醫(yī)療合同賠款協(xié)議書

醫(yī)療合同賠款協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者姓名]（若為患者家屬，需注明與患者關(guān)系）身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于患者[患者姓名]于[就醫(yī)時(shí)間]因[具體病情描述]前往甲方處就醫(yī)，在醫(yī)療過(guò)程中雙方就醫(yī)療服務(wù)相關(guān)事宜產(chǎn)生如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)情況概述1.醫(yī)療過(guò)程簡(jiǎn)述患者[患者姓名]因[具體病情]，于[就醫(yī)時(shí)間]前往甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，甲方安排了相關(guān)科室醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療。在治療過(guò)程中，甲方采取了[具體治療手段，如藥物治療、手術(shù)治療等]，但最終患者病情出現(xiàn)了[具體變化情況，如未達(dá)到預(yù)期治療效果、出現(xiàn)并發(fā)癥等]。2.醫(yī)療服務(wù)合同標(biāo)的甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)涵蓋了從患者掛號(hào)就診開始，包括但不限于各項(xiàng)檢查（如[列舉主要檢查項(xiàng)目]）、診斷、治療方案制定與實(shí)施、護(hù)理等一系列與疾病診治相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容。乙方期望通過(guò)甲方的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)患者病情的緩解、治愈或得到有效的醫(yī)療建議與指導(dǎo)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范以及甲方內(nèi)部規(guī)定，對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查、診斷和治療。有權(quán)根據(jù)患者病情變化和醫(yī)療需要，合理調(diào)整治療方案，但應(yīng)及時(shí)告知乙方。在乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用等情況下，有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)保障患者的基本醫(yī)療需求。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)具備與開展的醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施和醫(yī)療條件，按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為患者提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)患者的病情、診斷、治療等醫(yī)療信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即采取緊急救治措施，并及時(shí)通知乙方。按照相關(guān)規(guī)定向乙方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單，確保費(fèi)用透明合理。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解患者的病情、診斷、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的信息，甲方應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。有權(quán)要求甲方按照約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)，對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。在認(rèn)為甲方的醫(yī)療服務(wù)存在過(guò)錯(cuò)或?qū)χ委熜Ч粷M意時(shí)，有權(quán)提出異議并要求合理解決。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)如實(shí)向甲方提供患者的病史、癥狀、過(guò)敏史等與病情有關(guān)的信息，積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于按照醫(yī)囑進(jìn)行檢查、治療、服藥等。按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，如對(duì)費(fèi)用有異議，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)與甲方協(xié)商解決。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，尊重甲方的醫(yī)務(wù)人員，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。三、醫(yī)療糾紛情況說(shuō)明1.糾紛發(fā)生過(guò)程患者在接受甲方治療后，病情并未如預(yù)期改善，乙方認(rèn)為甲方在醫(yī)療過(guò)程中存在[指出認(rèn)為存在過(guò)錯(cuò)的方面，如診斷失誤、治療措施不當(dāng)?shù)萞過(guò)錯(cuò)行為，導(dǎo)致患者未能得到有效的治療，病情甚至出現(xiàn)了[進(jìn)一步惡化情況描述]。乙方于[糾紛發(fā)生時(shí)間]向甲方提出了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)疑，并要求給予合理的解釋和賠償。甲方對(duì)此高度重視，積極組織相關(guān)專家進(jìn)行病例討論和分析，認(rèn)為自身的醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范，但愿意從人道主義角度出發(fā)，與乙方協(xié)商解決此事。2.相關(guān)證據(jù)材料甲方提供了患者的病歷檔案，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，以證明其醫(yī)療行為的過(guò)程和依據(jù)。乙方提供了患者目前的病情狀況說(shuō)明、之前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢的記錄等，作為其認(rèn)為甲方醫(yī)療行為存在問(wèn)題的參考證據(jù)。四、賠款事宜1.賠款原因經(jīng)雙方共同協(xié)商及對(duì)醫(yī)療過(guò)程的綜合評(píng)估，考慮到患者目前的實(shí)際情況以及乙方的訴求，甲方同意給予乙方一定的賠款，以彌補(bǔ)乙方在醫(yī)療過(guò)程中遭受的損失（包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用支出、患者后續(xù)治療可能產(chǎn)生的費(fèi)用、因患者病情導(dǎo)致的生活不便等間接損失）。2.賠款金額及支付方式甲方同意向乙方支付賠款共計(jì)人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將賠款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]3.賠款用途乙方承諾所獲賠款將全部用于患者的后續(xù)治療、康復(fù)護(hù)理以及彌補(bǔ)因本次醫(yī)療事件給患者和家庭帶來(lái)的其他合理?yè)p失，不得挪作他用。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部賠款及違約金，同時(shí)甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。若甲方違反保密義務(wù)，向第三方泄露患者醫(yī)療信息，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛進(jìn)一步惡化或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方提供虛假信息或隱瞞重要病情信息，影響甲方正確診斷和治療的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定使用賠款，甲方有權(quán)要求乙方返還不當(dāng)使用的款項(xiàng)，并承擔(dān)因此給甲方造成的損失。六、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決雙方首先應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議。協(xié)商期限為自爭(zhēng)議發(fā)生之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)。在協(xié)商期間，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議中無(wú)爭(zhēng)議的部分。2.仲裁或訴訟若協(xié)商不成，雙方同意按照以下第[X]種方式解決爭(zhēng)議：提交[仲裁機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行仲裁，仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均有約束力。向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在履行本協(xié)議過(guò)程中，若一方提出解除協(xié)議，需提前[X]日書面通知對(duì)方，并經(jīng)對(duì)方書面同意。3.通知與送達(dá)雙方在本協(xié)議中填寫的地址為各自有效的送達(dá)地址，任何一方的送達(dá)地址發(fā)生變更的，應(yīng)及時(shí)書面通知對(duì)方。一方按照本協(xié)議填寫的地址向另一方送達(dá)相關(guān)文件或通知時(shí)，若因地址錯(cuò)誤或無(wú)法送達(dá)導(dǎo)致的一切后果，由過(guò)錯(cuò)方自行承擔(dān)。若因不可抗力等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е聼o(wú)法送達(dá)的除外。甲方（蓋章）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章]