宮頸支架治療協(xié)議書

宮頸支架治療協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方患有[具體宮頸疾病名稱]，經雙方友好協(xié)商，甲方將為乙方提供宮頸支架治療服務。為明確雙方權利義務，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，特簽訂本協(xié)議。一、治療服務內容1.治療項目：宮頸支架治療2.治療目的：通過植入宮頸支架，改善乙方宮頸相關疾病狀況，緩解癥狀，提高生活質量。3.治療過程甲方應在治療前對乙方進行全面的身體檢查，包括但不限于婦科檢查、影像學檢查等，以確定乙方是否適合進行宮頸支架治療。根據檢查結果，甲方制定個性化的治療方案，并向乙方詳細說明治療過程、風險及注意事項。在乙方簽署知情同意書后，甲方按照既定治療方案進行宮頸支架植入手術。手術過程中，甲方應盡合理的謹慎義務，確保手術操作的安全性和有效性。術后，甲方應對乙方進行定期隨訪，觀察宮頸支架的效果及乙方身體恢復情況，及時給予相應的治療建議和指導。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方如實提供與治療相關的個人信息、病情資料等。按照本協(xié)議約定及相關醫(yī)療收費標準，收取治療費用。根據乙方的病情及身體狀況，合理調整治療方案，但應提前告知乙方并取得其同意。2.義務嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，保證治療服務的質量和安全。配備專業(yè)的醫(yī)療人員，為乙方提供優(yōu)質、高效的治療服務。向乙方充分說明治療的必要性、風險、替代治療方案等情況，確保乙方在充分知情的前提下做出治療決策。妥善保管乙方的病歷資料及其他相關信息，不得泄露乙方隱私。按照本協(xié)議約定及相關規(guī)定，為乙方提供術后隨訪服務，及時處理乙方在治療過程中出現(xiàn)的問題。（二）乙方權利義務1.權利有權了解治療的具體內容、風險、費用等相關信息。根據自身意愿選擇是否接受治療及治療方案。在治療過程中，有權要求甲方提供必要的醫(yī)療服務和保障。對甲方的醫(yī)療服務質量進行監(jiān)督，提出意見和建議。2.義務如實向甲方提供個人信息、病情資料等，配合甲方進行治療前的各項檢查。按照本協(xié)議約定及甲方的要求，按時支付治療費用。嚴格遵守甲方制定的治療方案、醫(yī)囑及相關規(guī)定，積極配合治療。在治療過程中，如出現(xiàn)不適或其他異常情況，應及時告知甲方。尊重甲方的醫(yī)療人員，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。三、治療費用及支付方式1.治療費用本次宮頸支架治療的總費用為人民幣[X]元。此費用包含宮頸支架的費用、手術費、檢查費、治療費、術后隨訪費等與治療相關的所有費用，但不包括可能因乙方自身特殊情況導致的額外費用。如在治療過程中因乙方病情變化需要增加其他治療項目或使用特殊材料，費用將根據實際發(fā)生情況另行結算，甲方應提前告知乙方并取得其同意。2.支付方式乙方應在簽署本協(xié)議后的[X]個工作日內，向甲方支付治療費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元。剩余治療費用人民幣[X]元，乙方應在手術前[X]個工作日內支付完畢。乙方可選擇以下支付方式：銀行轉賬：乙方應將款項轉至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________現(xiàn)金支付：乙方可前往甲方指定地點以現(xiàn)金方式支付治療費用。四、治療風險及責任承擔1.治療風險盡管甲方將盡最大努力確保治療的安全性和有效性，但宮頸支架治療仍存在一定風險，包括但不限于手術失敗、感染、出血、排異反應、宮頸損傷、支架移位等。上述風險可能導致乙方出現(xiàn)身體不適、病情加重、治療效果不佳等后果，甚至可能危及乙方生命健康。2.責任承擔如因甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，導致乙方在治療過程中受到損害，甲方應承擔相應的賠償責任。對于因治療風險導致的乙方損害，甲方將根據實際情況，按照相關法律法規(guī)的規(guī)定，承擔相應的補償責任。但乙方自身存在過錯或未按照甲方要求配合治療的，乙方應自行承擔部分或全部責任。在治療過程中，如發(fā)生醫(yī)療糾紛，雙方應按照國家有關法律法規(guī)及醫(yī)療糾紛處理程序進行處理。甲方應積極配合相關部門的調查和處理工作，保障乙方的合法權益。五、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供治療服務或治療服務質量不符合要求，乙方有權要求甲方采取補救措施或退還相應治療費用，并可要求甲方按照治療費用的[X]%向乙方支付違約金。如因甲方違約給乙方造成其他損失的，甲方應承擔賠償責任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停治療服務，并要求乙方支付全部治療費用及違約金。如因乙方違約給甲方造成其他損失的，乙方應承擔賠償責任。3.若一方違反本協(xié)議的保密條款，應向對方支付違約金人民幣[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次宮頸支架治療結束且雙方權利義務履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議