病毒性肝炎的治療

2018/5/14,1,病毒性肝炎的治療,（ 主要參考資料 傳染病學(xué) 第八版 2013 ）,1,治療原則,病毒性肝炎的治療應(yīng)根據(jù)不同病原、不同臨床類型及組織學(xué)損害區(qū)別對待各型肝炎的治療原則均以充足的休息、營養(yǎng)為主輔以適當(dāng)藥物避免飲酒、過勞避免使用損害肝臟藥物,2018/5/14,2,急性肝炎一般為自限性，多可完全康復(fù)。以一般治療及對癥支持治療為主急性期應(yīng)進(jìn)行隔離，癥狀明顯及有黃疸者應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期可逐漸增加活動量但要避免過度勞累飲食宜清淡易消化，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，熱量不足者應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖。避免飲酒和應(yīng)用損害肝臟藥物輔以藥物對癥及恢復(fù)肝功能。藥物不宜太多以免加重肝臟負(fù)擔(dān)一般不采用抗病毒治療(急性丙型肝炎除外),2018/5/14,3,急性肝炎治療,2018/5/14,4,個體化治療原則給予綜合治療合理的休息、營養(yǎng)對癥支持治療（改善恢復(fù)肝功能）免疫調(diào)節(jié)治療抗病毒治療抗纖維化治療,慢性肝炎治療,1一般治療 (1)適當(dāng)休息：癥狀明顯或病情較重者應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息，臥床可增加肝臟血流量，有助恢復(fù)。病情輕者以活動后不覺疲乏為度。 (2)合理飲食：適當(dāng)?shù)母叩鞍?、高熱量、高維生素的易消化食物有利肝臟修復(fù)，不必過分強(qiáng)調(diào)高營養(yǎng)，以防發(fā)生脂肪肝，避免飲酒。 (3)心理輔導(dǎo)：使病人有正確的疾病觀，對肝炎治療應(yīng)有耐心和信心。切勿亂投醫(yī)，以免延誤治療。,2018/5/14,5,慢性肝炎治療-一般療治,2藥物治療 (1)改善和恢復(fù)肝功能 (2)免疫調(diào)節(jié) (3)抗肝纖維化 (4)抗病毒治療,2018/5/14,6,慢性肝炎治療-藥物治療,2.1 改善和恢復(fù)肝功能：非特異性護(hù)肝藥：維生素類還原型谷胱甘肽，葡萄糖醛酸內(nèi)酯(肝泰樂)等降酶藥：五味子類(聯(lián)苯雙酯等)山豆根類(苦參堿等)甘草提取物(甘草酸、甘草苷等)，垂盆草齊墩果酸等有降轉(zhuǎn)氨酶作用。部分病人停藥后有ALT反跳現(xiàn)象，故顯效后逐漸減量至停藥為宜；退黃藥物：丹參、茵梔黃、門冬氨酸鉀鎂、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪堿、皮質(zhì)激素等。應(yīng)用皮質(zhì)激素須慎重，癥狀較輕，肝內(nèi)淤膽嚴(yán)重其他退黃藥物無效，無禁忌癥可選用。,2018/5/14,7,慢性肝炎治療-藥物治療,2.2 免疫調(diào)節(jié)：胸腺肽或胸腺素、胸腺肽a1轉(zhuǎn)移因子特異性免疫核糖核酸某些中草藥提取物如豬苓多糖、香菇多糖IL-2LAK、CIK細(xì)胞回輸,2018/5/14,8,慢性肝炎治療-藥物治療,2.3 抗肝纖維化：丹參 :提高肝膠原酶活性，抑制I、III、IV型膠原合成冬蟲夏草核仁提取物Y 干擾素等,2018/5/14,9,慢性肝炎治療-藥物治療,2.4 抗病毒治療 目的：抑制病毒復(fù)制，減少傳染性；改善肝功能減輕肝組織病變減少或延緩肝硬化、肝衰竭和肝癌的發(fā)生提高生活質(zhì)量，延長存活時間符合適應(yīng)證者應(yīng)盡可能進(jìn)行抗病毒治療。,2018/5/14,10,慢性肝炎治療-抗病毒治療,2.4 抗病毒治療 目標(biāo)：乙肝分階段的治療終點： HBV DNA檢測不到 HBV DNA檢測不到，HBeAg血清轉(zhuǎn)換 HBV DNA檢測不到， HBsAg血清轉(zhuǎn)換 HBV DNA檢測不到，肝內(nèi)cccDNA消失,2018/5/14,11,丙肝：清除HCV,治愈,慢性肝炎治療-抗病毒治療,一般適應(yīng)證：乙型肝炎1.1 HBV DNA105拷貝ml(HBeAg陰性者為104拷貝ml)1.2 ALT2正常上限(ULN)；如用干擾素治療，ALT應(yīng)10ULN血TBil2ULN1.3 如ALT40 歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療。 （2）對 ALT 持續(xù)正常但年齡較大者（40 歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示炎癥壞死G2，或纖維化S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療。 （3）動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療。,慢性肝炎治療-抗病毒治療,適應(yīng)證注意事項：排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT升高也應(yīng)排除因應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時性正常在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時可將AST水平作為主要指標(biāo),2018/5/14,14,慢性肝炎治療-抗病毒治療,抗病毒治療療效判斷：完全應(yīng)答：HBV DNA或HCV RNA陰轉(zhuǎn)ALT正常，HBeAg血清轉(zhuǎn)換；部分應(yīng)答：介于完全應(yīng)答和無應(yīng)答之間者；無應(yīng)答：HBV DNA或HCV RNA，ALT, HBeAg均無應(yīng)答者。,2018/5/14,15,慢性肝炎治療-抗病毒治療,抗病毒藥物分類干擾素核苷類似物其它：苦參素(氧化苦參堿)是從中藥苦豆子中提取的制劑具有改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)及一定的抗HBV作用,2018/5/14,16,慢性肝炎治療-抗病毒治療,1)干擾素a(IFN-a)：應(yīng)用范圍:慢性乙型肝炎和丙型肝炎機(jī)制:通過誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生細(xì)胞因子起作用，在多個環(huán)節(jié)抑制病毒復(fù)制優(yōu)點：療程相對固定，大約1年左右。乙肝患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高，療效相對持久，耐藥變異較少。缺點：需要注射給藥，不良反應(yīng)較明顯，不適于肝功能失代償者。,2018/5/14,17,慢性肝炎抗病毒治療-干擾素,適宜應(yīng)用IFN-a情況：肝炎活動期ALT升高病程短女性年輕HBV-DNA低度低 HCV非1b基因型組織病理有活動性炎癥存在,2018/5/14,18,慢性肝炎抗病毒治療-干擾素,不宜應(yīng)用IFN-a情況：血清膽紅素正常值上限2倍失代償性肝硬化自身免疫性疾病重要器官病變(嚴(yán)重心、腎疾患，糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)或低下以及神經(jīng)精神異常等)。,IFN-a絕對禁忌證：妊娠精神病史 (如嚴(yán)重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病,2018/5/14,19,IFN-a相對禁忌癥：甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病、高血壓治療前中性粒細(xì)胞 1.0 109/L和（或）血小板 50 109/L，TBIL51 mol/L,慢性肝炎抗病毒治療-干擾素,lFN-a的不良反應(yīng)：類流感綜合征：通常在注射后24小時發(fā)生，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥等對癥處理不必停干擾素；骨髓抑制表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計數(shù)減少，一般停藥后可自行恢復(fù)。當(dāng)中性粒細(xì)胞0.75109/L，或血小板50109/L時,應(yīng)減量。當(dāng)中性粒細(xì)胞0.50109/L，或血小板50109L為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見應(yīng)慎重未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期。,相對禁忌證： 嚴(yán)重活動性出血或彌散性血管內(nèi)凝血者； 對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者； 循環(huán)功能衰竭者； 心腦梗死非穩(wěn)定期者； 妊娠晚期。,重型肝炎治療-人工肝支持系統(tǒng),2018/5/14,66,并發(fā)癥： 過敏反應(yīng) 低血壓 繼發(fā)感染 出血 失衡綜合征 溶血 空氣栓塞 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。,重型肝炎治療-人工肝支持系統(tǒng),2018/5/14,67,重型肝炎治療-肝移植,特點：技術(shù)基本成熟乙肝：近年采用核苷類似物、高效價抗乙肝免疫球蛋白進(jìn)行移植前后抗病毒治療明顯提高了HBV感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率丙肝：末期丙型肝炎患者的主要治療手段術(shù)后5年生存率可達(dá)3040價格昂貴，供肝來源困難、排異反應(yīng)、繼發(fā)感染(如巨細(xì)胞病毒)等阻礙其廣泛應(yīng)用。,2018/5/14,68,適應(yīng)癥：各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳各種類型的終末期肝硬化,重型肝炎治療-肝移植,2018/5/14,69,絕對禁忌癥：難以控制的感染；肝外有難以根治的惡性腫瘤；難以戒除的酗酒或吸毒；合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；難以控制的精神疾病,相對禁忌證：年齡大于65歲；肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾??；膽道感染所致的敗血癥等嚴(yán)重感染；獲得性人類免疫缺陷病毒感染明顯門靜脈血栓形成等解剖結(jié)構(gòu)異常。,重型肝炎治療-肝移植,2018/5/14,70,淤膽型肝炎治療,早期肝炎治療同急性黃疸型肝炎 黃疸持續(xù)不退時，可加用潑尼松40-60mg/d口服或靜滴地塞米松10-20mg/d 2周后若膽紅素顯著下降，可逐步減量,2018/5/14,71,肝炎后肝硬化治療,一般及護(hù)肝等治療參照慢性肝炎和重型肝炎 脾功能亢進(jìn)患者或門脈高壓明顯時可選用手術(shù)或介入治療抗病毒治療,2018/5/14,72,肝炎后肝硬化治療-抗病毒,代償期乙型肝炎肝硬化指征：HBeAg陽性者：HBV DNA 104拷貝/mLHBeAg陰性者：HBV DNA 103拷貝/mLALT正常或升高。治療目標(biāo)：延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生。藥物選擇：需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸) 類似物治療。干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量。,2018/5/14,73,失代償期乙型肝炎肝硬化指征：只要能檢出HBV DNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用核苷（酸）類似物抗