腦出血

腦出血,Intracerbral Hemorrhage,1,概念,原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血，占全部腦卒中的20%30%；高血壓性腦出血是原發(fā)性腦出血最常見原因；死亡率高，是猝死（24小時內(nèi)）的第二位yuanyin，50%死亡主要發(fā)生在4872小時；,2,病因,高血壓啊及動脈粥樣硬化 最常見病因顱內(nèi)動脈瘤腦動靜脈畸形其他病因 腦動脈炎、 血液病、 抗凝溶栓治療、 腦腫瘤等,3,發(fā)病機制,一般在原有高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上， 用力和情緒改變等外加因素使血壓進一步驟然上升所致， 因素有： 血管壁病變在血流沖擊下會導(dǎo)致腦小動脈形成微動脈瘤，后者可在血壓劇烈波動時破裂引起出血 腦動脈的外膜及中層在結(jié)構(gòu)上遠較其它器官的動脈薄弱，血壓升高時血管容易破裂 高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見， 主要因為供應(yīng)此區(qū)的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出， 在原有病變的基礎(chǔ)上， 受到壓力較高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管破裂,4,臨床表現(xiàn)（根據(jù)不同部位）,(1) 殼核出血： 最常見， 約占腦出血的5060%。 最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)為對側(cè)“三偏” （偏癱、偏身感覺障礙、 偏盲） (2)丘腦出血： 占腦出血的20%。 病人常出現(xiàn)丘腦性感覺障礙、 丘腦性失語、丘腦性癡呆和眼球運動障礙， 出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓， 多為下肢重于上肢(3)腦干出血： 約占10%， 絕大多數(shù)為腦橋出血。 常表現(xiàn)為突然發(fā)病， 劇烈頭痛、 眩暈、 復(fù)視、 嘔吐， 一側(cè)面部麻木等。 出血常先從一側(cè)開始， 表現(xiàn)為交叉性癱瘓， 頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)， 呈“凝視癱肢” 狀。 橋腦出血多迅速波及兩側(cè)， 出現(xiàn)雙側(cè)面部和肢體癱瘓,5,臨床表現(xiàn)（根據(jù)不同部位）,（4） 小腦出血： 占腦出血的10%， 多見于一側(cè)半球， 尤以齒狀核處出血多見。 常開始為一側(cè)枕部的疼痛、 眩暈、 嘔吐、 病側(cè)肢體共濟失調(diào)， 可有腦神經(jīng)麻痹、 眼球震顫、 兩眼向病變對側(cè)同向凝視， 可無肢體癱瘓 （5） 腦葉出血： 也稱為皮質(zhì)下白質(zhì)出血， 約占腦出血的510%。 腦葉出血的部位以頂葉多見， 以后依次為顳、 枕、 額葉， 40%為跨葉出血。 不同腦葉的出血， 臨床表現(xiàn)亦有不同頂葉出血： 偏癱較輕， 而偏側(cè)感覺障礙較重、 對側(cè)下象限盲顳葉出血： 對側(cè)中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓、 對側(cè)上 象限盲；枕葉出血：對側(cè)同向性偏盲， 可有一過性黑曚和視物變形、 多無肢體癱瘓；額葉出血： 前額痛、 嘔吐、 對側(cè)偏癱、 精神障礙等；,6,臨床表現(xiàn)（根據(jù)不同部位）,（6 ） 腦室出血： 占腦出血的35%。突然頭痛、 嘔吐， 立即昏迷或昏迷加深；雙側(cè)瞳孔縮小， 四肢肌張力增高；常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征： 上消化道出血、 中樞性高熱、 大汗、 急性肺水腫、血糖增高、 尿崩癥等,7,護理措施,(1)休息與安全急性期絕對臥床休息， 減少搬動， 頭部抬高1530度， 放置冰袋， 以減輕腦水腫；譫妄、 躁動患者加床擋， 必要時給予約束帶適當(dāng)約束， 取下假牙；保持環(huán)境安靜、 安全， 嚴格限制探視， 避免各種刺激， 各項治療護理操作應(yīng)集中進行,8,護理措施,(2) 生活護理 給予高蛋白、 高維生素的清淡飲食， 昏迷或有吞咽障礙者， 發(fā)病2-3天應(yīng)遵醫(yī)囑胃管鼻飼。 做好口腔護理、 皮膚護理和大小便護理， 每天床上擦浴1-2次， 每2-3小時應(yīng)協(xié)助變換體位一次，注意保持床單清潔、 干燥， 有條件的應(yīng)使用氣墊床， 以預(yù)防壓瘡； 發(fā)病后頭24-48h在變換體位時應(yīng)盡量減少頭部的擺動幅度， 以防加重出血； 保持肢體功能位置， 指導(dǎo)和協(xié)助肢體被動運動， 預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。,9,護理措施,（3） 保持呼吸道通暢 平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位， 開放氣道，取下活動性義齒， 及時清除口鼻分泌物和吸痰， 防止舌根后墜、 窒息、 誤吸或肺部感染。（4） 病情監(jiān)測 嚴密觀察病情變化， 定時測量生命體征、 意識、 瞳孔并詳細記錄； 使用脫水降顱壓藥物時注意監(jiān)測尿量與水電解質(zhì)的變化， 防止低鉀血癥和腎功能受損。,10,意識狀態(tài)的觀察,意識狀態(tài)是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)， 是對環(huán)境的知覺狀態(tài)。 正常人應(yīng)表現(xiàn)為意識清晰， 反應(yīng)敏捷、 準確， 語言流暢、 準確， 思維合理， 情感活動正常， 對時間、 地點、 人物的判斷力和定向力正常。 意識障礙是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 任何原因引起大腦高級神經(jīng)中樞功能損害時， 都可出現(xiàn)意識障礙。 一般可分為： 嗜睡： 是最輕的意識障礙。 患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)， 但能被言語或輕度刺激喚醒， 醒后能正確、 簡單而緩慢地回答問題， 但反應(yīng)遲鈍， 刺激去除后又很快入睡。,11,意識狀態(tài)的觀察,意識模糊： 其程度較嗜睡深， 表現(xiàn)為思維和語言不連貫， 對時間、 地點、 人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙， 可有錯覺、 幻覺、躁動不安、 譫語或精神錯亂?；杷?患者處于熟睡狀態(tài)， 不易喚醒。 壓迫眶上神經(jīng)、 搖動身體等強刺激可被喚醒， 醒后答話含糊或答非所問， 停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)。 昏迷： 最嚴重的意識障礙， 按其程度可分為淺昏迷： 意識大部分喪失， 無自主運動， 對聲、 光刺激無反應(yīng)， 對疼痛刺激（如壓迫眶上緣） 可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。 瞳孔對光反射、 角膜反射、 眼球運動、 吞咽反射、 咳嗽反射等可存在。 呼吸、 心跳、 血壓可無明顯改變， 可有大小便失禁或潴留。,12,意識狀態(tài)的觀察,中昏迷： 對外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少， 對強刺激的防御反射、 角膜反射和瞳孔對光反射減弱， 大小便潴留或失禁， 此時生命體征已有改變。 深昏迷： 意識完全喪失， 對各種刺激均無反應(yīng)。 全身肌肉松弛， 肢體呈遲緩狀態(tài)， 深淺反射均消失， 偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。 機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能， 呼吸不規(guī)則， 血壓可下降， 大小便失禁或潴留。,13,瞳孔的觀察,瞳孔的變化是許多疾病， 尤其是顱內(nèi)疾病、 藥物中毒、 昏迷等病情變化的一個重要指征。 觀察瞳孔要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、 對稱性、 邊緣、 大小及對光反應(yīng)。1.瞳孔的形狀： 正常情況下， 瞳孔呈圓形，位置居中， 邊緣整齊， 兩側(cè)等大等圓。 瞳孔的形狀改變?？梢蜓劭萍膊∫稹?如瞳孔呈橢圓形并伴散大， 常見于青光眼等； 呈不規(guī)則形， 常見于鞏膜粘連。 2.瞳孔的大小與對稱性 ： 在自然光線下， 瞳孔的直徑為25mm， 調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。病理情況下， 瞳孔的大小可出現(xiàn)一些變化：變小： 瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小， 小于1mm稱針尖樣瞳孔。 雙側(cè)瞳孔縮小， 常見于有機磷農(nóng)藥、 氯丙嗪、 嗎啡等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。變大： 瞳孔直徑大于5mm稱為瞳孔散大。 雙側(cè)瞳孔散大， 常見于顱內(nèi)壓增高、 顱腦損傷、 顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)； 一側(cè)瞳孔擴大、 固定， 常提示同側(cè)顱內(nèi)病變（如顱內(nèi)血腫、 腦腫瘤等） 所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生,14,瞳孔的觀察,3、 對光反應(yīng) ：正常瞳孔對光反應(yīng)靈敏，并于光亮處瞳孔收縮， 昏暗處瞳孔擴大。 當(dāng)瞳孔大小不隨光線刺激而變化時， 稱瞳孔對光