循證醫(yī)學與院感防控.ppt

1、,循證醫(yī)學與醫(yī)院感染防控,皖醫(yī)弋磯山醫(yī)院感染管理科 陶秀彬 2014.04,Weber前瞻性研究報道：外科手術(shù)SSI與每日環(huán)境物表與地面微生物污染程度無關(guān)1；,引例 1,醫(yī)院環(huán)境物表清潔消毒與醫(yī)院感染(HAI)的關(guān)系,1.Weber DO, et al. Influence of operating room surface contamination on surgical wounds: a prospective study. Arch Surg, 1976.,Maki等對比兩個院址的空氣、物表和污染物品與HAI之間關(guān)系發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院環(huán)境物表微生物污染與HAI無關(guān)2；,2.Maki DG,

2、et al. Relation of the inanimate hospital environment to endemic nosocomial infection. N Engl J Med, 1982.,Weber等發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院環(huán)境物表污染與醫(yī)院感染MRSA、VRE等傳播有關(guān)3。,3.Weber DJ, et al. The role of the surface environment in healthcare-associated infections. Curr Opin Infect Dis, 2013,到底醫(yī)院環(huán)境物表污染與HAI是否有關(guān)？,問題：,引例 2,Tubaki等

3、研究：萬古霉素粉劑局部用藥對預(yù)防切口SSI無效1；,近來，國外研究探討了萬古霉素粉劑局部用藥預(yù)防切口SSI的療效,Hill等發(fā)現(xiàn)，萬古霉素粉劑局部用藥可以有效預(yù)防脊柱手術(shù)后SSI發(fā)生率（0% vs.4%,P=0.030）2；,1.Tubaki VR, et al. Effects of using intravenous antibiotic only versus local intrawound vancomycin antibiotic powder application in addition to intravenous antibiotics on postoperative i

4、nfection in spine surgery in 907 patients. Spine, 2013,2.Hill BW, et al. The use of vancomycin powder reduces surgical reoperation in posterior instrumented and noninstrumented spinal surgery. Acta Neurochir (Wien), 2014,到底萬古霉素粉劑局部用藥對預(yù)防切口SSI是否有效？,問題：,面對臨床（院感）這么多研究 結(jié)果也不盡相同,我們到底該怎么做？到底應(yīng)該相信哪些？,大量院感防控方面

5、的科學研究； 不盡相同的研究結(jié)果； 醫(yī)院感染防控學科需求,尋找最科學 的證據(jù),重 要,提 綱,1.循證醫(yī)學概述 (1)循證醫(yī)學概念 (2)循證醫(yī)學實踐 (3)Meta分析簡介 2.循證醫(yī)學與院感防控 (1)循證感控的目的 (2)循證感控的方法 (3)循證感控的步驟 3.循證感控案例,循證醫(yī)學與醫(yī)院感染防控,哈佛大學醫(yī)學院院長Burwell教授曾對學生說過這樣一段話:,“在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學習的知識有一半會證明是錯誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯的?！?“Half of what you are taught as medical students will in 10 years have

6、 been shown to be wrong. And the trouble is, none of your teachers know which half.”,放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年 乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥 胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病 維他命E用于預(yù)防肺癌,醫(yī)療防治知識中的謬誤,1.循證醫(yī)學概述,（1）循證醫(yī)學概念,美國醫(yī)學會雜志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大學循證醫(yī)學工作組一篇題名為 “循證醫(yī)學: 醫(yī)學實踐教學的新模式” (Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practi

7、ce of Medicine) 的文章，循證醫(yī)學第一次在醫(yī)學文獻中亮相。 “一種新的醫(yī)學實踐模式正在興起 ” (源自: JAMA,1992;268:420-5),大衛(wèi)薩基特(David Sackett) 加拿大臨床流行病學家 循證醫(yī)學先驅(qū) 英國牛津大學循證醫(yī)學中心首任主任,概念 循證醫(yī)學（Evidence-based medicine, EBM ）的概念是由加拿大臨床流行病學家Sackett創(chuàng)立的，循證醫(yī)學即“以證據(jù)為基礎(chǔ)”的概念和模式。 派生于臨床流行病學的一門新興學科。,在傳統(tǒng)醫(yī)學中，醫(yī)生的“經(jīng)驗”雖非常有用但并不都能經(jīng)得起檢驗。循證醫(yī)學則是依據(jù)全世界所公認的證據(jù)給病人看病，而這些證據(jù)的產(chǎn)

8、生有著一系列嚴格評價的方法和標準。,核心思想 循證醫(yī)學的核心思想是對患者的醫(yī)療保健措施做出決策時，要明確、果斷地利用當前的最佳證據(jù)。,循證醫(yī)學的最終目標,使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源。 循證醫(yī)學將通過： 促進物有所值的措施的利用 防止無效措施引入醫(yī)學實踐 淘汰現(xiàn)行使用的無效措施 限制使用昂貴低效的措施,從而不斷增加醫(yī)學實踐中有效防治措施的比例，提高服務(wù)的質(zhì)量和效益，有效利用寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源。,循證醫(yī)學要素,循證醫(yī)學是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人價值的有機結(jié)合。,最佳證據(jù)除了來自基礎(chǔ)醫(yī)學的研究，更主要的是來自以病人為中心的臨床研究； 臨床經(jīng)驗是指醫(yī)生利用臨床技能和既往經(jīng)驗快速評價病人健

9、康狀況、進行診斷、估計所施治療的可能風險和效益，以及分析病人的價值觀念和期望的能力； 病人的價值是指每個病人對其治療的選擇、關(guān)注和期望。,經(jīng)驗醫(yī)學和循證醫(yī)學的異同,圖 生物醫(yī)學研究的分類和應(yīng)用,基礎(chǔ)研究,轉(zhuǎn)化性研究,應(yīng)用性研究,醫(yī)學實踐：循證醫(yī)學是一場 將知識轉(zhuǎn)化為醫(yī)學實踐的運動,科學研究和醫(yī)學實踐間 存在的距離,從基礎(chǔ)研究到醫(yī)學實踐的遞減現(xiàn)象,（2）循證醫(yī)學實踐,循證實踐過程,基于問題的研究 遵循證據(jù)的決策 關(guān)注實踐的結(jié)果 后效評價、止于至善,循證醫(yī)學實踐的原則,循證醫(yī)學實踐的五步法,步驟流程圖：,循證實踐評估,在循證實踐中，證據(jù)的查找尤為重要,收集證據(jù)的途徑, 期刊、電子光盤檢索 Inte

10、rnet電子數(shù)據(jù)庫 參考文獻 與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等 個人通信（向作者索要數(shù)據(jù)等）,制定檢索策略，進行全面、系統(tǒng)的檢索 -檢索方法、數(shù)據(jù)庫 -檢索入口：主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞 -研究類型,國內(nèi)外常用數(shù)據(jù)庫： Medline Cochrane Library EBM Reviews Clinical Evidence Guidelines Clearing House 中國知網(wǎng) 萬方數(shù)據(jù)庫 維普數(shù)據(jù)庫,I級： 收集所有質(zhì)量可靠的RCT后作出的系統(tǒng) 評價或Meta分析結(jié)果 大樣本多中心隨機對照試驗 II級： 單個大樣本的RCT結(jié)果 III級：有對照

11、但未用隨機方法分組的研究病例對 照研究和隊列研究 IV級：無對照的系列病例觀察 V級： 專家意見、描述性研究、病例報告,論證強度逐漸降低,證據(jù)的強度等級,（3）Meta分析簡介,Meta分析是循證醫(yī)學的一種方法,Meta分析是對具有相同研究目的的多個獨立研究結(jié)果進行系統(tǒng)分析、定量綜合的一種研究方法。 目的：尋找最佳證據(jù),例如：研究中國兒童期性虐待發(fā)生率,關(guān)于中國兒童期性虐待發(fā)生率的調(diào)查研究不少，結(jié)果也不盡相同。 Meta分析此時就可以綜合搜索到的文獻研究，得到一個更準確的發(fā)生率，該發(fā)生率綜合了目前為止的所有研究結(jié)果，更加精準、科學。,我國兒童期性虐待Meta分析納入文獻信息,l5篇文獻加權(quán)合并

12、后兒童期性虐待發(fā)生率為18.20(95CI:13.7422.66),2. 循證醫(yī)學與院感防控,醫(yī)院感染管理工作是以醫(yī)務(wù)人員、患者、陪護人員、醫(yī)院管理者為對象的系統(tǒng)工程，循證醫(yī)學在醫(yī)院感染中應(yīng)用主要是提供：,（1）循證感控的目的,科學防控院感 取得真實可靠的證據(jù), 制定切實、有效地管理措施, 做好控制醫(yī)院感染發(fā)生的預(yù)防工作； 提高監(jiān)測水平 根據(jù)循證醫(yī)學的觀點, 加強醫(yī)院感染監(jiān)測的實效性, 為有效地進行醫(yī)院感染管理提供可靠的數(shù)據(jù)；,幫助醫(yī)院感染管理人員掌握多種管理方法 以恰當?shù)淖C據(jù), 充分的說理進行醫(yī)、護、藥、技醫(yī) 院感染的培訓, 指導醫(yī)院各部門醫(yī)院感染控制工作；,應(yīng)用最佳的研究證據(jù)用于醫(yī)院感染管

13、理 通過最佳證據(jù), 制定可行性措施, 采用經(jīng)濟學進行評 估分析, 以達到最佳的效果、效用、效益；,促進醫(yī)院感染科研發(fā)展,（2）循證感控的方法,搜集和整理證據(jù),搜集和整理證據(jù)是系統(tǒng)正確評價的保證：,關(guān)注院感方面的雜志，了解院感防控最新動態(tài),院感方面的雜志：,中文較具影響力的期刊： 中華醫(yī)院感染學雜志 中國醫(yī)院感染控制雜志,英文SCI期刊： journal of hospital infection IF（影響因子）=2.855 infection control and hospital epidemiology IF=4.02 clinical infectious diseases IF=9

14、.374 等等,專業(yè)的醫(yī)院感染雜志,院感方面證據(jù)評價,院感研究證據(jù)綜合評價表,續(xù)表,摘自：魏華,等. 醫(yī)院感染管理中循證醫(yī)學的應(yīng)用.2005.,醫(yī)院感染的循證系統(tǒng)評價,系統(tǒng)評價可以解決以下醫(yī)院感染問題: 引起醫(yī)院感染的相關(guān)危險因素研究； 醫(yī)院感染控制的有效性研究； 規(guī)范、指南、規(guī)章制度的正確性評價； 醫(yī)院感染管理的評估； 醫(yī)院感染控制的成本與效益、效率分析等；,（3）循證感控的步驟,提出院感方面的問題,醫(yī)院感染管理工作涉及的學科很廣，具體包括：臨床醫(yī)學（感染學）、護理學、消毒學、公共衛(wèi)生預(yù)防醫(yī)學、藥學等。循證感控的問題需具有一定的研究價值，且順應(yīng)醫(yī)院感染學科的發(fā)展方向。,例如，較具爭議性院感問

15、題： 層流清潔手術(shù)室預(yù)防SSI的效果？ 醫(yī)院物體表面清潔度與醫(yī)院感染的關(guān)系？ 我國三級醫(yī)院醫(yī)護人員針刺傷發(fā)生率范圍？ ICU洗手池安裝要求？ 等等,檢索文獻，盡可能找到全面的證據(jù),評價院感文獻、證據(jù)質(zhì)量,SR：系統(tǒng)綜述；RCT：隨機對照試驗,質(zhì)量逐漸增高,應(yīng)用感控證據(jù),應(yīng)嚴格遵循大樣本、多中心隨機對照、雙盲試驗, 注意采用客觀觀察指標, 實事求是、嚴格地進行觀察和應(yīng)用于決策。,證據(jù)用于決策的強度表,等級逐漸增高,3. 循證感控案例 （引例2問題解答）,到底萬古霉素粉劑局部用藥對預(yù)防切口SSI是否有效？,最近的一個研究，綜合了先前的10篇關(guān)于萬古霉素粉劑局部用藥預(yù)防手術(shù)切口SSI的研究：,373篇研究經(jīng)過層層篩選 最后，有10篇滿足要求，可以用作Meta分析。,作者篩選文獻流程圖,37篇與其他 題目重復,314篇與主題 不一致,12篇剔除： 1篇用藥不是萬古 1篇不是比較研究 2篇是藥理研究 2篇動物性研究 2篇為評論性研究 4篇為綜述,綜合10篇研究發(fā)現(xiàn)，局部使用萬古霉素粉劑可以預(yù)防SSI OR=0.19,95%