,胃癌胃鏡組織活檢涂片,EMR術(shù)后,放大內(nèi)鏡,20/55,5.診斷要點(diǎn),長(zhǎng)期的慢性胃病史，年齡50歲上腹疼痛加重或節(jié)律改變大便隱血持續(xù)陽(yáng)性出血、梗阻、胃鏡、鋇餐早期診斷是關(guān)鍵40歲以上，既往無(wú)胃病史而出現(xiàn)消化道癥狀者，或已有潰瘍病史但癥狀和疼痛規(guī)律明顯改變者有胃癌家族病史者有胃癌前期病變者，如萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃大部切除病史者有原因不明的消化道慢性失血或短期內(nèi)體重明顯減輕者,21/55,6.治療原則,以手術(shù)為主的綜合治療根治性切除唯一能治愈胃癌,22/55,6.1 根治性手術(shù),手術(shù)三原則切除胃癌原發(fā)灶、清掃胃周淋巴結(jié)、重建消化道胃切除范圍胃切斷線要求距腫瘤肉眼邊緣5cm以上；遠(yuǎn)側(cè)部癌應(yīng)切除十二指腸第一部34cm；近側(cè)部癌應(yīng)切除食管下端34cm清掃胃周淋巴結(jié)范圍用D表示(Dissection)第一站淋巴結(jié)(N)未全部清除=D0第一站淋巴結(jié)(N)清除=D1用于早期胃癌第二站淋巴結(jié)(N)清除=D2常用術(shù)式第三站淋巴結(jié)(N)清除=D3根治度分三級(jí)A 級(jí):DN，切緣1cm內(nèi)無(wú)癌殘留B 級(jí):DN，切緣1cm內(nèi)有癌殘留C 級(jí):僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移灶，尚有腫瘤殘余，為非根治性手術(shù),23/55,手術(shù)方式,早期胃癌:D1切除術(shù)；凹陷型1cm 、隆起型24小時(shí),39/55,病案,患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來(lái)經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽(yáng)性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘?jiān)幕鞚崮撘?。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺(jué)下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。問(wèn):術(shù)前診斷？什么術(shù)式？術(shù)后問(wèn)題及處理？胃十二指腸潰瘍穿孔伴彌漫性腹膜炎胃大部切除，胃空腸吻合；盆腔膿腫；膿腫形成，穿刺引流,40/55,病案,男，35歲，司機(jī)。主訴:腹痛4小時(shí)。病史:4小時(shí)前， 患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無(wú)咖啡色液或鮮血，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來(lái)本院就診，近年來(lái)反復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，檢查合作，表情痛苦，平臥不愿翻動(dòng)體位。頭頸無(wú)異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿(mǎn)腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚， 肝濁音界縮小，腸鳴音消失。1.為進(jìn)一步明確診斷應(yīng)做哪些最有意義的輔助檢查?2.寫(xiě)出本病的診斷及診斷依據(jù)。3.若需做手術(shù)，請(qǐng)寫(xiě)出術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)。,41/55,4、胃十二指腸潰瘍大出血,Massive hemorrhage of gastroduodenal ulcer診斷要點(diǎn):病史:潰瘍病史、誘因部位:胃潰瘍?cè)谛?、十二指腸潰瘍?cè)谇虿亢蟊诎Y狀:突發(fā)大量嘔血或黑便，大多僅黑便。惡心、乏力、暈厥。體征:休克表現(xiàn)(800ml)、腹部體征輕微腸鳴亢進(jìn)輔查:HB 、RBC 、HCT、急診胃鏡70-80%、血管造影與應(yīng)激性潰瘍、胃癌、食管靜脈曲張破裂及膽道出血鑒別非手術(shù)止血大多有效平衡墁擴(kuò)容(晶:膠=3:1)，失血20%應(yīng)輸膠體，保持HCT30%洗胃8mg去甲腎鹽水200ml灌胃；急診胃鏡止血:電凝、激光、注射、噴灑、鈦夾；立止血； H2或H+及生長(zhǎng)抑素善得定、施他寧?kù)o注。,42/55,4、胃十二指腸潰瘍大出血,手術(shù)適應(yīng)癥:出血快，短期內(nèi)休克， 6-8h輸血800ml以上才能維持血壓。60歲以上伴動(dòng)脈硬化，出血難以自止。近期發(fā)生過(guò)類(lèi)似大出血或合并穿孔或幽門(mén)梗阻。內(nèi)科藥物治療期間大出血。胃鏡發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血或潰瘍底部血管顯露。力爭(zhēng)48h內(nèi)手術(shù)，實(shí)際手術(shù)比例10%。手術(shù)方法:包括出血潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切術(shù)迷走切斷+胃竇切除或幽門(mén)成形+貫穿縫扎潰瘍底出血?jiǎng)用}切除困難應(yīng)曠置畢+胃十二指腸A或胰十二指腸A結(jié)扎病情危重難耐長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)也可單純貫穿縫扎止血。,43/55,病例思考,男,56歲,農(nóng)民。主訴:嘔血伴黑大便14小時(shí)?，F(xiàn)病史:患者于昨日下午在山上砍柴，6點(diǎn)左右背200多公斤柴回家，晚上8點(diǎn)左右進(jìn)餐2個(gè)玉米饃，以后休息就寢，大約在半夜2點(diǎn)鐘時(shí)，患者突然感到腹部隱痛，即去解大便，到今日早晨共解大便4次；呈黑大便,總量約600ml左右，今日早晨病人嘔吐2次，呈黑色血水，量約200ml，患者感到頭暈，乏力，口干，于今日下午5點(diǎn)急診收入我院。既往史:患者有30年反復(fù)上腹隱痛史,每次發(fā)作時(shí)均有反酸，噯氣等癥狀，服阿托品和小蘇打可暫緩解，未做過(guò)胃腸鋇餐透視和膽囊造影檢查，否認(rèn)有肝炎病史。檢查:T36,P9O次/分,R20次/分，BP13.3/7.98kPa，急性病容，煩躁不安，精神萎糜，神志清楚。檢查合作，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱、五官無(wú)異常，嘴唇干燥。頸軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒張，胸廓對(duì)稱(chēng)，胸壁靜脈不怒張，右側(cè)鎖骨中線第6肋間隙叩濁，心肺(一)。腹平坦，肝脾未捫及，全腹軟，上腹有壓痛感，但無(wú)反跳痛和肌緊張，叩診無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。四肢、脊柱正常，余未查?；?yàn):HB90g/L,WBC8.8109/L,中性粒細(xì)胞5800106/L，淋巴細(xì)胞3000106/L。1.本病的診斷是什么? 請(qǐng)寫(xiě)出診斷依據(jù)。2.擬定治療方案。,44/55,5、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻,Obstruction of pyloric due to scar formation 病理生理:低鉀、低氯性堿中毒診斷要點(diǎn):慢性潰瘍病史，腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐最初上腹膨脹不適、陣發(fā)性胃收縮痛，伴酸臭曖氣典型胃潴留嘔吐征(下午或晚上，嘔吐量大1000-2000ml，含宿食有腐敗酸臭味，但不含膽汁。吐后舒適，常誘吐。)常少尿、便秘，貧血、消瘦，胃型、蠕動(dòng)波、振水音清晨空腹置胃管:抽出酸臭胃液及食物殘?jiān)?00ml鋇餐: 胃擴(kuò)大、張力減低，24小時(shí)仍有鋇劑存留鑒別:痙攣水腫性幽梗、癌性幽門(mén)梗阻、十二指腸球部以下梗阻性病變(十二指腸腫瘤、胰頭癌、十二指淤滯癥)。,45/55,5、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻,手術(shù)適應(yīng)癥鹽水負(fù)荷試驗(yàn):空腹胃管注生理鹽水700ml，30分鐘后回抽超過(guò)350ml提示幽門(mén)梗阻。胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)、制酸劑，重復(fù)試驗(yàn)無(wú)改善則應(yīng)手術(shù)。瘢痕性幽門(mén)梗阻絕對(duì)手術(shù)指征術(shù)前準(zhǔn)備禁食、溫NS洗胃3天，糾正貧血低蛋白、糾正水鹽失衡手術(shù)方式:胃大部切除術(shù)最常用，迷走切斷+胃竇切除胃空腸吻合術(shù)+迷走N切斷術(shù)(老年全身情況極差),46/55,6、外科治療潰瘍的手術(shù)方法,6.1胃大部切除術(shù)Subtotal gastrectomy 切除范圍:胃遠(yuǎn)側(cè)的2/33/4(胃體大部, 胃竇,幽門(mén)和近胃部分球部)治愈潰瘍機(jī)制:切除潰瘍本身。切除潰瘍好發(fā)部位。切除大部胃體，減少壁細(xì)胞、主細(xì)胞。切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。術(shù)式:Billroth I:1881年，多用于胃潰瘍。Billroth II:1885年，特別適用十二指腸潰瘍。胃大部切除胃空腸Roux-en-Y吻合。胃大部切除術(shù)共同原則,胃切除范圍:2/33/4，50%60% 。潰瘍可切除或曠置(Bancroft) 吻合口大小:3-4cm(二橫指)近端空腸的長(zhǎng)度:原則上近端空腸越短越好，因抗酸能力強(qiáng)。結(jié)腸前術(shù)式810cm，結(jié)腸后術(shù)式68cm。吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系:位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習(xí)慣。近端空腸與胃大小彎的關(guān)系:按術(shù)者習(xí)慣。近端空腸位置必須高于遠(yuǎn)端空腸，以利排空；如果近端空腸與胃大彎吻合，必須將遠(yuǎn)端空腸置于近端空腸段的前面以免內(nèi)疝。,47/55,6.2迷走神經(jīng)切斷術(shù)vagotomy,術(shù)式: Dragstedt,40年代迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncal vagotomy,TV)全腹腔迷切選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selective vagotomy,SV)全胃迷切高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highly selective vagotomy,HSV)也稱(chēng)胃壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)或近端胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療機(jī)制消除了神經(jīng)性胃酸分泌消除了迷走支配的胃泌素分泌減少體液性胃酸分泌并發(fā)癥潰瘍復(fù)發(fā):迷切不全復(fù)發(fā)3-10%。吞咽困難:TV術(shù)后1-4月自行緩解。胃潴留:TV、SV術(shù)后34天。胃小彎壞死穿孔:HSV術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。腹瀉:TV后5-40%發(fā)生。,48/55,7、胃大部切除并發(fā)癥,早期術(shù)后胃出血十二指腸殘端破裂吻合口破裂或瘺殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空障礙術(shù)后梗阻晚期傾倒綜合癥:早期、晚期堿性返流性胃炎、吻合口潰瘍營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥(體重減輕貧血腹瀉骨病)、殘胃癌,胃十二指腸潰瘍行胃大部切除5年以上，殘胃發(fā)生的原發(fā)癌。多在術(shù)后15-25年內(nèi)發(fā)生2%。,49/55,7.1術(shù)后胃出血,出血原因吻合口出血:24小時(shí)內(nèi)出血術(shù)中操作不當(dāng)；4-6天粘膜壞死脫落；10-20天縫線感染，小膿腫腐蝕血管遺漏病變出血曠置之潰瘍出血診斷一般24胃液100-300ml；嘔血、黑便、嚴(yán)重者休克胃鏡或血管造影明確診斷。治療禁食、止血、輸血短期(24-48h)出血1500-2000ml或500ml/h應(yīng)手術(shù)止血或動(dòng)脈栓塞。,50/55,7.2十二指腸殘端破裂,畢羅式最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率約1015。原因:縫合技術(shù)不良、殘端組織不健康、殘端血運(yùn)不良輸入袢梗阻，殘端壓力上升、貧血及低蛋白血癥 表現(xiàn):術(shù)后36天。右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。處理:立即手術(shù)妥善關(guān)閉殘端、直接修補(bǔ)易失敗腹腔引流、十二指腸殘端造瘺輸入段梗阻可輸入-輸出空腸側(cè)側(cè)吻合腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素防治腹腔感染,51/55,7.3吻合口破裂或瘺,術(shù)后57天，腹膜炎的癥狀和體征。原因:吻合技術(shù)不佳吻合口張力過(guò)大或血運(yùn)不良貧血、水腫、低蛋白癥等組織愈合不良治療:立即手術(shù)修補(bǔ)+腹腔引流胃腸減壓、抗感染、支持。晚期形成膿腫或瘺:引流胃腸減壓支持。,52/55,7.4殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空障礙,原因:膽汁腸液返流干擾殘胃功能；輸出段麻痹，功能紊亂；與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。表現(xiàn):術(shù)后7-10天，進(jìn)流質(zhì)數(shù)日改進(jìn)半流質(zhì)或不易消化的食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。處理:禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)胃動(dòng)力藥:嗎丁林、