子宮瘢痕妊娠診斷與處理

子宮疤痕妊娠的診斷與處理,1,病例,床號：婦科5床 姓名：王X年齡：35歲 性別: 女入院日期：2013.11.20主訴：停經(jīng)45天，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)切口妊娠7天入院生命體征： T:36.8，P:72次/分，R:18次/分，Bp：120/70mmHg H：167cm，W：72kg,2,現(xiàn)病史： 停經(jīng)45天，10天前無明顯誘因出現(xiàn)少量陰道流血，量少，色暗紅輔助檢查： 婦科B超：11.19 宮腔下段探及孕囊性回聲，大小3.41.10.7cm，一半位于宮腔內(nèi)，一半深入前壁瘢痕區(qū)肌層，外側距漿膜層0.5cm，內(nèi)見卵黃囊，宮體部內(nèi)膜厚1.6cm,3,陽性結果： 11.14 -HCG 8441mIU/ml?？撇轶w 宮體后位，如孕50天大小，形態(tài)規(guī)則，質(zhì)軟，活動可，無壓痛既往史： 既往體健 7年前剖宮產(chǎn)1胎 曾流產(chǎn)1胎家族史： 否認家族遺傳病史,4,初步診斷：1、剖宮產(chǎn)切口妊娠2、疤痕子宮診療經(jīng)過：11.21 MTX肌注+米非司酮片口服+宮外孕號方，一周后B超檢測下行清宮術，清出絨毛膜樣組織，11.28 查 -HCG 6041mIU/ml11.30 查 -HCG 1458mIU/ml術后按清宮術后護理常規(guī)護理，患者無并發(fā)癥，少量陰道流血,5,12.1 患者出院 囑1周后復查 血-HCG，直至降至正常范圍，禁止性生活1個月,6,子宮瘢痕妊娠定義,廣義：胚胎或滋養(yǎng)葉組織，因子宮內(nèi)膜損傷，（如剖宮產(chǎn)，人工流產(chǎn)子宮內(nèi)膜炎造成子宮壁缺陷或內(nèi)異癥、子宮肌瘤手術所致疤痕），在子宮肌層任何部位發(fā)育。狹義：剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠。,7,名稱的困惑,子宮瘢(疤)痕妊娠；子宮切口瘢(疤)痕妊娠；子宮切口妊娠；子宮峽部妊娠；瘢(疤)痕子宮妊娠；,8,子宮瘢痕妊娠,是一種特殊類型的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)術遠期并發(fā)癥，醫(yī)源性疾病。,9,子宮瘢痕妊娠有兩種形式,外生型：孕囊種植在子宮瘢痕上，向子宮峽部或?qū)m腔生長，可能生長至活產(chǎn)，但大大增加了植入部位大出血的危險。也就是后來的剖宮產(chǎn)瘢痕部位前置胎盤并植入。 內(nèi)生型：孕囊種植在有缺陷的剖宮產(chǎn)切口瘢痕深部，有兩個轉歸：孕早期即出現(xiàn)子宮破裂呈高危狀態(tài)。胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危狀態(tài)。,10,病理學基礎,子宮蛻蟆血管生長缺陷是主要原因，多次刮宮可損傷子宮內(nèi)膜，引起炎性或萎縮性病變，致使子宮蛻膜血管生長缺陷滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩致受精卵著床延遲，著床于子宮下段子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學基礎。6.9%-19.4%有瘢痕缺損。子宮肌層瘢痕組織缺氧、底蛻膜缺陷和過多滋養(yǎng)細胞向子宮肌層內(nèi)浸潤生長相關,11,高危因素,剖宮產(chǎn)、診刮和人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宮內(nèi)膜炎、宮腔鏡手術、子宮動脈栓塞和宮腔放療子宮切口單層縫合之植入胎盤發(fā)生率高于多層縫合，因此剖宮產(chǎn)時應逐層縫合子宮切口和盡量恢復正常子宮內(nèi)膜層完整性。多次剖宮產(chǎn)后，瘢痕面積增大，子宮前壁由于血供不足，纖維增生及創(chuàng)傷修復而出現(xiàn)缺損6.9%-19.4%有瘢痕缺損多次剖宮產(chǎn)、子宮后屈與瘢痕缺損有關；淋漓出血、痛經(jīng)和慢性盆腔痛與瘢痕缺損有關。高齡孕產(chǎn)婦則是引起胎盤植入的獨立高危因素。,12,瘢痕形成（剖宮產(chǎn)為例）,術后數(shù)小時：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細胞、肥大及巨噬細胞成分的纖維蛋白束構成。術后3天：平滑肌細胞再生，修補缺損，新生血管及淋巴管形成。術后5天：纖維母細胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。術后12天，疤痕肌肉化。但永遠不能恢復至術前狀態(tài)。另有發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結締組織，平滑肌纖維變性。剖宮產(chǎn)術后半年至一年妊娠者，切口處肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細胞間廣泛的結締組織，其間眾多纖維母細胞、淋巴細胞。術后23年子宮疤痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術后再孕時間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結構。超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況：、級。,13,超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況,Chaoman應用B超觀察子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)，診斷子宮疤痕愈合情況，是預測產(chǎn)前子宮破裂危險性的一種安全、可靠的方法。將超聲檢查結果分為子宮疤痕愈合良好(級疤痕)和子宮疤痕愈合不良(級疤痕及級疤痕)。具體診斷標準：級疤痕：子宮前壁下段厚度3mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻。級疤痕：子宮前壁下段厚度3mm，其回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃查見局部肌層缺失，加壓時羊膜囊無膨出。級疤痕：子宮前壁下段厚度3mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。,14,15,CSP的B超及模式圖,宮頸,子宮壁,子宮壁,胚胎,卵黃囊,滋養(yǎng)層,16,相關疾病（）,流產(chǎn)：早期妊娠由于滋養(yǎng)層發(fā)育不全或有蛻膜炎,使絨毛血管梗塞,絨毛水腫,滋養(yǎng)細胞缺血、缺氧,而發(fā)生退行性變并致胚胎死亡胎兒生長受限：胎盤血循環(huán)障礙,胎盤功能不全,胎兒缺氧,故胎兒生長受限、死胎前置胎盤：瘢痕形成，在受孕時蛻膜發(fā)育不良，使孕卵種植下移;或者因子宮內(nèi)膜血供不足，為獲得更多血供而致胎盤面積增大 妨礙遷移：子宮疤痕處對特異性伸長不利，而致原來位置較低的胎盤不易向上遷移,17,相關疾病（）,胎盤粘連、植入胎盤絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層表面，不易自子宮肌壁剝離稱為胎盤粘連胎盤絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層表面，不能自子宮肌壁剝離稱為胎盤淺層植入胎盤絨毛膜侵蝕子宮肌層稱為胎盤深層植入胎盤絨毛膜滋養(yǎng)層穿透子宮肌層到達腹膜或者穿透腹膜，甚至有時會到達臨近的組織結構，如膀胱，稱為胎盤漿膜層植入,18,CSP診斷,病史臨床表現(xiàn)影像學檢查陰道彩超三維B 超MRI,19,臨床表現(xiàn)：無特異性,CSP臨床表現(xiàn)可早至孕5周，晚至孕16周出現(xiàn)。 早孕：停經(jīng)后陰道淋漓出血，可以沒有腹痛39%少量無痛性陰道出血16%輕到中度疼痛9%，少數(shù)患者只有腹痛37%沒有癥狀hCG可高可低人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)時大出血。大出血時的特征子宮下段宮體且膨出，陰道前穹窿消失宮頸如乳頭狀，如出血向頸管滲透，宮頸可膨大,20,臨床表現(xiàn)：無特異性,中孕：子宮自發(fā)破裂，膀胱破裂和腹腔出血；腹痛、失血性休克。B超示：宮腔內(nèi)可有正常胎兒，胎盤部分或大部分于切口處胎盤組織回聲影延伸至切口肌層，甚或達漿膜層至膀胱肌層胎盤基底部有大量多個靜脈血池血流頻譜呈多樣性，如血流表現(xiàn)低阻，高速呈旋渦狀，有動靜脈漏可能，為高風險，也可能血流稀疏，為低風險,21,影像學檢查,陰道彩超是診斷CSP的最基本檢查技術，其診斷敏感性為86. 4% 1997年Godin等提出了如下診斷標準宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有凹陷建議聯(lián)合經(jīng)陰道及腹部B 超檢查，可以看全貌加用MR I幫助明確診斷，MR I圖像可清楚地顯示孕囊在子宮前壁著床位置。,22,早孕超聲檢查,宮腔和頸管空虛，孕囊位于子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處；膀胱與孕囊之間的肌壁變薄，孕囊周圍的肌壁中斷；孕囊周圍有高速低阻血流,臨床醫(yī)生提醒B超醫(yī)生：有剖宮產(chǎn)史人流前必須確認胎囊位置,23,24,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的鑒別診斷,25,治療方案,藥物治療MTX 、5-FU、結晶天花粉和米非司酮手術治療保守性手術治療清宮術局部病灶清除子宮動脈栓塞子宮切除,26,藥物治療,適應癥無痛的、血流動力學穩(wěn)定、未破的、孕周 5000m Iu /ml者、突發(fā)性大出血或高危型者應采用其他治療藥物 MTX 、5-FU、結晶天花粉和米非司酮用藥途徑有全身用藥超聲引導孕囊局部注射注射氯化鉀、高滲糖，及天花粉等MTX藥物治療的成功率為71%80% ， 6%的患者需切除子宮并發(fā)癥：血-HCG下降緩慢可能發(fā)生大出血或子宮破裂再次妊娠可能再次種植,27,藥物保守治療,有效，但時間明顯長于手術治療；患者精神壓力大；有搶救出血的應急措施；藥物種類、劑量、療程、效果等尚需前瞻性大樣本研究來評估。,28,氨甲喋呤(MTX)的應用,全身用藥：方法有2種方案：方案一：單劑量MTX 50mg/m2肌肉注射方案二：多劑量需四氫葉酸解救，MTX劑量1mg/kg；局部用藥：超聲引導下，局部妊娠囊內(nèi)注射MTX，劑量為1mg/kg；局部與全身聯(lián)合用藥,29,氨甲喋呤(MTX)的應用,藥物治療 單純藥物： 治療HCG下降緩慢 妊娠物包塊吸收慢 局部用藥： 迅速阻斷妊娠發(fā)展 治療后血-hCG轉陰時間較長，40-60天 HCG下降不滿意者可重復局部注射 1例重復注射3次,歷時30余天,HCG仍下降不滿 意,遂行開腹病灶切除, 疤痕修補術,30,其它藥物,KCl： 5mg或0.10.2nmol孕囊內(nèi)注射（更適合同時合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者）高張?zhí)牵耗覂?nèi)注射，1618g 注射針天花粉：1.2mg，皮試陰性后im或?qū)m頸注射（花粉抗早孕效果92%）其它化療藥物：5Fu，更生霉素等,31,藥物應用方法,單獨應用聯(lián)合應用多途徑使用： MTX，im局部注射KCl局部注射 MTX，im天花粉局部注射 孕囊穿刺吸引后局部注射藥物等,32,監(jiān)測,保守治療的患者應在治療后密切觀察、隨訪血-HCG直到正常血-HCG監(jiān)測是治療成功與否的重要預測因子持續(xù)的胎心搏動或孕囊增大伴血-HCG升高，表明治療失敗。,33,手術治療,刮宮術刮宮術并發(fā)嚴重出血發(fā)生率為76.1% ，其中14.2%的患者行子宮切除術CSP是刮宮術的禁忌證，即使簡單的清宮術也會導致大出血。Wang等報道宮腔鏡吸刮術成功治療CSPCSP孕囊并不在宮腔內(nèi)，絨毛植入在子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕內(nèi)，刮匙無法刮到滋養(yǎng)層組織，此處肌層菲薄，結締組織及血管較豐富，人工流產(chǎn)、清宮時子宮收縮不能有效止血，極易導致子宮大出血及更嚴重的后果。強調(diào)不推薦對所有患者均貿(mào)然行清宮術， 因為對于不恰當?shù)幕颊哌x用清宮術， 不僅可能反復多次清宮均告失敗， 而且會導致致命性的大出血。,34,子宮楔形切除修補術,1978年Larsen等首次報道采用經(jīng)腹子宮楔形切除修補術成功治療CSP，此后陸續(xù)有采用此方法并取得成功的報道即使是孕周較大的CSP，子宮楔形切除仍有效切除舊瘢痕清除了殘留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，減少了復發(fā)腹腔鏡治療已成功用于治療孕50y介入領域: 栓塞劑，可吸收，栓塞的動脈可在術后幾周內(nèi)再通-是有效的臨時性栓塞劑25y價格低廉是可以吸收物質(zhì)，不必擔心對人體的長期作用。,48,彩色多普勒顯示，用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈后子宮肌層血流得到保存，無肌層梗塞發(fā)生單純用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈后，相關組織仍然起作用有報道用明膠海綿栓塞子宮動脈治療出血性子宮疾病可保存行經(jīng)和生育能力，術后可受孕和正常分娩,49,并發(fā)癥： 疼痛 術后發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療恢復正常 輕度DVT形成：抗凝治療 UAE后行刮宮/病灶切除者,-hCG恢復快,50,分型與處理方案,I型： 超聲介入+人流術：備UAEII型： UAE+超聲介入+人流術III型： UAE+LAP/開腹妊娠物清除+疤痕修補術,51,子宮動脈栓塞,可有效、快速止血、成功的保留子宮、保留生育功能經(jīng)腹子宮切開妊娠物取出術，曾被推舉為處理CSP的最佳選擇但UAE引入后聯(lián)合藥物治療或手術治療均可以有效控制或防止急性大出血，保留生育功能但在無條件行UAE的情況下，經(jīng)腹子宮切開妊娠物取出術及疤痕修補術及TAH則不失為緊急處理的有效方法。,52,子宮切除術,子宮切除術僅用于無法控制的陰道大出血，保守治療失敗或無生育要求者因此病易出現(xiàn)子宮活動性大出血，應做好子宮切除的準備。,53,CSP大出血搶救流程,觀察生命體征，開放靜脈通道，補充血容量，積極搶救失血性休克宮縮劑和止血藥物（部分患者有效）局部壓迫止血Foley尿管壓迫或?qū)m紗填塞止血4把卵園鉗鉗夾宮頸的12、3、6和9點，旋轉90，暫時阻斷子宮下段血流，爭取時間。雙側子宮動脈栓塞止血；在積極搶救休克的同時，迅速行DSA+UAE，止血效果滿意開腹病灶切除術全子宮切除術,54,充分的術前準備,多學科團隊協(xié)作，術前會診討論在有良好醫(yī)療救護設備的醫(yī)院救治安排能勝任復雜子宮切除的醫(yī)生上臺，有能力采取各種措施科主任在場，隨時組織搶救加強生命體征檢測建