醫(yī)患損害賠償協(xié)議書

醫(yī)患損害賠償協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于患者[患者姓名]于[就醫(yī)時(shí)間]在乙方處接受[具體醫(yī)療服務(wù)]過(guò)程中，因[損害事實(shí)]，導(dǎo)致患者身體受到損害?，F(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方對(duì)甲方進(jìn)行損害賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、損害事實(shí)描述1.醫(yī)療過(guò)程簡(jiǎn)述：患者于[就醫(yī)時(shí)間]因[就醫(yī)原因]前往乙方就診，乙方為患者進(jìn)行了[具體醫(yī)療行為1]、[具體醫(yī)療行為2]等一系列診療措施。2.損害事實(shí)：在診療過(guò)程中，由于乙方的[具體過(guò)錯(cuò)行為，如誤診、誤治、醫(yī)療操作失誤等]，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了[具體損害后果，如身體功能障礙、病情加重、后遺癥等]。經(jīng)[相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)]鑒定，乙方的過(guò)錯(cuò)行為與患者的損害后果之間存在[因果關(guān)系程度，如主要因果關(guān)系、同等因果關(guān)系等]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定進(jìn)行損害賠償。有權(quán)了解乙方的賠償方案及賠償資金的支付情況。有權(quán)對(duì)乙方的賠償履行情況進(jìn)行監(jiān)督。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述患者的病情、病史及相關(guān)信息，積極配合乙方進(jìn)行診療及后續(xù)的處理工作。提供與損害賠償相關(guān)的證明材料，如病歷、診斷證明、鑒定報(bào)告等，并確保材料的真實(shí)性、完整性。在收到乙方支付的賠償款項(xiàng)后，簽署收款確認(rèn)書。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與損害賠償相關(guān)的真實(shí)、完整的材料。在按照本協(xié)議約定履行賠償義務(wù)后，有權(quán)要求甲方簽署相關(guān)確認(rèn)文件。2.義務(wù)按照本協(xié)議的約定，向甲方支付損害賠償款項(xiàng)。承擔(dān)因自身過(guò)錯(cuò)行為給患者造成損害的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等相關(guān)費(fèi)用。積極配合甲方辦理與損害賠償相關(guān)的手續(xù)，如提供必要的文件、協(xié)助進(jìn)行保險(xiǎn)理賠等。對(duì)患者的病歷等相關(guān)資料妥善保管，并按照法律法規(guī)的要求提供查閱、復(fù)制服務(wù)。三、賠償項(xiàng)目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)1.已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)：患者在乙方及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)因本次損害所產(chǎn)生的已實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元，該費(fèi)用憑有效票據(jù)計(jì)算。2.后續(xù)醫(yī)療費(fèi)：根據(jù)患者的病情及醫(yī)生的建議，預(yù)計(jì)后續(xù)還需進(jìn)行[具體后續(xù)治療項(xiàng)目]，所需費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣[X]元。乙方應(yīng)在后續(xù)治療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生后，按照本協(xié)議的約定承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）誤工費(fèi)患者因本次損害導(dǎo)致無(wú)法正常工作，誤工期間自[誤工起始時(shí)間]至[誤工結(jié)束時(shí)間]，共計(jì)[誤工天數(shù)]天。按照患者的月工資收入[X]元計(jì)算，誤工費(fèi)為人民幣[X]元。甲方應(yīng)提供勞動(dòng)合同、工資收入證明、誤工證明等相關(guān)材料予以證實(shí)。（三）護(hù)理費(fèi)1.住院期間護(hù)理費(fèi)：患者住院治療[住院天數(shù)]天，按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)每天[X]元計(jì)算，住院期間護(hù)理費(fèi)為人民幣[X]元。2.出院后護(hù)理費(fèi)：考慮到患者出院后需要一定時(shí)間的護(hù)理，經(jīng)評(píng)估，出院后護(hù)理期限為[護(hù)理期限]個(gè)月，按照每月[X]元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，出院后護(hù)理費(fèi)為人民幣[X]元。（四）營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)患者的病情及營(yíng)養(yǎng)需求，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)按照每天[X]元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，營(yíng)養(yǎng)期限為[營(yíng)養(yǎng)期限]天，共計(jì)人民幣[X]元。（五）殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）經(jīng)鑒定，患者構(gòu)成[殘疾等級(jí)]殘疾。按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（或農(nóng)村居民人均純收入）標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按[賠償年限]年計(jì)算。殘疾賠償金為人民幣[X]元。計(jì)算公式為：殘疾賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（或農(nóng)村居民人均純收入）×賠償年限×傷殘賠償系數(shù)。傷殘賠償系數(shù)根據(jù)殘疾等級(jí)確定，[具體殘疾等級(jí)對(duì)應(yīng)的傷殘賠償系數(shù)]。（六）死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）若本次醫(yī)療損害導(dǎo)致患者死亡，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（或農(nóng)村居民人均純收入）標(biāo)準(zhǔn)，按[賠償年限]年計(jì)算。死亡賠償金為人民幣[X]元。計(jì)算公式為：死亡賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（或農(nóng)村居民人均純收入）×賠償年限。（七）精神損害撫慰金考慮到本次醫(yī)療損害給患者及其家屬造成了嚴(yán)重的精神痛苦，乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。精神損害撫慰金的數(shù)額綜合考慮了乙方的過(guò)錯(cuò)程度、損害后果、當(dāng)?shù)氐乃痉▽?shí)踐等因素。（八）其他費(fèi)用1.交通費(fèi)：患者及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)、復(fù)查等實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用，憑有效票據(jù)計(jì)算，共計(jì)人民幣[X]元。2.住宿費(fèi)：患者及其家屬因處理本次醫(yī)療損害事宜產(chǎn)生的合理住宿費(fèi)，按照實(shí)際發(fā)生的金額計(jì)算，共計(jì)人民幣[X]元。3.鑒定費(fèi)：本次醫(yī)療損害賠償糾紛所涉及的鑒定費(fèi)用人民幣[X]元，由乙方承擔(dān)。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元。四、賠償支付方式及時(shí)間1.支付方式：乙方選擇以下第[具體支付方式]種方式向甲方支付賠償款項(xiàng)：一次性支付：乙方在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將全部賠償款項(xiàng)人民幣[X]元一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。分期支付：第一期：乙方在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，支付賠償款項(xiàng)的[X%]，即人民幣[X]元。第二期：在[具體支付時(shí)間2]前，支付賠償款項(xiàng)的[X%]，即人民幣[X]元。第三期：在[具體支付時(shí)間3]前，支付剩余賠償款項(xiàng)人民幣[X]元。2.支付時(shí)間：若乙方選擇一次性支付方式，應(yīng)按照上述約定的時(shí)間足額支付。若乙方選擇分期支付方式，應(yīng)嚴(yán)格按照各期約定的時(shí)間支付，每期支付后應(yīng)向甲方提供支付憑證。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方提供虛假材料或隱瞞重要信息，導(dǎo)致乙方的賠償計(jì)算錯(cuò)誤或增加額外損失的，甲方應(yīng)退還乙方多支付的賠償款項(xiàng)，并賠償乙方因此遭受的全部損失。若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)所支付的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方基于本次醫(yī)療損害賠償事宜的權(quán)利義務(wù)即告終結(jié)。但法律法規(guī)另有規(guī)定或本協(xié)議另有約定的除外。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（