員工工傷索賠協(xié)議書

員工工傷索賠協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（工傷員工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就乙方工傷索賠事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點）從事______（工作內(nèi)容）時，因______（具體事故原因）導(dǎo)致受傷。經(jīng)______（醫(yī)院名稱）診斷，乙方的傷情為______（詳細(xì)傷情描述）。乙方受傷后，在該醫(yī)院接受了治療，治療期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用______元，其中甲方已支付______元，乙方自行支付______元。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷索賠相關(guān)的真實、有效的證明材料。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，對乙方的工傷索賠要求進(jìn)行合理審查。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，承擔(dān)乙方工傷賠償責(zé)任。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料。按照本協(xié)議約定的時間和方式，向乙方支付工傷賠償款項。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)依據(jù)法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，獲得相應(yīng)的工傷賠償。要求甲方按照本協(xié)議約定的時間和方式支付工傷賠償款項。2.義務(wù)向甲方提供與工傷事故相關(guān)的真實、準(zhǔn)確、完整的信息和證明材料，積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等手續(xù)。按照醫(yī)院的治療方案積極配合治療，遵守醫(yī)囑，不得故意拖延治療或拒絕治療，否則由此產(chǎn)生的不利后果由乙方自行承擔(dān)。在獲得工傷賠償款項后，不得就本次工傷事故再向甲方提出其他任何賠償要求，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。三、工傷賠償項目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)用1.乙方因本次工傷事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計______元（以醫(yī)院出具的正式發(fā)票為準(zhǔn)），其中甲方已支付______元，乙方自行支付______元。甲方同意在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)，向乙方支付剩余的醫(yī)療費(fèi)用______元。2.乙方后續(xù)因本次工傷所需的康復(fù)治療費(fèi)用，在符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的范圍內(nèi)，由甲方按照工傷保險的規(guī)定予以支付。乙方應(yīng)在每次康復(fù)治療結(jié)束后______日內(nèi)向甲方提供有效的費(fèi)用憑證，甲方在收到憑證后的______日內(nèi)進(jìn)行審核并支付。（二）停工留薪期工資根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為______個月。乙方的月工資標(biāo)準(zhǔn)為______元，因此甲方應(yīng)向乙方支付停工留薪期工資共計______元。該款項應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)一次性支付給乙方。（三）一次性傷殘補(bǔ)助金經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的傷殘等級為______級。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方______個月的工資，即______元。該款項應(yīng)在勞動能力鑒定結(jié)論作出后______日內(nèi)一次性支付給乙方。（四）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金1.按照乙方所在地區(qū)的工傷保險政策及相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。其中，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為______元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為______元，兩項共計______元。2.本協(xié)議簽訂后，乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系時，甲方應(yīng)在解除或終止勞動關(guān)系后的______日內(nèi)，將一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金支付給乙方。（五）其他費(fèi)用1.乙方在工傷治療期間的護(hù)理費(fèi)，根據(jù)乙方的實際需要及相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)按照每日______元的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付護(hù)理費(fèi)。護(hù)理期限自____年__月__日起至____年__月__日止，共計______日，護(hù)理費(fèi)總額為______元。該款項應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)一次性支付給乙方。2.乙方的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，按照乙方所在地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)向乙方支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計______元。該款項應(yīng)在乙方出院后的______日內(nèi)一次性支付給乙方。以上各項工傷賠償費(fèi)用總計______元。四、支付方式甲方應(yīng)將上述工傷賠償款項支付至乙方以下指定的銀行賬戶：開戶銀行：____________________銀行賬號：____________________戶名：____________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付工傷賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償款項及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如提供虛假證明材料、故意拖延治療或拒絕治療等，導(dǎo)致甲方無法正常辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等手續(xù)或給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部工傷賠償款項，并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)對方為實現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（