無(wú)創(chuàng)通氣

無(wú)創(chuàng)通氣,2016年5月17日,1,人工通氣是目前治療或搶救急性嚴(yán)重呼吸衰竭的常用方法。有創(chuàng)通氣和無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣（noninvasive ventilation) 是一種可以避免氣管內(nèi)插管同時(shí)給予正壓通氣支持的有效方法NIV可用于癥狀加重時(shí)的早期治療，患者可講話，保留吞咽反射，保護(hù)了氣道的防御機(jī)制,2,NIV的生理作用和作用機(jī)制,改變呼吸呼吸方式阻塞性肺病患者發(fā)生呼吸衰竭的主要機(jī)制是動(dòng)態(tài)性過(guò)度充氣，伴有氣道阻力增加，阻止了完全的呼氣，動(dòng)態(tài)性過(guò)度充氣改變了橫膈的形態(tài)，降低其收縮力和耐力。當(dāng)氣道阻力輕度增加（氣道分泌物或支氣管痙攣），或通氣需要量的增加（發(fā)熱或感染）即可導(dǎo)致呼吸肌衰竭，肺泡低通氣，高碳酸血癥和呼吸性酸中毒?；颊呶鼩獗仨毟佑昧朔鼩鈺r(shí)的臨界負(fù)荷（即內(nèi)源性PEEP），當(dāng)氣道阻力嚴(yán)重增加時(shí)，患者必須用力吸氣以增加潮氣量,3,NIV的生理作用和作用機(jī)制,改善動(dòng)脈血?dú)庥形墨I(xiàn)報(bào)道低氧性呼吸衰竭患者，NIV可改善氧合，但機(jī)制尚不清楚,4,NIV的生理作用和作用機(jī)制,降低呼吸做功在NIV過(guò)程中，患者的跨膈壓穩(wěn)定上升，可改善或恢復(fù)呼吸功能，減少膈肌做功，預(yù)防呼吸肌衰竭。,5,NIV的生理作用和作用機(jī)制,血流動(dòng)力學(xué)作用肺動(dòng)脈收縮壓和平均壓降低左室射血分?jǐn)?shù)增加外周水腫可減輕腎素、醛固酮、抗利尿激素不變，兒茶酚胺、心房利鈉肽增加,6,NIV適應(yīng)癥,可應(yīng)用于多種疾病引起的呼吸衰竭，如慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、心源性肺水腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、術(shù)后呼吸功能不全，神經(jīng)肌肉疾病，也可用與拔管后呼吸衰竭加重、哮喘、肥胖低通氣綜合癥、胸廓疾病引起的限制性通氣障礙、睡眠呼吸暫停綜合癥、呼吸康復(fù)治療等?？偟膩?lái)說(shuō)，NIV適合應(yīng)用于較輕的呼吸衰竭的治療,7,NIV的禁忌癥,下列患者禁止使用NIV心跳呼吸停止或自主呼吸微弱心血管功能不穩(wěn)定：低血壓、嚴(yán)重心律失常精神狀態(tài)嚴(yán)重受損：昏迷、缺乏咳嗽反射和吞咽反射、呼吸中樞受損急腹癥患者伴有中毒性腦病和腹脹、消化道大出血、穿孔、飽胃臉部畸形最近有面部和頸部手術(shù)史不合作,8,NIV的禁忌癥,相對(duì)禁忌癥氣道分泌物多嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥（PaO2小于等于45mmHg）/嚴(yán)重酸中毒（pH小于等于7.2）近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者）嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞肺炎或新近的心梗不應(yīng)認(rèn)為是NIV的禁忌癥，但這些患者常需要較高水平的氣道正壓,9,NIV的實(shí)施方法,NIV前的教育患者的合作、患者的舒適感、依從性患者的應(yīng)急能力，尤其在緊急情況下（如咳嗽、咯痰或嘔吐時(shí)）教育的內(nèi)容包括治療的目的，連接和拆除的方法指導(dǎo)患者有規(guī)律的放松呼吸，注意咳嗽和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（漏氣等）,10,面罩和鼻罩的選擇,鼻罩較舒服，不影響吃飯、喝水、咯痰，無(wú)效腔小，適用于長(zhǎng)期的輔助通氣。但它用于嚴(yán)重呼吸衰竭患者時(shí)優(yōu)點(diǎn)不明顯，因?yàn)檫@類(lèi)患者常經(jīng)口呼吸不合作，氣體從口腔漏出影響通氣效果，并導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)不同步。面罩雖增加無(wú)效腔，較難耐受，但漏氣稍，可用于嚴(yán)重呼吸失代償?shù)幕颊呋虮钦质r(shí),11,NIV的連接方法,平穩(wěn)的開(kāi)始NIV是成功應(yīng)用NIV的關(guān)鍵因素。通常有2總方法 在吸氧狀態(tài)下將面罩連接，擺好位置和調(diào)節(jié)好頭帶的松緊度后再連接呼吸機(jī)管道先用BIPAP模式，在4-5cmH2O的壓力下，將面罩置于患者面部，待其呼吸幾次適應(yīng)后，用頭帶固定好，然后再調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。注意不要在較高的吸氣壓力下，將呼吸機(jī)管道和面罩連接到患者，避免患者感到不能適應(yīng)而拒絕NIV,12,通氣模式,流量或容量促發(fā)優(yōu)于壓力觸發(fā)，流量自動(dòng)跟蹤、體表呼吸感應(yīng),13,通氣參數(shù)的設(shè)置（以BIPAP為例）,壓力的初始設(shè)置IPAP 6-7cmH2OEPAP 4cmH2O吸氧流量 5L/分同步模式（S) 、同步/時(shí)間控制模式（S/T）模式、時(shí)間控制模式（T),14,進(jìn)一步調(diào)節(jié)BIPAP的參數(shù)設(shè)置,IPAP：每隔10分鐘左右調(diào)高2cmH2O，以提高支持壓力，增加通氣量EPAP：每次調(diào)高1-2cmH2O以增加功能殘氣量，當(dāng)EPAP 調(diào)高后，IPAP要相應(yīng)調(diào)高同等數(shù)值以保持支持壓力水平給氧：適當(dāng)調(diào)節(jié)氧流量以改善氧合設(shè)置氣道壓力檢測(cè)器的高壓及低壓報(bào)警提醒病人如有任何不適，氣促加重應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。定期進(jìn)行胸部x線片檢測(cè)排除氣胸,15,NIV 通氣參數(shù)常用參考值,16,NIV的臨床效果,臨床反應(yīng)的評(píng)價(jià)氣體交換pH呼吸頻率精神狀態(tài)治療1-2小時(shí)后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，如PaCO2下降大于16%，pH7.3、PAO240mmHg，提示初始治療有效，建議繼續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣，否則應(yīng)盡快調(diào)整治療方案或改有創(chuàng)通氣,17,下列因素提示NIV的成功率低：嚴(yán)重呼吸衰竭、嚴(yán)重肺炎、氣道分泌物多、排痰能力差、患者不合作、嚴(yán)重酸血癥（pH15、治療1-2小時(shí)后效果不明顯等,18,使用時(shí)間,決定于疾病的嚴(yán)重程度，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道每次用3-6小時(shí)，每天1-3次急性呼吸衰竭3-7天，慢性呼吸衰竭每天治療大于4小時(shí)，2個(gè)月后行療效評(píng)估，有效者可長(zhǎng)期應(yīng)用。NIV 用于呼吸衰竭的早期，使用3-6小時(shí)后可中斷10-20分鐘。若患者情況嚴(yán)重，一般連續(xù)應(yīng)用12-24小時(shí)，只有在臨床情況好轉(zhuǎn)后可稍停一會(huì),19,監(jiān)測(cè)指標(biāo),除有創(chuàng)通氣的監(jiān)測(cè)指標(biāo)外，尚需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)胃脹氣、誤吸、面部皮膚損傷、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)等因NIV為部分輔助通氣，需要患者保持正常的呼吸驅(qū)動(dòng)，使用NIV過(guò)程中，患者應(yīng)保持清醒，不能持續(xù)靜脈鎮(zhèn)靜,20,NIV使用過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題及解決方法,上機(jī)后出現(xiàn)不同步,21,前2種情況主要由于病人初次使用呼吸機(jī)，精神緊張?jiān)斐蓪?duì)病人進(jìn)行輔導(dǎo)示范如果病人甚至清楚能夠配合，則提醒其閉口呼吸，如病人不能配合則可換用口鼻面罩第3種情況，檢查機(jī)器，必要時(shí)維修,22,上機(jī)后患者訴呼吸困難不改善或加重,可能存在沒(méi)有發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌征排除禁忌癥機(jī)器送氣是，病人因不適應(yīng)而主動(dòng)屏氣，造成吸氣時(shí)間過(guò)短、上機(jī)后病人主動(dòng)努力深呼吸，造成呼吸困難加重、精神緊張?jiān)斐勺晕野Y狀加重訓(xùn)練病人使適應(yīng)機(jī)器吸入氧流量或氧濃度過(guò)低必要時(shí)調(diào)節(jié)給氧量支持壓力不夠調(diào)節(jié)壓力病人內(nèi)源性PEEP過(guò)高，而EPAP不夠調(diào)高EPAP,23,潮氣量顯示數(shù)值不穩(wěn)定,BIPAP所顯示的潮氣量是病人每次呼吸實(shí)際呼出潮氣量的估值，是一個(gè)實(shí)測(cè)值，受支持壓力、病人努力程度及氣道阻力和肺彈性阻力等影響，是變化的。,24,潮氣量過(guò)小,