員工工傷調(diào)解協(xié)議書

員工工傷調(diào)解協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（員工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________家庭地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿、公平、合法的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于____年__月__日在甲方位于____的工作場(chǎng)所內(nèi)，因從事____工作時(shí)，發(fā)生____事故，導(dǎo)致乙方____（具體受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，乙方被立即送往____醫(yī)院進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為____。乙方在醫(yī)院共住院治療____天，于____年__月__日出院。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的工傷相關(guān)信息及證明材料。在法律規(guī)定的范圍內(nèi)，對(duì)工傷賠償事宜進(jìn)行協(xié)商和提出合理的意見。2.義務(wù)承擔(dān)乙方因工傷產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于超出上述標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，雙方可另行協(xié)商處理，但甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方爭(zhēng)取相關(guān)權(quán)益。按照法律法規(guī)規(guī)定，向乙方支付停工留薪期工資。停工留薪期根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明確定，具體期限為____個(gè)月，自____年__月__日起至____年__月__日止。停工留薪期工資標(biāo)準(zhǔn)按照乙方受傷前月工資收入____元/月計(jì)算，共計(jì)____元。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定手續(xù)，并提供必要的證明材料和支持。在乙方勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出后，根據(jù)鑒定結(jié)果，按照法律法規(guī)規(guī)定及本協(xié)議約定向乙方支付相應(yīng)的工傷賠償款項(xiàng)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)規(guī)定及本協(xié)議約定支付工傷賠償款項(xiàng)。有權(quán)享受法律法規(guī)規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇及相關(guān)福利。在工傷治療期間，有權(quán)按照醫(yī)囑進(jìn)行休息和治療，甲方應(yīng)保障乙方的正常休息權(quán)利，不得因乙方工傷而解除或終止勞動(dòng)合同（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供工傷事故的詳細(xì)經(jīng)過及相關(guān)信息，配合甲方辦理工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定手續(xù)，提供必要的證明材料。在工傷治療期間，遵守醫(yī)院的治療規(guī)定，積極配合治療，按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，爭(zhēng)取早日康復(fù)。保守與工傷事故及本協(xié)議相關(guān)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私，不得向無關(guān)人員泄露。在收到甲方支付的工傷賠償款項(xiàng)后，簽署收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或費(fèi)用（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。三、工傷賠償項(xiàng)目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)用甲方已支付乙方工傷治療期間的全部醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)____元（大寫：____元整）。經(jīng)雙方核對(duì)確認(rèn)，該費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。（二）停工留薪期工資甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資共計(jì)____元（大寫：____元整），該款項(xiàng)已包含在本協(xié)議約定的甲方支付給乙方的總賠償款中，乙方不再另行主張。（三）一次性傷殘補(bǔ)助金根據(jù)乙方的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論為____級(jí)傷殘，按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前月工資收入____元/月×____個(gè)月=____元（大寫：____元整）。（四）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金按照乙方所在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合乙方的傷殘等級(jí)，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。乙方所在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為____元/月，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為____元/月×____個(gè)月=____元（大寫：____元整）。（五）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方所在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)×____個(gè)月=____元（大寫：____元整）。乙方所在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為____元/月。（六）其他費(fèi)用1.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照乙方實(shí)際住院天數(shù)____天，每天____元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)____元（大寫：____元整）。2.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方的實(shí)際護(hù)理需求及相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方護(hù)理費(fèi)共計(jì)____元（大寫：____元整）。3.交通費(fèi)：乙方因工傷就醫(yī)及復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)用，經(jīng)雙方協(xié)商確定為____元（大寫：____元整）。綜上所述，甲方應(yīng)支付乙方的工傷賠償總金額為一次性傷殘補(bǔ)助金+一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金+一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金+住院伙食補(bǔ)助費(fèi)+護(hù)理費(fèi)+交通費(fèi)=____元（大寫：____元整）。四、支付方式及時(shí)間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個(gè)工作日內(nèi)，將工傷賠償款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：________________賬戶名稱：________________賬號(hào)：________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)甲方還應(yīng)按照工傷賠償總金額的____%向乙方支付賠償金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方主張本協(xié)議約定之外的賠償或費(fèi)用，或者泄露與工傷事故及本協(xié)議相關(guān)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部工傷賠償款項(xiàng)，并按照工傷賠償總金額的____%向甲方支付違約金。甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方因本次工傷事故產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即行終止，雙方均不得再就本次工傷事故向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：__________