醫(yī)療委托結(jié)算協(xié)議書

醫(yī)療委托結(jié)算協(xié)議書?甲方（委托人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受托人）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因自身原因，無法親自辦理醫(yī)療費用結(jié)算等相關(guān)事宜，特委托乙方作為其代理人，代為辦理相關(guān)手續(xù)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、委托事項1.醫(yī)療費用結(jié)算甲方委托乙方代為辦理其在[醫(yī)療機構(gòu)名稱]（以下簡稱"該醫(yī)療機構(gòu)"）就醫(yī)期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費用結(jié)算事宜，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等各項費用的支付、報銷手續(xù)辦理等。2.相關(guān)文件資料收集與整理乙方負責(zé)協(xié)助甲方收集、整理與醫(yī)療費用結(jié)算相關(guān)的各類文件資料，如病歷、診斷證明、檢查報告、費用清單、醫(yī)保憑證等，并確保資料的完整性和準確性。3.與醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)乙方代表甲方與該醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保部門、商業(yè)保險機構(gòu)等相關(guān)部門進行溝通協(xié)調(diào)，解答疑問，處理結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題，確保醫(yī)療費用結(jié)算工作順利進行。二、委托權(quán)限1.一般授權(quán)乙方有權(quán)代表甲方與該醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)部門進行一般性的溝通交流，收集資料，提交結(jié)算申請等。但對于涉及重大事項的決策，如放棄某項治療、選擇特殊治療方案等可能影響醫(yī)療費用結(jié)算金額或報銷比例的決定，乙方無權(quán)擅自做出，需事先征得甲方書面同意。2.特別授權(quán)在甲方書面授權(quán)的情況下，乙方有權(quán)代為簽署與醫(yī)療費用結(jié)算相關(guān)的文件、協(xié)議，領(lǐng)取報銷款項或支付醫(yī)療費用等。甲方應(yīng)明確授權(quán)的具體范圍和期限，并在授權(quán)書中簽字確認。授權(quán)書作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解醫(yī)療費用結(jié)算的進展情況，乙方應(yīng)及時向甲方通報結(jié)算工作的相關(guān)信息。對乙方在委托事項辦理過程中的行為進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方存在不當行為或損害甲方利益的情況，有權(quán)要求乙方糾正，并可解除本協(xié)議。2.義務(wù)向乙方提供辦理醫(yī)療費用結(jié)算所需的真實、準確、完整的個人信息及相關(guān)文件資料，并對其提供信息的真實性負責(zé)。如因甲方提供虛假信息導(dǎo)致的一切后果，由甲方自行承擔(dān)。按照本協(xié)議約定向乙方支付委托費用（如有）。積極配合乙方辦理委托事項，根據(jù)乙方要求及時補充或提供相關(guān)資料，協(xié)助乙方與醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)部門進行溝通協(xié)調(diào)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定收取委托費用（如有）。根據(jù)甲方的授權(quán)，在權(quán)限范圍內(nèi)獨立辦理委托事項，有權(quán)拒絕甲方提出的超出委托權(quán)限或違反法律法規(guī)、政策規(guī)定的要求。2.義務(wù)認真履行委托職責(zé)，以專業(yè)、負責(zé)的態(tài)度為甲方辦理醫(yī)療費用結(jié)算事宜，盡最大努力維護甲方的合法權(quán)益。妥善保管甲方提供的各類文件資料，不得擅自泄露甲方的個人信息和隱私。在委托事項辦理完畢后，將相關(guān)資料及時返還甲方或按照甲方要求進行妥善處理。定期向甲方報告委托事項的辦理進展情況，如遇重大問題或可能影響結(jié)算結(jié)果的事項，應(yīng)及時通知甲方，并提出合理的解決方案。嚴格按照法律法規(guī)、政策規(guī)定及該醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)要求辦理醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)，確保結(jié)算工作合法合規(guī)進行。因乙方過錯導(dǎo)致甲方醫(yī)療費用無法正常結(jié)算或遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。四、費用及支付方式1.費用雙方約定，甲方應(yīng)向乙方支付委托辦理醫(yī)療費用結(jié)算的服務(wù)費用為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費用涵蓋乙方為甲方辦理委托事項所產(chǎn)生的全部費用，包括但不限于通訊費、交通費、文件資料整理費等，雙方不再另行收取其他費用（如有特殊情況需另行收費，雙方應(yīng)另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議）。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將服務(wù)費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________銀行賬號：__________________賬戶名稱：__________________五、結(jié)算流程及時間1.結(jié)算流程乙方在收到甲方提供的完整資料后，應(yīng)及時對資料進行審核整理，確保符合該醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)部門的要求。乙方持甲方提供的資料及授權(quán)文件，前往該醫(yī)療機構(gòu)辦理醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)，與醫(yī)療機構(gòu)核對費用明細，提交結(jié)算申請。如涉及醫(yī)保報銷或商業(yè)保險理賠，乙方協(xié)助甲方按照醫(yī)保部門及商業(yè)保險機構(gòu)的規(guī)定和流程辦理相關(guān)手續(xù)，提交報銷申請材料。醫(yī)保部門及商業(yè)保險機構(gòu)審核通過后，乙方負責(zé)領(lǐng)取報銷款項，并按照本協(xié)議約定的方式轉(zhuǎn)交給甲方。如結(jié)算過程中出現(xiàn)問題或需要補充資料，乙方應(yīng)及時與甲方溝通，協(xié)助甲方解決問題并補充資料，直至結(jié)算工作完成。2.結(jié)算時間自乙方收到甲方完整資料并提交結(jié)算申請之日起，一般情況下，醫(yī)療費用結(jié)算及報銷款項到賬時間預(yù)計為[X]個工作日左右。但因醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門或商業(yè)保險機構(gòu)等原因?qū)е陆Y(jié)算時間延長的除外。乙方應(yīng)及時跟蹤結(jié)算進展情況，如遇延誤，應(yīng)及時向甲方說明原因。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方支付委托費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已完成委托事項對應(yīng)的費用及違約金，同時甲方應(yīng)承擔(dān)乙方為辦理委托事項已支出的合理費用。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行委托職責(zé)，導(dǎo)致甲方醫(yī)療費用無法正常結(jié)算或遭受損失的，乙方應(yīng)負責(zé)賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費用差額、利息損失、因結(jié)算延誤導(dǎo)致的其他費用增加等。乙方還應(yīng)按照委托費用的[X%]向甲方支付違約金。如乙方的行為給甲方造成嚴重損害的，甲方有權(quán)追究乙方的法律責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，泄露對方個人信息或商業(yè)秘密的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并承擔(dān)因此給對方造成的全部損失。如違約行為給對方造成重大損失或構(gòu)成犯罪的，違約方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。4.如因不可抗力或法律法規(guī)、政策調(diào)整等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е乱环綗o法履行本協(xié)議約定的義務(wù)，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方，并提供相關(guān)證明文件。在不可抗力或政策調(diào)整等原因消除后，雙方應(yīng)協(xié)商決定是否繼續(xù)履行本協(xié)議或?qū)f(xié)議進行相應(yīng)調(diào)整。七、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至委托事項辦理完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議