醫(yī)療債務(wù)清償協(xié)議書(shū)

醫(yī)療債務(wù)清償協(xié)議書(shū)?甲方（債權(quán)人）：姓名：__________________性別：__________________民族：__________________身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（債務(wù)人）：姓名：__________________性別：__________________民族：__________________身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生了相應(yīng)的債務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，妥善解決債務(wù)清償問(wèn)題，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、債務(wù)詳情1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：乙方因[具體疾病名稱]于[就醫(yī)起始日期]至[就醫(yī)結(jié)束日期]在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]接受了包括但不限于診斷、治療、檢查、用藥等一系列醫(yī)療服務(wù)。2.債務(wù)金額：經(jīng)雙方核算確認(rèn)，截至本協(xié)議簽訂之日，乙方所欠醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該金額包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的所有費(fèi)用。3.費(fèi)用明細(xì)清單：甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，該清單應(yīng)涵蓋每一項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目的名稱、數(shù)量、單價(jià)及總價(jià)等信息，作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定按時(shí)足額清償債務(wù)。對(duì)乙方的還款情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查。2.義務(wù)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用明細(xì)清單。在乙方按照本協(xié)議約定履行還款義務(wù)后，為乙方提供相應(yīng)的結(jié)清證明或發(fā)票等相關(guān)憑證。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單進(jìn)行核對(duì)，如發(fā)現(xiàn)存在疑問(wèn)或不合理收費(fèi)項(xiàng)目，有權(quán)要求甲方作出解釋和說(shuō)明。在經(jīng)濟(jì)困難等特殊情況下，有權(quán)與甲方協(xié)商制定合理的還款計(jì)劃。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的方式、時(shí)間和金額向甲方清償債務(wù)。向甲方如實(shí)告知自身經(jīng)濟(jì)狀況及還款能力等相關(guān)信息，如有重大變化應(yīng)及時(shí)通知甲方。三、債務(wù)清償方式1.一次性清償乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將全部債務(wù)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________2.分期清償乙方應(yīng)自本協(xié)議簽訂之日起，分[X]期向甲方清償債務(wù)。具體還款計(jì)劃如下：第一期：于[還款日期1]前支付人民幣[大寫金額1]元整（小寫：￥[具體金額1]元）；第二期：于[還款日期2]前支付人民幣[大寫金額2]元整（小寫：￥[具體金額2]元）；......第X期：于[還款日期X]前支付人民幣[大寫金額X]元整（小寫：￥[具體金額X]元）。乙方每期還款時(shí)，應(yīng)提前[X]個(gè)工作日將款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶。3.其他清償方式（如有）：[詳細(xì)說(shuō)明其他可能的清償方式，如提供擔(dān)保物、以物抵債等，并明確相關(guān)的操作流程和條件]四、違約責(zé)任1.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額履行還款義務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照未還款金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)采取以下措施：要求乙方一次性清償全部剩余債務(wù)及違約金；通過(guò)法律途徑追究乙方的違約責(zé)任，由此產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等所有費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。2.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用明細(xì)清單，或者在乙方履行還款義務(wù)后未及時(shí)提供結(jié)清證明或發(fā)票等相關(guān)憑證，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：____