勞動(dòng)受傷責(zé)任協(xié)議書

勞動(dòng)受傷責(zé)任協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________家庭地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方提供勞動(dòng)過程中受傷，為明確雙方責(zé)任，妥善處理相關(guān)事宜，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、勞動(dòng)事實(shí)及受傷情況說明乙方于____年__月__日與甲方建立勞動(dòng)關(guān)系，在甲方從事____工作。____年__月__日，乙方在工作過程中，因________________（具體事故經(jīng)過）導(dǎo)致受傷。受傷后，乙方被送往____醫(yī)院進(jìn)行治療，診斷為________________（詳細(xì)傷情診斷）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利要求乙方按照本協(xié)議約定配合處理勞動(dòng)受傷相關(guān)事宜。對(duì)乙方受傷情況進(jìn)行核實(shí)和了解。2.義務(wù)承擔(dān)乙方因本次勞動(dòng)受傷所產(chǎn)生的符合法律法規(guī)及本協(xié)議約定的合理醫(yī)療費(fèi)用。具體費(fèi)用范圍包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。對(duì)于已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方應(yīng)在乙方提供有效票據(jù)后的____個(gè)工作日內(nèi)予以支付；對(duì)于后續(xù)可能產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況及時(shí)支付。按照法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定，并承擔(dān)相應(yīng)的申報(bào)費(fèi)用。在工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定過程中，積極配合相關(guān)部門提供所需材料和信息，協(xié)助乙方順利完成認(rèn)定和鑒定工作。根據(jù)乙方的工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果，依法給予乙方相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。如乙方被認(rèn)定為工傷且經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定達(dá)到傷殘等級(jí)的，甲方應(yīng)按照工傷保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等；如乙方未達(dá)到傷殘等級(jí)，但因工傷導(dǎo)致停工留薪期的，甲方應(yīng)按照乙方正常出勤月工資標(biāo)準(zhǔn)支付停工留薪期工資。在乙方治療期間，安排專人或委托他人對(duì)乙方進(jìn)行必要的慰問和關(guān)懷，了解乙方的治療進(jìn)展和生活需求，提供必要的幫助。妥善保管與乙方勞動(dòng)受傷相關(guān)的各類證據(jù)材料，包括但不限于醫(yī)療票據(jù)、診斷證明、病歷、工傷認(rèn)定決定書、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論等，以備后續(xù)處理相關(guān)事宜時(shí)使用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利要求甲方按照本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)，保障自身合法權(quán)益。在工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定過程中，要求甲方提供必要的協(xié)助和支持。根據(jù)自身實(shí)際情況，選擇合適的治療醫(yī)院和治療方案，但應(yīng)確保所選擇的醫(yī)院具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)，治療方案符合醫(yī)療常規(guī)和法律法規(guī)要求。2.義務(wù)積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定工作，按照要求提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人信息及相關(guān)材料。如因乙方提供虛假材料導(dǎo)致工傷認(rèn)定或勞動(dòng)能力鑒定無法順利進(jìn)行或結(jié)果不準(zhǔn)確的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。在治療過程中，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，積極配合醫(yī)生的治療方案，按時(shí)接受治療和檢查，如有特殊情況需要轉(zhuǎn)院或變更治療方案的，應(yīng)提前告知甲方并取得甲方同意。按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，合理使用甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用，不得將醫(yī)療費(fèi)用用于與本次勞動(dòng)受傷無關(guān)的其他事項(xiàng)。在工傷治療期間及停工留薪期內(nèi)，未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自到其他單位工作或從事與原工作性質(zhì)相同或相近的兼職工作，否則甲方有權(quán)停止支付相關(guān)待遇，并要求乙方返還已支付的費(fèi)用。待工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論出具后，按照本協(xié)議約定及法律法規(guī)規(guī)定，與甲方協(xié)商處理工傷保險(xiǎn)待遇及相關(guān)事宜，不得無理取鬧或故意拖延。三、醫(yī)療費(fèi)用及工傷保險(xiǎn)待遇支付1.醫(yī)療費(fèi)用支付甲方承擔(dān)乙方因本次勞動(dòng)受傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，具體支付方式如下：乙方在治療過程中先行墊付的醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)在每次墊付后及時(shí)向甲方提供有效票據(jù)及費(fèi)用清單，甲方應(yīng)在收到后的____個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，審核無誤后將費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶。對(duì)于乙方在治療過程中需要甲方直接支付給醫(yī)院的費(fèi)用，甲方應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的通知及時(shí)支付，確保乙方的治療不受影響。如乙方因本次勞動(dòng)受傷需要進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療或輔助器具配置的，相關(guān)費(fèi)用經(jīng)甲方審核確認(rèn)合理后，按照上述支付方式予以支付?？祻?fù)治療或輔助器具配置的具體項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家及地方相關(guān)規(guī)定。2.工傷保險(xiǎn)待遇支付如乙方被認(rèn)定為工傷且經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定達(dá)到傷殘等級(jí)的，甲方應(yīng)按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付工傷保險(xiǎn)待遇：一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)，按照乙方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)乘以相應(yīng)的月數(shù)計(jì)算。具體標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為____個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為____個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為____個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為____個(gè)月的本人工資，五級(jí)傷殘為____個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為____個(gè)月的本人工資，七級(jí)傷殘為____個(gè)月的本人工資，八級(jí)傷殘為____個(gè)月的本人工資，九級(jí)傷殘為____個(gè)月的本人工資，十級(jí)傷殘為____個(gè)月的本人工資。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY乘以相應(yīng)的月數(shù)計(jì)算。具體標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為____個(gè)月，六級(jí)傷殘為____個(gè)月，七級(jí)傷殘為____個(gè)月，八級(jí)傷殘為____個(gè)月，九級(jí)傷殘為____個(gè)月，十級(jí)傷殘為____個(gè)月。一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY乘以相應(yīng)的月數(shù)計(jì)算。具體標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為____個(gè)月，六級(jí)傷殘為____個(gè)月，七級(jí)傷殘為____個(gè)月，八級(jí)傷殘為____個(gè)月，九級(jí)傷殘為____個(gè)月，十級(jí)傷殘為____個(gè)月。甲方應(yīng)在乙方的工傷認(rèn)定決定書及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論出具后的____個(gè)工作日內(nèi)，將一次性傷殘補(bǔ)助金支付至乙方指定的銀行賬戶；一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，在乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后的____個(gè)工作日內(nèi)支付。如乙方未達(dá)到傷殘等級(jí)，但因工傷導(dǎo)致停工留薪期的，甲方應(yīng)按照乙方正常出勤月工資標(biāo)準(zhǔn)支付停工留薪期工資。停工留薪期一般不超過____個(gè)月，具體期限根據(jù)乙方的傷情及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明確定。甲方應(yīng)在每月的工資支付日向乙方支付停工留薪期工資。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付乙方醫(yī)療費(fèi)用、工傷保險(xiǎn)待遇或其他相關(guān)費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方還應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付賠償金。若甲方違反法律法規(guī)規(guī)定或本協(xié)議約定，拒絕為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定或勞動(dòng)能力鑒定，導(dǎo)致乙方無法享受工傷保險(xiǎn)待遇的，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金等，并按照損失金額的____%向乙方支付賠償金。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，提供虛假材料或故意隱瞞事實(shí)，導(dǎo)致甲方在工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定過程中遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于甲方為申報(bào)工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定所支付的費(fèi)用、因乙方原因?qū)е录追綗o法獲得的工傷保險(xiǎn)待遇賠償金額等。若乙方違反本協(xié)議約定，擅自到其他單位工作或從事兼職工作，甲方有權(quán)停止支付相關(guān)待遇，并要求乙方返還已支付的費(fèi)用。乙方應(yīng)在接到甲方通知后的____個(gè)工作日內(nèi)返還全部費(fèi)用，如逾期未返還，每逾期一日，應(yīng)按照應(yīng)返還金額的____%向甲方支付違約金。若乙方違反本協(xié)議約定，無理取鬧或故意拖延處理工傷保險(xiǎn)待遇及相關(guān)事宜，給甲方造成不良影響或經(jīng)濟(jì)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)甲方的實(shí)際損失情況確定。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)