口腔退款免責協(xié)議書

口腔退款免責協(xié)議書?甲方（退款方）：姓名：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（接受退款方）：名稱：__________________統(tǒng)一社會信用代碼：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受了口腔相關服務，現(xiàn)經雙方友好協(xié)商，就甲方要求乙方退還已支付款項并明確雙方權利義務、違約責任及爭議解決方式等事宜，達成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景甲方于______年______月______日在乙方處接受了以下口腔服務（具體服務內容及價格明細如下）：1.口腔檢查：包括口腔全景片拍攝、口腔內外部檢查等，費用為人民幣______元。2.[具體治療項目1]：如牙齒補牙，使用材料為[材料名稱]，費用為人民幣______元。3.[具體治療項目2]：例如牙齒根管治療，步驟包括[詳細步驟1]、[詳細步驟2]等，費用為人民幣______元。4.......（如有更多服務項目，依次詳細羅列）甲方已向乙方支付上述服務費用共計人民幣______元整（大寫：______元整）。現(xiàn)因[闡述退款原因，如對服務效果不滿意、個人情況變化不再需要該服務等]，甲方要求乙方退還已支付款項。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協(xié)議約定退還已支付的款項。有權要求乙方提供與退款相關的必要文件和憑證。2.義務向乙方如實陳述退款原因及相關情況，保證所提供信息的真實性和完整性。配合乙方完成與退款相關的必要手續(xù)，如簽署退款申請表格、提供身份證明文件等。在收到乙方退款后，向乙方出具收款收條，并不得再就本次已退款的口腔服務向乙方主張任何權利（但本協(xié)議另有約定的除外）。（二）乙方權利義務1.權利有權對甲方提出的退款申請進行審核，根據(jù)本協(xié)議及相關事實決定是否同意退款。若甲方提供虛假信息或違反本協(xié)議約定，乙方有權拒絕退款，并追究甲方的法律責任。2.義務在收到甲方退款申請及相關證明材料后，按照本協(xié)議約定的時間和方式進行審核。如審核通過，應及時向甲方退還相應款項。向甲方說明退款的具體流程、時間安排及所需提供的材料等信息。對甲方提供的個人信息嚴格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責需要的除外。三、退款金額及方式（一）退款金額經雙方核對及協(xié)商，乙方同意向甲方退還已支付款項共計人民幣______元整（大寫：______元整）。該退款金額為扣除甲方已實際接受服務部分對應的合理費用后的余額。已實際接受服務部分對應的合理費用計算如下：1.口腔檢查：已完成的口腔檢查項目對應費用為人民幣______元。2.[具體治療項目1]：已完成部分的治療對應費用為人民幣______元。例如，若牙齒補牙已完成部分使用材料及人工成本核算為______元。3.[具體治療項目2]：已進行步驟對應的費用為人民幣______元。如牙齒根管治療已完成步驟[詳細步驟1]、[詳細步驟2]，按照每個步驟的收費標準及耗材成本核算為______元。4.......（如有更多服務項目，依次詳細核算已完成部分的費用）（二）退款方式乙方應在本協(xié)議生效且收到甲方提供的完整退款申請材料后的[X]個工作日內，將退款金額支付至甲方指定的以下銀行賬戶：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方提供虛假信息或故意隱瞞與退款相關的重要事實，導致乙方做出錯誤判斷并同意退款，乙方有權撤銷退款決定，并要求甲方返還已退款項。同時，甲方應按照已退款項的[X]%向乙方支付違約金。2.若甲方違反本協(xié)議約定，在收到退款后又就本次已退款的口腔服務向乙方主張任何權利，乙方有權要求甲方返還已退款項，并按照已退款項的[X]%向乙方支付違約金。乙方因此遭受的損失（包括但不限于訴訟費、律師費、賠償金等），均由甲方承擔。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向甲方退還退款金額，每逾期一日，應按照未退款金額的[X]%向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方立即退還全部已退款項及逾期違約金。同時，乙方應按照已退款項的[X]%向甲方支付違約金。乙方因此遭受的損失（包括但不限于訴訟費、律師費、賠償金等），均由乙方自行承擔。2.若乙方在退款過程中泄露甲方個人信息，導致甲方遭受損失的，乙方應承擔全部賠償責任，賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的直接經濟損失、精神損害撫慰金等。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規(guī)的規(guī)定。若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，若補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年______月______日乙方（簽字或