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CRAB感染治療方案演講人:醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)Zhang,Siqinetal.(2024).FrontiersinCellularandInfectionMicrobiology.β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑01一、氨芐西林-舒巴坦/頭孢哌酮-舒巴坦作用機(jī)制:通過(guò)保護(hù)β-內(nèi)酰胺環(huán)免受酶水解,并與青霉素結(jié)合蛋白2a(PBP2a)結(jié)合,抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成。優(yōu)勢(shì):對(duì)不動(dòng)桿菌屬抗菌活性強(qiáng),可擴(kuò)大抗菌譜,適用于多種感染。劣勢(shì):舒巴坦單藥耐藥率高,長(zhǎng)期使用可能有肝毒性風(fēng)險(xiǎn)。一、氨芐西林-舒巴坦/頭孢哌酮-舒巴坦注意事項(xiàng):需采用高劑量方案(如氨芐西林-舒巴坦9g,每8小時(shí)一次)。聯(lián)合用藥:需聯(lián)合高劑量替加環(huán)素、多黏菌素類或米諾環(huán)素等,增強(qiáng)抗菌效果。二、巴坦/度洛巴坦作用機(jī)制:恢復(fù)產(chǎn)A類、C類、D類β-內(nèi)酰胺酶的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)舒巴坦的敏感性。優(yōu)勢(shì):2023年5月獲美國(guó)FDA批準(zhǔn),用于治療醫(yī)院獲得性及呼吸機(jī)相關(guān)細(xì)菌性肺炎,為危重癥患者提供新選擇。劣勢(shì):血流感染治療證據(jù)不足,單一療法或聯(lián)合用藥方案尚無(wú)定論二、巴坦/度洛巴坦注意事項(xiàng):不推薦用于非嚴(yán)重感染或有更有效抗生素可選的情況。聯(lián)合用藥:可與亞胺培南-西司他丁、頭孢地爾或美羅培南聯(lián)用。β-內(nèi)酰胺類02頭孢地爾作用機(jī)制:作為首個(gè)鐵載體頭孢菌素,快速穿透革蘭陰性菌外膜,對(duì)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、碳青霉烯酶等穩(wěn)定。優(yōu)勢(shì):對(duì)CRAB分離株體外活性強(qiáng)(不同感染源菌株敏感性>90%),不良反應(yīng)發(fā)生率低。劣勢(shì):臨床試驗(yàn)療效數(shù)據(jù)矛盾(如血流感染中30天死亡率降低,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎中未觀察到)。頭孢地爾注意事項(xiàng):僅限其他抗生素治療失敗的感染,需聯(lián)合體外藥敏證實(shí)有效的藥物(如磷霉素、替加環(huán)素、黏菌素)。定位:作為嚴(yán)重CRAB感染的挽救治療方案。碳青霉烯類03亞胺培南、美羅培南等作用機(jī)制:抑制青霉素結(jié)合蛋白,阻礙細(xì)胞壁黏肽合成,廣譜抗耐藥菌。優(yōu)勢(shì):廣泛用于嚴(yán)重感染,是傳統(tǒng)抗耐藥菌核心藥物。劣勢(shì):全球范圍內(nèi)CRAB對(duì)碳青霉烯類耐藥率高,單藥治療效果差(IDSA指南不提倡單藥治療CRAB)。亞胺培南、美羅培南等聯(lián)合用藥:需與多黏菌素B、氨芐西林/舒巴坦、米諾環(huán)素或頭孢地爾聯(lián)用(如美羅培南聯(lián)合米諾環(huán)素)。多黏菌素類04黏菌素、多黏菌素B作用機(jī)制:帶正電荷的游離氨基與細(xì)菌細(xì)胞膜磷脂結(jié)合,破壞膜完整性。優(yōu)勢(shì):臨床治療失敗率低,對(duì)CRAB抗菌活性強(qiáng),死亡率相對(duì)更低。劣勢(shì):腎毒性顯著,且在肺部、尿液中滲透性有限,可能引發(fā)電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鎂、低鉀、低磷血癥)。黏菌素、多黏菌素B注意事項(xiàng):需監(jiān)測(cè)腎功能及電解質(zhì),現(xiàn)有研究多聚焦于黏菌素。聯(lián)合用藥:常與替加環(huán)素、氨芐西林/舒巴坦、美羅培南或磷霉素聯(lián)用,增強(qiáng)肺組織穿透性。四環(huán)素類05一、替加環(huán)素?作用機(jī)制:與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合,抑制蛋白質(zhì)合成。優(yōu)勢(shì):廣譜抗菌、穩(wěn)定性好、組織分布廣泛(尤其皮膚、軟組織、骨關(guān)節(jié)),靶器官毒性低。劣勢(shì):血漿濃度低,缺乏明確藥敏折點(diǎn),高劑量(負(fù)荷劑量200mg,后每12h100mg)與臨床結(jié)局改善相關(guān)。一、替加環(huán)素?聯(lián)合用藥:需聯(lián)合大劑量氨芐西林-舒巴坦、多黏菌素或頭孢地爾,以提高血藥濃度和抗菌協(xié)同性。二、米諾環(huán)素作用機(jī)制:與tRNA結(jié)合抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成,有口服劑型。優(yōu)勢(shì):獲FDA批準(zhǔn)用于CRAB感染,靜脈制劑臨床治愈率較高。劣勢(shì):藥敏折點(diǎn)和藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)不足,缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。注意事項(xiàng):需聯(lián)合用藥(如黏菌素、利福平、碳青霉烯類)以避免耐藥性。三、衣拉環(huán)素作用機(jī)制:與30S核糖體亞基結(jié)合抑制蛋白合成。優(yōu)勢(shì):最低抑菌濃度低于米諾環(huán)素和替加環(huán)素,獲批用于復(fù)雜性腹腔感染。劣勢(shì):治療CRAB數(shù)據(jù)有限,菌血癥患者慎用,無(wú)明確臨床折點(diǎn)。其他類別藥物06一、氨基糖苷類(可米卡星)?作用機(jī)制:抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成,破壞細(xì)胞壁完整性。優(yōu)勢(shì):吸入給藥可降低呼吸道細(xì)菌負(fù)荷。劣勢(shì):耐藥率高達(dá)68%~100%,腎毒性顯著,CRAB治療數(shù)據(jù)有限。聯(lián)合用藥:可與黏菌素聯(lián)用,但需謹(jǐn)慎評(píng)估腎功能。二、利福霉素(利福平)?作用機(jī)制:結(jié)合DNA依賴性RNA聚合酶,阻斷RNA轉(zhuǎn)錄。優(yōu)勢(shì):廣譜抗菌,口服吸收好。劣勢(shì):肝毒性及藥物相互作用多(如與抗凝血藥、抗癲癇藥聯(lián)用需調(diào)整劑量),臨床數(shù)據(jù)有限。聯(lián)合用藥:常與黏菌素聯(lián)用,但需監(jiān)測(cè)肝功能。三、磷霉素作用機(jī)制:與細(xì)菌細(xì)胞壁合成酶結(jié)合,抑制細(xì)胞壁前體合成。優(yōu)勢(shì):廣譜、抗酶性強(qiáng)、低毒性,與其他藥物無(wú)交叉耐藥。劣勢(shì):靜脈制劑供應(yīng)有限,CRAB治療數(shù)據(jù)較少。聯(lián)合用藥:可與黏菌素、多黏菌素或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用,增強(qiáng)協(xié)同效應(yīng)。四、糖肽類/脂肽類(萬(wàn)古霉素)作用機(jī)制:抑制細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖合成。優(yōu)勢(shì):與多黏菌素聯(lián)用有協(xié)同效應(yīng),適用于混合感染。劣勢(shì):腎毒性顯著,臨床應(yīng)用存在矛盾(部分研究顯示對(duì)CRAB療效有限)。聯(lián)合用藥:僅建議與黏菌素聯(lián)用作為挽救方案,需監(jiān)測(cè)腎功能。聯(lián)合用藥核心原則07一、氨基糖苷類(可米卡星)?協(xié)同抗菌:多數(shù)藥物需聯(lián)合使用以覆蓋多重耐藥機(jī)制,例如:β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+多黏菌素類+替加環(huán)
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