醫(yī)療和解簡易協(xié)議書

醫(yī)療和解簡易協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系方式：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系方式：__________________鑒于患者[患者姓名]于[就醫(yī)時(shí)間]在乙方處接受了[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目]，現(xiàn)雙方經(jīng)友好協(xié)商，就該醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的相關(guān)事宜，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成如下醫(yī)療和解協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)情況概述1.醫(yī)療過程患者因[具體病情]于[就醫(yī)時(shí)間]前往乙方處就診，乙方為患者進(jìn)行了[詳細(xì)的診斷檢查項(xiàng)目及治療措施]。2.目前狀況經(jīng)過治療，患者目前的身體狀況為[簡要描述目前身體狀況，包括病情穩(wěn)定程度、康復(fù)情況等]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息。對醫(yī)療服務(wù)過程及結(jié)果有異議時(shí)，有權(quán)提出合理的質(zhì)疑和要求解釋。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述患者的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方的診斷、治療工作。按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用。在協(xié)議履行期間，尊重乙方的醫(yī)療服務(wù)工作，不得干擾乙方的正常醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，根據(jù)專業(yè)判斷采取必要的醫(yī)療措施。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)以專業(yè)、負(fù)責(zé)的態(tài)度為患者提供醫(yī)療服務(wù)，遵守醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)道德和規(guī)范。向甲方告知醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等信息，保障甲方的知情權(quán)。妥善保管與患者醫(yī)療相關(guān)的病歷、檢查報(bào)告等資料，保證資料的真實(shí)性、完整性。三、和解事項(xiàng)及約定1.醫(yī)療費(fèi)用甲方確認(rèn)截止至本協(xié)議簽訂之日，應(yīng)向乙方支付的醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)為人民幣[具體金額]元，已支付人民幣[已支付金額]元，尚欠人民幣[未支付金額]元。甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起[付款期限]內(nèi)一次性支付完畢剩余醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)向甲方提供合法有效的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票。2.醫(yī)療糾紛處理雙方確認(rèn)，就本次醫(yī)療服務(wù)過程中可能存在的醫(yī)療糾紛，達(dá)成和解，互不追究對方因本次醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的法律責(zé)任。若甲方今后發(fā)現(xiàn)因本次醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致新的病情或身體損害等情況，且有充分證據(jù)證明與乙方的醫(yī)療行為存在因果關(guān)系，甲方應(yīng)在發(fā)現(xiàn)之日起[通知期限]內(nèi)書面通知乙方。乙方應(yīng)在收到通知后[處理期限]內(nèi)對相關(guān)情況進(jìn)行核實(shí)，并根據(jù)核實(shí)結(jié)果與甲方協(xié)商解決方案。若因乙方原因?qū)е录追叫碌膿p害，乙方應(yīng)按照國家法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任；若經(jīng)核實(shí)與乙方醫(yī)療行為無關(guān)，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但應(yīng)協(xié)助甲方進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療咨詢。3.保密條款雙方應(yīng)對在協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、患者個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[保密期限]年。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期付款違約金比例]向乙方支付逾期付款違約金。逾期超過[逾期付款寬限期]日的，乙方有權(quán)采取法律手段追討欠款，并要求甲方支付因追款產(chǎn)生的合理費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未履行相應(yīng)的義務(wù)，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方因此支付的額外醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等直接損失，以及因乙方違約給甲方造成的精神損害撫慰金（如有）。具體賠償金額由雙方根據(jù)實(shí)際損失情況協(xié)商確定，協(xié)商不成的，可通過法律途徑解決。3.若一方違反保密條款的約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[保密違約金金額]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成嚴(yán)重影響或重大損失的，違約方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。