醫(yī)保報銷醫(yī)患協(xié)議書

醫(yī)保報銷醫(yī)患協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構）：名稱：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方在乙方處接受醫(yī)療服務，雙方就醫(yī)保報銷相關事宜，經友好協(xié)商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、服務內容乙方為甲方提供符合國家醫(yī)保政策范圍內的醫(yī)療診斷、治療、護理等服務。具體服務項目包括但不限于：掛號、檢查、檢驗、治療、手術、住院等。乙方應按照國家及地方醫(yī)保政策的要求，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療服務的合理性、必要性和合規(guī)性，以便甲方能夠順利享受醫(yī)保報銷待遇。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療服務，并在就診過程中了解自身病情、治療方案、醫(yī)保報銷政策及流程等相關信息。有權對乙方的醫(yī)療服務質量進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)保政策或醫(yī)療服務規(guī)范的行為，有權向乙方提出異議或向相關部門投訴。在符合醫(yī)保報銷條件的情況下，有權按照醫(yī)保政策規(guī)定享受相應的醫(yī)保報銷待遇。2.義務就診前，應如實向乙方告知自己的基本醫(yī)療保險類型、參保信息等相關情況，并出示有效身份證件和醫(yī)保卡。配合乙方進行必要的檢查、診斷和治療，如實提供病情及病史等相關信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求及時支付應由個人承擔的醫(yī)療費用，包括但不限于醫(yī)保報銷范圍內的自付部分、醫(yī)保報銷范圍外的費用等。妥善保管乙方出具的診斷證明、病歷、檢查檢驗報告、費用清單等相關資料，以便辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，并在甲方未履行支付義務時，采取相應的催款措施。有權根據醫(yī)保政策及相關規(guī)定，對甲方的醫(yī)保報銷申請進行審核，對于不符合醫(yī)保報銷條件的費用，有權要求甲方自行承擔。2.義務嚴格遵守國家及地方醫(yī)保政策的規(guī)定，為甲方提供規(guī)范、合理、必要的醫(yī)療服務，確保醫(yī)療服務質量符合行業(yè)標準和醫(yī)保要求。在診療過程中，應及時、準確地記錄甲方的病情、治療方案、費用明細等信息，并按照醫(yī)保部門的要求上傳相關數(shù)據。協(xié)助甲方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)，向甲方提供醫(yī)保報銷所需的資料和指導，確保甲方能夠順利完成醫(yī)保報銷申請。對甲方的醫(yī)保報銷申請進行初審，審核內容包括但不限于醫(yī)療服務的合理性、必要性、費用明細的準確性等。如發(fā)現(xiàn)問題，應及時與甲方溝通并協(xié)助解決。妥善保管甲方的醫(yī)療資料和費用信息，不得泄露甲方的隱私信息。三、醫(yī)保報銷流程1.甲方在乙方處就診結束后，乙方應及時為甲方出具費用清單、診斷證明、病歷等相關資料。費用清單應詳細列出各項醫(yī)療費用的名稱、金額、醫(yī)保報銷金額、自付金額等信息。2.甲方持乙方出具的相關資料及醫(yī)?？?，按照當?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定的時間和方式，前往醫(yī)保經辦機構辦理醫(yī)保報銷申請手續(xù)。3.醫(yī)保經辦機構對甲方的醫(yī)保報銷申請進行審核，審核通過后，按照醫(yī)保政策規(guī)定的比例和方式將報銷款項支付給甲方或乙方（具體支付方式根據當?shù)蒯t(yī)保政策確定）。4.如甲方的醫(yī)保報銷申請未通過審核，醫(yī)保經辦機構應向甲方或乙方說明原因。乙方應協(xié)助甲方核實情況，如因乙方原因導致報銷申請未通過，乙方應承擔相應責任并協(xié)助甲方解決問題。四、費用結算1.甲方在乙方處就診時，應按照醫(yī)保政策規(guī)定支付應由個人承擔的費用。乙方應在甲方結算醫(yī)療費用時，向甲方明確告知各項費用的醫(yī)保報銷情況及個人應承擔的金額。2.對于醫(yī)保報銷范圍內的費用，乙方應按照醫(yī)保部門的結算規(guī)定與醫(yī)保經辦機構進行結算。醫(yī)保報銷金額由醫(yī)保經辦機構直接支付給乙方或按照規(guī)定的方式進行結算。3.對于醫(yī)保報銷范圍外的費用，由甲方自行承擔。甲方應在就診結束時向乙方結清該部分費用。如甲方未能按時支付，乙方有權采取相應的催款措施。五、違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實告知自身醫(yī)保信息或提供虛假資料，導致乙方無法正常為其辦理醫(yī)保報銷手續(xù)或造成醫(yī)保報銷損失的，甲方應承擔全部責任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.若乙方違反國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，為甲方提供不符合醫(yī)保報銷條件的醫(yī)療服務或故意隱瞞醫(yī)保報銷相關信息，導致甲方無法享受醫(yī)保報銷待遇或造成甲方損失的，乙方應承擔全部責任，并賠償甲方因此遭受的損失。乙方還應接受醫(yī)保部門及相關行政管理部門的處罰。3.若一方未按照本協(xié)議約定履行協(xié)助辦理醫(yī)保報銷手續(xù)的義務，導致對方醫(yī)保報銷申請延誤或無法通過審核的，違約方應承擔相應的責任，并賠償對方因此遭受的損失。4.如因不可抗力等不可預見、不可避免、不可克服的因素導致一方無法履行本協(xié)議約定的義務，該方不承擔違約責任，但應及時通知對方并提供相關證明文件，同時應采取合理措施盡量減少損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方本次醫(yī)保報銷事宜辦理完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字或蓋章