員工受傷治療協(xié)議書

員工受傷治療協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（員工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間受傷，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方受傷治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、受傷情況及治療過程簡述乙方于____年__月__日在甲方______崗位工作時，因____________________原因受傷，受傷部位為____________________。事故發(fā)生后，甲方立即將乙方送往____醫(yī)院進(jìn)行救治，診斷結(jié)果為____________________。自受傷之日起至本協(xié)議簽訂之日，乙方一直在____醫(yī)院接受治療，目前治療情況為____________________。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的治療進(jìn)展情況，要求乙方提供相關(guān)病歷、診斷證明等資料。對乙方的治療費用支出進(jìn)行審核，有權(quán)要求乙方提供正規(guī)有效的票據(jù)。2.義務(wù)承擔(dān)乙方因本次受傷產(chǎn)生的符合法律法規(guī)及本協(xié)議約定的治療費用。治療費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等直接用于治療的費用。按照法律法規(guī)及本單位的相關(guān)規(guī)定，為乙方申報工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定等手續(xù)，并協(xié)助乙方辦理相關(guān)事宜。在乙方治療期間，根據(jù)實際情況合理安排乙方的工作崗位或給予適當(dāng)?shù)男菹才?，保障乙方的合法?quán)益。定期與乙方溝通，了解其治療及康復(fù)情況，關(guān)心乙方的生活。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付治療費用及相關(guān)補償。有權(quán)享受甲方提供的與治療相關(guān)的協(xié)助和便利，如工傷申報手續(xù)辦理等。在治療期間，有權(quán)根據(jù)自身身體狀況合理安排休息時間。2.義務(wù)積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定等手續(xù)的辦理，如實提供相關(guān)信息和資料。按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，按時服藥、接受檢查和治療。妥善保管與治療相關(guān)的病歷、診斷證明、費用票據(jù)等資料，并及時向甲方提供。在治療結(jié)束后，及時向甲方通報治療結(jié)果及康復(fù)情況。三、治療費用及支付方式（一）治療費用范圍1.乙方因本次受傷在____醫(yī)院進(jìn)行治療所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用，以醫(yī)院出具的正規(guī)發(fā)票為準(zhǔn)，包括但不限于以下項目：掛號費：____元。檢查費：____元，具體項目包括____________________。治療費：____元，明細(xì)如下____________________。藥費：____元，藥品清單附后。住院費：____元，住院期間自____年__月__日至____年__月__日。其他費用：____元，詳細(xì)說明____________________。2.因乙方治療需要產(chǎn)生的交通費用，按照甲方所在地的相關(guān)規(guī)定及實際發(fā)生金額，憑有效票據(jù)報銷。交通費用預(yù)計為____元，實際以乙方提供的有效票據(jù)為準(zhǔn)。3.若乙方因本次受傷需要進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療，康復(fù)治療費用根據(jù)實際發(fā)生情況，經(jīng)雙方協(xié)商一致后由甲方承擔(dān)。（二）支付方式1.甲方在收到乙方提供的正規(guī)治療費用票據(jù)及相關(guān)資料后的____個工作日內(nèi)，對費用進(jìn)行審核。審核無誤后，按照本協(xié)議約定將費用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________2.對于乙方因治療產(chǎn)生的交通費用，乙方應(yīng)在每次發(fā)生交通費用后的____個工作日內(nèi)，將有效票據(jù)提交給甲方。甲方審核通過后，在收到票據(jù)后的____個工作日內(nèi)將交通費用支付至乙方指定賬戶。3.若乙方需要進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療，甲方應(yīng)在收到乙方提交的康復(fù)治療計劃及費用預(yù)算后的____個工作日內(nèi)，對康復(fù)治療的必要性及費用預(yù)算進(jìn)行審核。審核通過后，甲方按照實際發(fā)生的康復(fù)治療費用，在收到乙方提供的有效票據(jù)后的____個工作日內(nèi)支付至乙方指定賬戶。四、工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定（一）工傷認(rèn)定1.甲方應(yīng)在事故發(fā)生之日起____日內(nèi)，按照國家及地方有關(guān)規(guī)定向社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請，并協(xié)助乙方提供相關(guān)證明材料。2.乙方應(yīng)積極配合甲方提供工傷認(rèn)定所需的各種材料，包括但不限于勞動合同、事故報告、證人證言、病歷資料等。如因乙方原因?qū)е鹿J(rèn)定申請延誤或無法認(rèn)定，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.若工傷認(rèn)定結(jié)果為乙方構(gòu)成工傷，甲乙雙方應(yīng)按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定履行各自的義務(wù)；若工傷認(rèn)定結(jié)果為乙方不構(gòu)成工傷，乙方應(yīng)自行承擔(dān)本次受傷所產(chǎn)生的全部費用，甲方不再承擔(dān)本協(xié)議約定的治療費用及其他相關(guān)責(zé)任。（二）勞動能力鑒定1.如乙方被認(rèn)定為工傷，甲方應(yīng)在工傷認(rèn)定決定書下達(dá)之日起____日內(nèi)，按照國家及地方有關(guān)規(guī)定向勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請，并協(xié)助乙方提供相關(guān)材料。2.乙方應(yīng)配合甲方進(jìn)行勞動能力鑒定，按照要求參加體檢等相關(guān)程序。勞動能力鑒定費用由____方承擔(dān)。3.勞動能力鑒定結(jié)果出具后，若乙方對鑒定結(jié)果有異議，可在規(guī)定時間內(nèi)申請再次鑒定。再次鑒定的結(jié)果為最終結(jié)論，雙方應(yīng)按照該結(jié)論履行各自的義務(wù)。五、補償與賠償（一）停工留薪期工資1.根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為自受傷之日起____個月。2.甲方按照乙方受傷前正常出勤月工資的標(biāo)準(zhǔn)，支付乙方停工留薪期工資。乙方受傷前正常出勤月工資為____元，因此甲方應(yīng)支付乙方的停工留薪期工資總額為____元（計算方式：月工資×停工留薪期月數(shù)）。3.停工留薪期工資支付方式為：甲方在每月的工資支付日，將停工留薪期工資支付至乙方指定的銀行賬戶。（二）一次性傷殘補助金1.若乙方經(jīng)勞動能力鑒定構(gòu)成傷殘等級，甲方應(yīng)按照國家及地方工傷保險的相關(guān)規(guī)定，為乙方申報并支付一次性傷殘補助金。2.一次性傷殘補助金的具體標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前月工資×相應(yīng)傷殘等級的月數(shù)。如乙方構(gòu)成____級傷殘，一次性傷殘補助金為____元（計算方式：月工資×____個月）。3.甲方在收到工傷保險基金支付的一次性傷殘補助金后的____個工作日內(nèi)，將該款項支付至乙方指定賬戶。（三）一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金1.若乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系，甲方應(yīng)按照國家及地方工傷保險的相關(guān)規(guī)定，支付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。2.一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)乙方的傷殘等級及當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行。如乙方構(gòu)成____級傷殘，一次性工傷醫(yī)療補助金為____元，一次性傷殘就業(yè)補助金為____元。3.乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系時，雙方應(yīng)簽訂相關(guān)協(xié)議，并按照協(xié)議約定辦理一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的支付手續(xù)。支付時間為雙方簽訂解除或終止勞動關(guān)系協(xié)議后的____個工作日內(nèi)，甲方將款項支付至乙方指定賬戶。（四）其他補償與賠償1.除上述各項補償與賠償外，若乙方因本次受傷還遭受其他損失，如精神損害等，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)及實際情況協(xié)商確定補償金額。若雙方協(xié)商一致，甲方應(yīng)按照協(xié)商結(jié)果支付乙方相應(yīng)的補償款項。2.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個工作日內(nèi)，向甲方提供詳細(xì)的損失清單及相關(guān)證明材料，以便甲方進(jìn)行審核。甲方審核通過后，按照本協(xié)議約定支付補償款項。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付乙方治療費用、停工留薪期工資、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金等款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。2.若甲方違反本協(xié)議約定，導(dǎo)致乙方無法及時獲得工傷認(rèn)定或勞動能力鑒定等相關(guān)權(quán)益，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于治療費用的增加、延誤的康復(fù)時間導(dǎo)致的損失等。3.若甲方未按照本協(xié)議約定協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定及其他相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定及其他相關(guān)手續(xù)，或提供虛假信息和資料，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方未按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療，自行中斷治療或拒絕接受必要的康復(fù)訓(xùn)練，影響治療效果及康復(fù)進(jìn)程的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部費用及后果，甲方不再承擔(dān)本協(xié)議約定的相應(yīng)責(zé)任。3.若乙方違反本協(xié)議約定，將本協(xié)議項下的權(quán)利義務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三方，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份