口腔門(mén)診手術(shù)協(xié)議書(shū)

口腔門(mén)診手術(shù)協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]地址：[患者地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方擬在甲方口腔門(mén)診進(jìn)行手術(shù)治療，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就口腔門(mén)診手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及服務(wù)描述1.手術(shù)名稱：[具體手術(shù)名稱]2.手術(shù)目的：[簡(jiǎn)要說(shuō)明手術(shù)旨在解決的口腔問(wèn)題]3.手術(shù)范圍及具體操作：[詳細(xì)描述手術(shù)涉及的口腔部位、具體操作步驟等，例如：對(duì)乙方[具體牙齒位置]進(jìn)行拔除，手術(shù)過(guò)程中需切開(kāi)牙齦，分離軟組織，挺松牙齒并完整拔除，同時(shí)對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行清理、縫合等操作]4.預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間：自[預(yù)計(jì)開(kāi)始時(shí)間]起至[預(yù)計(jì)結(jié)束時(shí)間]止，但實(shí)際手術(shù)時(shí)間可能因手術(shù)復(fù)雜程度、乙方個(gè)體情況等因素而有所延長(zhǎng)。5.術(shù)前檢查：甲方將在手術(shù)前對(duì)乙方進(jìn)行全面的口腔檢查，包括但不限于口腔X光片拍攝、口腔CT掃描、血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）等項(xiàng)目，以評(píng)估乙方的身體狀況是否適合進(jìn)行手術(shù)。乙方應(yīng)按照甲方要求配合完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如實(shí)提供個(gè)人健康信息及既往病史。若因乙方隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。6.術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)：甲方在術(shù)后將為乙方提供詳細(xì)的護(hù)理指導(dǎo)，包括創(chuàng)口清潔、飲食注意事項(xiàng)、用藥方法及復(fù)診時(shí)間等。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方的護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，如因乙方未遵循護(hù)理指導(dǎo)而導(dǎo)致創(chuàng)口感染、愈合不良等問(wèn)題，乙方自行承擔(dān)相應(yīng)后果。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的個(gè)人信息、健康狀況及既往病史等資料。根據(jù)乙方的身體狀況、手術(shù)需求及醫(yī)療規(guī)范，制定合理的手術(shù)方案，并有權(quán)對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行必要的調(diào)整。在手術(shù)過(guò)程中，如因乙方病情變化或出現(xiàn)不可抗力等緊急情況，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施以保障乙方的生命健康安全。按照本協(xié)議約定收取手術(shù)費(fèi)用。2.義務(wù)：配備具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)操作，確保手術(shù)的安全性和專業(yè)性。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。按照約定的手術(shù)時(shí)間和流程安排手術(shù)，盡量減少乙方等待時(shí)間。如因特殊原因需要變更手術(shù)時(shí)間，應(yīng)提前通知乙方并說(shuō)明理由。對(duì)乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向任何第三方泄露。在術(shù)后定期對(duì)乙方進(jìn)行隨訪，了解乙方術(shù)后恢復(fù)情況，及時(shí)給予必要的指導(dǎo)和建議。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等，甲方應(yīng)給予充分的說(shuō)明和解釋。有權(quán)要求甲方對(duì)手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行合理說(shuō)明，并要求甲方采取積極有效的措施予以解決。對(duì)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的行為，有權(quán)向甲方提出異議并要求改正。2.義務(wù)：按照甲方要求進(jìn)行術(shù)前檢查，如實(shí)提供個(gè)人健康信息及既往病史等資料，不得隱瞞或虛報(bào)。簽署手術(shù)知情同意書(shū)，表明已充分了解手術(shù)相關(guān)信息并自愿接受手術(shù)。按照約定的時(shí)間和地點(diǎn)前來(lái)進(jìn)行手術(shù)，如因特殊原因需要變更手術(shù)時(shí)間或取消手術(shù)，應(yīng)提前[X]個(gè)工作日通知甲方。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用。在手術(shù)過(guò)程中積極配合甲方醫(yī)護(hù)人員的操作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。術(shù)后按照甲方的護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理，按時(shí)復(fù)診，如有任何不適或異常情況及時(shí)與甲方聯(lián)系。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次口腔門(mén)診手術(shù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、術(shù)中耗材費(fèi)、術(shù)后護(hù)理費(fèi)等與本次手術(shù)直接相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括術(shù)前檢查費(fèi)用及可能出現(xiàn)的特殊藥品費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付手術(shù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。剩余手術(shù)費(fèi)用人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]），乙方應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付完畢。3.費(fèi)用調(diào)整：如因手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)意外情況導(dǎo)致手術(shù)方案變更或增加額外的治療項(xiàng)目，甲方應(yīng)提前告知乙方，經(jīng)乙方同意后，費(fèi)用按照實(shí)際發(fā)生額進(jìn)行調(diào)整。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任：若甲方未按照本協(xié)議約定配備合格的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)操作，或未遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)醫(yī)療損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等（具體賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行）。若甲方未按照約定的手術(shù)時(shí)間和流程安排手術(shù)，導(dǎo)致乙方等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或手術(shù)延誤，甲方應(yīng)向乙方支付一定的違約金，違約金金額為手術(shù)費(fèi)用的[X]%。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療資料，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額以乙方因此遭受的實(shí)際損失為限。2.乙方違約責(zé)任：若乙方未按照甲方要求進(jìn)行術(shù)前檢查，或隱瞞、虛報(bào)個(gè)人健康信息及既往病史，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。若乙方未按照約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)治療服務(wù)，并要求乙方支付全部手術(shù)費(fèi)用及違約金。若乙方未按照約定時(shí)間前來(lái)進(jìn)行手術(shù)，且未提前通知甲方，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法按時(shí)進(jìn)行的，乙方應(yīng)向甲方支付手術(shù)費(fèi)用的[X]%作為違約金。若因乙方原因取消手術(shù)，已支付的預(yù)付款不予退還。若乙方在術(shù)后未按照甲方的護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理，導(dǎo)致創(chuàng)口感染、愈合不良等問(wèn)題，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的治療費(fèi)用及由此造成的其他損失。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次口腔門(mén)診手術(shù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容