醫(yī)療爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議書(shū)

醫(yī)療爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議書(shū)?甲方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)：[患者身份證號(hào)碼]住址：[患者家庭住址]聯(lián)系電話(huà)：[患者聯(lián)系電話(huà)]委托代理人（如有）：姓名：[代理人姓名]性別：[代理人性別]年齡：[代理人年齡]身份證號(hào)：[代理人身份證號(hào)碼]住址：[代理人家庭住址]聯(lián)系電話(huà)：[代理人聯(lián)系電話(huà)]乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱(chēng)：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]法定代表人：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話(huà)：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話(huà)]鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生了醫(yī)療爭(zhēng)議，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，在平等、自愿、公平、合法的基礎(chǔ)上，就該醫(yī)療爭(zhēng)議的解決達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)具體情況描述1.診療過(guò)程患者于[就診日期]因[具體病情]前往乙方處就診，乙方對(duì)患者進(jìn)行了一系列檢查，包括但不限于[列舉各項(xiàng)檢查項(xiàng)目]，初步診斷為[診斷結(jié)果]。隨后，乙方為患者制定了相應(yīng)的治療方案，具體為[詳細(xì)描述治療措施，如手術(shù)名稱(chēng)、用藥情況等]。2.醫(yī)療服務(wù)期間出現(xiàn)的問(wèn)題在治療過(guò)程中，患者出現(xiàn)了[描述出現(xiàn)的與醫(yī)療相關(guān)的問(wèn)題，如術(shù)后感染、病情加重等具體情況]，導(dǎo)致患者身體遭受了一定程度的損害。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)信息，包括但不限于醫(yī)療人員資質(zhì)、診療方案、藥品及醫(yī)療器械的使用情況等。有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出意見(jiàn)和建議，并要求乙方給予合理的解釋和說(shuō)明。在認(rèn)為自身權(quán)益受到侵害時(shí)，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并通過(guò)合法途徑解決醫(yī)療爭(zhēng)議。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述病情，配合乙方進(jìn)行各項(xiàng)檢查、診斷和治療。按照乙方的要求支付醫(yī)療費(fèi)用，如有特殊情況需提前與乙方協(xié)商解決。在醫(yī)療爭(zhēng)議解決過(guò)程中，遵守法律法規(guī)和本協(xié)議的約定，不得采取過(guò)激行為干擾乙方的正常醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確診斷和治療。在按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行診療的前提下，有權(quán)拒絕甲方提出的不合理要求。對(duì)于甲方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度的行為，有權(quán)進(jìn)行批評(píng)教育和相應(yīng)處理。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)具備與其開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的資質(zhì)和條件，包括專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施等，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為甲方提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲方病情變化或出現(xiàn)異常情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知甲方并采取相應(yīng)的救治措施。妥善保管與甲方醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的病歷資料、檢查報(bào)告、診斷證明等，保證資料的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。三、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未如實(shí)陳述病情、不配合乙方治療或未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用等，導(dǎo)致醫(yī)療爭(zhēng)議的解決受到影響或乙方遭受損失的，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失以及為解決爭(zhēng)議而支付的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、鑒定費(fèi)等）。2.甲方在醫(yī)療爭(zhēng)議解決期間，如采取過(guò)激行為干擾乙方正常醫(yī)療秩序，給乙方造成名譽(yù)或經(jīng)濟(jì)損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并消除不良影響。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，未為甲方提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方身體受到損害的，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍包括甲方因此遭受的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等直接經(jīng)濟(jì)損失，以及因傷致殘的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等；造成死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、死亡賠償金以及被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等。2.乙方如未妥善保管與甲方醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的病歷資料等，導(dǎo)致資料缺失、損壞或無(wú)法提供，影響醫(yī)療爭(zhēng)議解決的，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果，并負(fù)責(zé)重新整理或提供相關(guān)資料，所需費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。若因資料問(wèn)題給甲方造成損失的，乙方應(yīng)當(dāng)賠償甲方的直接經(jīng)濟(jì)損失。四、醫(yī)療爭(zhēng)議解決方式（一）調(diào)解甲乙雙方一致同意，首先通過(guò)友好協(xié)商進(jìn)行調(diào)解解決本次醫(yī)療爭(zhēng)議。雙方共同指定[調(diào)解人姓名]作為調(diào)解人，負(fù)責(zé)組織和主持調(diào)解工作。調(diào)解過(guò)程中，雙方應(yīng)當(dāng)如實(shí)陳述事實(shí)，提供相關(guān)證據(jù)，并積極配合調(diào)解人提出的合理建議和解決方案。（二）賠償與補(bǔ)償經(jīng)調(diào)解，如乙方認(rèn)可對(duì)甲方造成了醫(yī)療損害，并愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，雙方達(dá)成如下賠償與補(bǔ)償協(xié)議：1.賠償金額乙方同意向甲方支付賠償款共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。該賠償款包括但不限于甲方因本次醫(yī)療爭(zhēng)議所遭受的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等直接經(jīng)濟(jì)損失。2.支付方式賠償款支付方式為[具體支付方式，如一次性支付、分期支付等]。若為分期支付，乙方應(yīng)按照以下時(shí)間節(jié)點(diǎn)和金額支付：首次支付：在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，支付賠償款的[X]%，即人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。第二次支付：在[具體日期]前，支付賠償款的[X]%，即人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。第三次支付：在[具體日期]前，支付剩余賠償款，即人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。3.補(bǔ)償事項(xiàng)除上述賠償款外，乙方出于人道主義考慮，同意給予甲方以下補(bǔ)償：[詳細(xì)說(shuō)明補(bǔ)償事項(xiàng)，如提供一定期限的免費(fèi)后續(xù)醫(yī)療服務(wù)、贈(zèng)送相關(guān)醫(yī)療用品等]4.款項(xiàng)用途甲方承諾，所獲得的賠償款和補(bǔ)償款將全部用于自身的醫(yī)療救治、康復(fù)護(hù)理以及彌補(bǔ)因本次醫(yī)療爭(zhēng)議所遭受的其他損失，不得挪作他用。（三）調(diào)解協(xié)議的生效與履行1.本調(diào)解協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。雙方應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議約定全面履行各自的義務(wù)，不得擅自變更或解除協(xié)議。2.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付賠償款及補(bǔ)償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)通過(guò)法律途徑追究乙方的違約責(zé)任，并要求乙方一次性支付全部剩余款項(xiàng)及違約金。3.甲方在收到乙方支付的款項(xiàng)后，應(yīng)當(dāng)向乙方出具收款憑證。同時(shí)，雙方應(yīng)當(dāng)就本次醫(yī)療爭(zhēng)議的解決簽訂書(shū)面確認(rèn)書(shū)，表明雙方對(duì)爭(zhēng)議處理結(jié)果的認(rèn)可。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在調(diào)解過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________委托代理人（簽字/蓋章）：____________簽訂日期：______年____月____日乙方（蓋章）：______________________法定代表人或授權(quán)代表（簽