外科學(xué)第十七章顱內(nèi)壓增高和腦疝

外科學(xué)

第十七章顱內(nèi)壓增高和腦疝

?顱內(nèi)壓ICP增高：是神經(jīng)外科常見(jiàn)的臨床綜合征。盧頁(yè)腦外傷、腫瘤、血管病、腦積水、炎癥等多種病理?yè)p害發(fā)展至一定階段，

使盧頁(yè)腔內(nèi)容物的體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)超過(guò)正常（＞200mmH2Q）,從而引起的相應(yīng)的綜合征.

?庫(kù)欣反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇增高時(shí),病人出現(xiàn)心跳和呼吸節(jié)律減慢、血壓和脈壓升高（兩大兩小1

?顱內(nèi)壓的正常值和顱內(nèi)高壓的原因

正常值為70-200mmH2。。

原因：

1）顱內(nèi)占位性病變擠占了顱內(nèi)空間，如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤和腦膿腫等。

2）腦組織體積增大,如腦水腫。

3）腦脊液循環(huán)和（或）吸收障礙所致梗阻性腦積水和交通性腦積水。

4）腦血流過(guò)度灌注或靜脈回流受阻,見(jiàn)于腦腫脹、靜脈竇血栓等.

5）先天性畸形使顱腔的容積變?。喝绐M顱癥、顱底凹陷癥等，

?顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)

1）頭痛：早晨或晚間較重。頭痛程度隨著顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。性質(zhì)多為脹痛和撕裂痛。

2）嘔吐：伴有惡心和嘔吐.嘔吐呈噴射性，有時(shí)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊舌杯口體重減輕。

3）視神經(jīng)乳頭水腫：視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張.

頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高"三主征”。

4）意識(shí)障礙和生命體征變化：起初嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重出現(xiàn)昏睡、昏迷、雙側(cè)瞳孔散大。生命體征則可能是血壓升高、脈搏徐

緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高甚至呼吸衰竭。

5）其他：小1隗人可出現(xiàn)頭顱增大，顱縫增寬或分離，前因飽滿隆起等。

6）庫(kù)欣反應(yīng)：急性顱內(nèi)壓增高病例，6內(nèi)壓急劇增高時(shí),病人出現(xiàn)心學(xué)閑呼吸節(jié)律減慢、血壓和脈壓升高（兩大兩小\

?顱內(nèi)壓增高的后果

1）腦血流量的降低，會(huì)造成腦缺血甚至腦死亡.

2）可能發(fā)生腦移位和腦疝。

3）影響腦代謝和血流量而產(chǎn)生腦水腫，腦的體積增大，進(jìn)而加重顱內(nèi)壓增高。

4）庫(kù)欣反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇增高，病人會(huì)出現(xiàn)心助林口脈搏緩慢,呼吸節(jié)律減慢，血壓升高。

5）胃腸道功能紊舌國(guó)消化道出血。

6）神經(jīng)源性肺水腫。

?顱內(nèi)壓增高的處理原則

1）一般處理：留院觀察。密切觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏和體溫的變化。保持呼吸道通暢、補(bǔ)液等。

2）病因治療：對(duì)病人無(wú)手術(shù)禁忌的顱內(nèi)占位性病變，首先考慮作病變切除術(shù)。

3）藥物治療降低盧頁(yè)內(nèi)壓。

4）激素減輕腦水腫，緩解高壓。

5）亞低溫冬眠療法：降低腦新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量，防治腦水腫的發(fā)生發(fā)展。

6）腦脊液體外引流

7）巴比妥治療

8）輔助過(guò)度換氣，促使二氧化碳排出。

對(duì)癥治療：頭痛者使用鎮(zhèn)靜劑，抽搐者使用抗癲癇藥物等。

?腦疝：盧頁(yè)內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管和腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，

被擠入小腦幕裂孔、枕骨大孔、大腦鐮下間隙等生理性或病理性間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，稱為腦疝。

?腦疝分類、鑒別

枕骨大孔疝小腦幕切跡疝大腦鐮下疝

別稱小腦扁桃體疝潁葉鉤回疝扣帶回疝

定義小腦扁桃體及延髓一經(jīng)枕骨大孔一推擠入椎管潁葉的海馬回、鉤回一小腦幕切跡一推擠入幕下一側(cè)半球的扣帶回一

經(jīng)鐮下孔一對(duì)側(cè)分腔

病因多由顱后窩病變引起多由幕上病變引起

瞳孔雙側(cè)瞳孔對(duì)稱忽大忽小早期：患側(cè)先小再大，對(duì)光反射遲鈍.

（腦干缺血）晚期：雙側(cè)散大，對(duì)光反射消失

（動(dòng)眼N刺激一麻痹一癱瘓）

意識(shí)緩慢發(fā)生很早發(fā)生

障礙

運(yùn)動(dòng)頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位病變對(duì)側(cè)推體束征陽(yáng)性

障礙

生命早期出現(xiàn)呼吸驟停、呼衰晚期才出現(xiàn)呼吸停止

體征

處理1、快速靜注高滲降顱壓藥物（20%甘露醇）

2、積極開(kāi)顱手術(shù)

3、姑息性手術(shù)（側(cè)腦室引流術(shù)、腦脊液分流術(shù)、潁肌下減壓術(shù)）

?腦疝的常見(jiàn)病因：

1）夕附所致的各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外或硬膜下血M

2）腦血管病:各類型腦出血、大面積腦梗死，尤其是顱后窩

3）顱內(nèi)腫瘤:膠質(zhì)瘤

4）顱內(nèi)膿腫.寄生蟲(chóng)病等。

5）醫(yī)源性因素如腰穿放出腦脊液過(guò)多。

?小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)

1）顱內(nèi)壓增高：頭痛程度進(jìn)行性加重，頻繁的噴射性嘔吐，躁動(dòng)不安

2）瞳孔改變：早期：患側(cè)先小再大，對(duì)光反射遲鈍。晚期：雙側(cè)散大，對(duì)光反射消失。（動(dòng)眼N刺激一麻痹一癱瘓）

3）意識(shí)障礙：逐漸出現(xiàn)嗜睡一朦朧一淺昏迷-深昏迷。（由于腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受累）

4）運(yùn)動(dòng)障礙/錐體束征：病變對(duì)側(cè)肢體肌力減或麻痹，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)

5）生命體征紊亂：血壓升高，心跳徐緩有力，呼吸減慢，最終可導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。

第十八章顱腦損傷

?創(chuàng)傷性窒息：胸部突然遭受擠壓時(shí)，胸腔壓力升高，經(jīng)上腔靜脈逆行傳遞，使該靜脈所屬的上胸、肩頸、頭面皮膚和粘膜及

腦組織發(fā)生彌散點(diǎn)狀出血，稱~

?中間清醒期：發(fā)生于顱內(nèi)血腫時(shí)的征象，聲頁(yè)腦損傷后，一度昏迷，隨后完全清醒或好轉(zhuǎn)，為中間清醒，但不久又陷入昏迷，

呈現(xiàn)昏迷到中間清醒或好轉(zhuǎn)再到昏迷的轉(zhuǎn)變，再次昏迷系血腫壓迫腦組織所致。

?逆行性遺忘：腦震蕩傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，一般不超過(guò)半小時(shí)。意識(shí)恢復(fù)后，對(duì)受傷當(dāng)時(shí)

和傷前近期的情況不能回憶，稱為逆行性遺忘。

?腦震蕩：是最輕的腦損傷，特點(diǎn)是：①傷后即可發(fā)生短暫的意識(shí)障礙（＜30min）;②近事逆行性遺忘；③多有頭暈、頭痛、

疲乏、失眠、耳鳴、情緒不穩(wěn)、記憶力減退等癥狀；④神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無(wú)明顯陽(yáng)性體征；⑤顱內(nèi)壓、腦脊液在正常范圍；⑥

CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常.

?遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：外傷當(dāng)時(shí)血管受損，但尚未全層破裂。常見(jiàn)24h以內(nèi)，6h時(shí)內(nèi)發(fā)生最高，24h后發(fā)生最小。

?格拉斯哥GCS昏迷計(jì)分

計(jì)分指標(biāo)：運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、睜眼反應(yīng)。分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙程度越重，8分以下為昏迷。

昏迷時(shí)間更重要一回顧性診斷（6h）

輕型：13-15分，傷后昏迷＜20min

中型：9-11分，傷后昏迷20min-6h

重型：3-8分，傷后昏迷＞6h,或在傷后24h內(nèi)意識(shí)惡化并昏迷＞6h

?頭皮損傷類型

皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫

血腫位置皮下層-帽狀腱膜層帽狀腱膜下的蜂窩組織顱解之間的骨膜下

血腫特點(diǎn)較局限廣泛蔓延，局限于某一顱骨骨健范圍內(nèi)

中央有波動(dòng)感波動(dòng)感明顯多見(jiàn)新生兒產(chǎn)傷后

凹陷感（易誤診為凹陷性骨折）出血量大，易貧血、休克

治療較小無(wú)需處理，1-2周自行吸收；巨大血腫4-6周才能吸收

較大的帽狀腱膜血腫——預(yù)防感染+穿刺抽血+加壓包扎

伴骨折者不可加壓包扎

?顱蓋凹陷骨折的手術(shù)指征

1、凹陷深度＞1cm

2、位于重要功能區(qū)

3、骨折片刺入腦內(nèi)

4、骨折引起癱瘓、失語(yǔ)等功能障礙或局限性癲癇

（不宜手術(shù)的指征：三次能區(qū)的輕度凹陷，或無(wú)腦受壓癥狀的靜脈竇處凹陷骨折）

?顱底骨折的鑒別

顱前窩顱中窩顱后窩

累及部位眶頂（額骨）+篩骨蝶骨+顛骨巖骨+枕骨基底部

腦損傷額葉底部額葉底部可有延髓

CSF漏鼻漏鼻漏、耳漏—

顱內(nèi)積氣+（經(jīng)額竇或篩竇）+（頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇屢）—

淤血斑熊貓眼征（眶周廣泛淤血斑）題部腫脹傷后1-2日出現(xiàn)Battle征（乳

Battle征（乳突部皮下淤血斑）突部皮下淤血斑）

顱神經(jīng)損傷i-nm-vnix-xn

?閉合性腦損傷機(jī)制及好發(fā)部位

1、對(duì)沖傷：頭部遭受外力的瞬間，腦與顱骨之間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)造成的損傷，既可以發(fā)生在著力部位，也可以發(fā)生在著力部位的對(duì)側(cè)

2、好發(fā)部位：額顆葉

①前額受力額題葉

②例部受力——對(duì)側(cè)顆葉

部受力額題葉

④顆枕部受力對(duì)側(cè)額題葉

⑤頂蓋部受力——顆枕部?jī)?nèi)側(cè)

?腦震蕩的臨床表現(xiàn)與處理

1、臨床表現(xiàn)：

砂M名史

②傷后立即發(fā)生短暫的意識(shí)障礙（＜30min）;

③近事逆行性遺忘（不能回憶受傷當(dāng)時(shí)、傷前一段時(shí)間的情況）；

④多有頭暈、頭痛、疲乏、失眠、耳鳴、情緒不穩(wěn)、記憶力減退等癥狀；

⑤神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無(wú)明顯陽(yáng)性體征；

⑥顱內(nèi)壓、腦脊液在正常范圍；

⑦CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常。

2、處理

①不需特殊治療，臥床休息5-7天，多在2周內(nèi)恢復(fù)正常，預(yù)后良好

②酌用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物（禁用嗎啡、杜冷?。?/p>

③消除病人畏懼心理

?腦挫裂傷手術(shù)指征

1、繼發(fā)性腦水腫嚴(yán)重，脫水治療無(wú)效，病情惡化

2、顱內(nèi)血腫清除后，顱內(nèi)壓無(wú)明顯緩解，傷區(qū)繼續(xù)膨出，而又除外了顱內(nèi)其它部位血腫

3、傷灶或血腫清除后，傷情一度好轉(zhuǎn)，以后又惡化出現(xiàn)腦疝

?彌慢性軸索損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、傷后持續(xù)昏迷＞6h

2、CT示腦組織撕裂出血或正常

3、顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差

4、無(wú)明確腦結(jié)構(gòu)異常的傷后持續(xù)植物狀態(tài)

5、創(chuàng)傷后期彌漫型腦萎縮

6、尸檢見(jiàn)特征性病例改變

?腦挫裂傷VS腦干損傷

腦挫裂傷腦干損傷

概念指發(fā)生于大腦皮層的損傷，好發(fā)于額極、潁極及其底面腦干結(jié)構(gòu)紊亂、軸突斷裂、挫傷或軟化，常與軸突損傷并存

意識(shí)障礙傷后立即昏迷，昏迷＞0.5h,可有中間清醒期傷后立即昏迷，昏迷時(shí)間長(zhǎng)程度深，無(wú)中間清醒期

顱壓升高不升高

頭痛+昏迷后無(wú)頭痛

嘔吐+

生命體征可有繼發(fā)性腦水腫、腦疝傷后立即呼吸功能紊亂為其特點(diǎn)

首選檢查CTMRI

治療一般處理、防治腦水腫、手術(shù)類似鶴裂傷，死亡朝高

?顱內(nèi)血腫的鑒別

硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫（最多見(jiàn)）腦內(nèi)血腫

血腫部位硬腦膜與顱骨之間硬腦膜下，多伴腦挫裂傷腦挫裂傷附近

顆部、額頂部、潁頂部額、融極及其底部額葉和題葉

出血主要來(lái)源腦膜中動(dòng)脈（出血多、量大）腦皮質(zhì)血管（復(fù)合性血腫）腦皮質(zhì)和腦深部血管

意識(shí)障礙昏迷-中間清醒-昏迷持續(xù)昏迷或昏迷進(jìn)行性加重持續(xù)昏迷或昏迷進(jìn)行性加重

瞳孔患瞳縮小一進(jìn)行性散大瞳孔進(jìn)彳亍性散大

（動(dòng)眼N受刺激T受壓）

CT檢查顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間雙凸鏡腦表面新月形高密度影腦挫裂區(qū)類圓形或不規(guī)則高密

形高密度影度影

受傷方式加速性損傷減速性損傷力口、減速損傷

與著力部位的關(guān)系多發(fā)生在暴力作用部位多在對(duì)沖部位，特別是枕部著力時(shí)見(jiàn)于著力部位或?qū)_部位

腦挫裂傷輕重重

骨折與血腫關(guān)系常伴有骨折，血腫在骨折處關(guān)系小，可無(wú)骨折；若有，多在對(duì)沖部位多有凹陷骨折或穿通傷

生命體征庫(kù)欣反應(yīng)庫(kù)欣反應(yīng)庫(kù)欣反應(yīng)

錐體束征對(duì)側(cè)肢體肌張力減退，去大腦強(qiáng)

直為晚期腦疝表現(xiàn)

蛛網(wǎng)膜下腔出血較少，較輕范圍較廣

?顱內(nèi)血腫手術(shù)指征

1、有明顯顱內(nèi)壓升高癥狀和體征

2、CT顯示有明顯的腦受壓

3、幕上血腫量＞40ml、融區(qū)＞20ml,幕下＞10ml

顆葉血腫因易腦疝、喇莫外血腫難以吸收，要放寬指征。

第二十二章頸部疾病

?Honer綜合征

?常見(jiàn)甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)比較

單純性甲狀腺腫甲狀腺瘤甲狀腺癌甲亢

局部癥狀甲狀腺腫大甲狀腺腫塊甲狀腺腫塊甲狀腺腫大

腫塊特點(diǎn)無(wú)痛無(wú)痛單個(gè)，結(jié)節(jié)狀無(wú)痛

雙側(cè)、彌漫性、對(duì)稱性單發(fā)，圓形或橢圓形質(zhì)硬，不平，固定雙側(cè)、彌漫性、對(duì)稱性

質(zhì)軟、光滑，可上下活動(dòng)稍硬，光滑，活動(dòng)度好可頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移質(zhì)軟、光滑，可上下活動(dòng)

有無(wú)壓迫可有壓迫癥狀一般無(wú)壓迫+侵犯癥狀巨大時(shí)可有

全身癥狀無(wú)一般無(wú)無(wú)（髓樣癌有）有

囊內(nèi)出血可有可有可有無(wú)

癌變可有可有-可合并有

合并甲亢可有可有可有-

BMR正常正常正常升高

1311攝取率增高，吸碘高峰不提前正常正常增高，吸碘高峰提前

?單純性甲狀腺腫的手術(shù)指征？

①因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者；

②胸骨后甲狀腺腫；

③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；

④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者；

⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有整者。

?甲亢的診斷

1、臨床表現(xiàn)：

性情急躁易激動(dòng)、失眠手顫易出汗、消瘦無(wú)力易疲勞.

脈率增快、脈壓增大可作為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志。

2、輔助檢查：

①基礎(chǔ)代謝率測(cè)定=（脈率+脈壓）-111.正常值為±10%

②甲狀腺攝mi率的測(cè)定：2h內(nèi)甲狀腺攝入量超過(guò)人體總量25%,或24h內(nèi)超過(guò)人體總量的50%,且吸收高峰提前出現(xiàn)

③血清T3、T4測(cè)定:T3更敏感、更高

?甲亢手術(shù)治療指征

①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤

②中度以上的原發(fā)性甲亢

③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢

④抗甲狀腺藥物或134治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥有困難者

⑤妊娠早、中期的甲亢病人凡具有以上指征者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，并可不終止妊娠

?甲亢手術(shù)治療禁忌證

①青少年病人

②癥狀較輕者

③老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者

?甲狀腺手術(shù)術(shù)前藥物準(zhǔn)備的要點(diǎn)？

1、硫眼類藥物控制癥狀+2周碘劑縮小腺體—準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)

2、碘劑2-3周

①適應(yīng)證：癥狀輕、繼發(fā)性甲亢、高功能腺瘤者

②有效：情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加，脈率＜90次/分，基礎(chǔ)代謝率＜+20%

③無(wú)效一加用硫眠類

④碘劑作用機(jī)制：不抑制合成

A抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，降低基礎(chǔ)代謝率

B減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，縮小變硬，從而減少手術(shù)中出血。

3、晉蔡洛爾：每8h服用一次；術(shù)前l(fā)-2h最后一次給藥，術(shù)后維持4-7日（T4需7天代謝）

?甲亢術(shù)后并發(fā)癥有哪些？原因？表現(xiàn)？處理!?

原因表現(xiàn)處理

呼吸困難和窒息①出血及血腫壓迫氣管術(shù)后48h內(nèi)術(shù)后常規(guī)床邊備氣切包

（最嚴(yán)重）②喉頭水腫急診床邊拆線清除血腫或氣管插管

③氣管塌陷急送手術(shù)室后續(xù)處理

④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷

喉返神經(jīng)損傷處理甲狀腺上極時(shí)損傷一側(cè)損傷聲嘶

雙側(cè)損傷——失音、呼困

喉上神經(jīng)損傷處理甲狀腺里兩員傷外支一聲音低鈍

內(nèi)支——飲水嗆咳

甲狀旁腺功能減退手術(shù)時(shí)誤傷甲狀旁腺或術(shù)后1-3天術(shù)中保護(hù)背面，術(shù)后補(bǔ)鈣

其血液供給受累血鈣＜2.0mmol/L

針刺感麻木感，手足持續(xù)性痙攣

甲狀腺危象甲狀腺素過(guò)量釋放引起高熱（＞39℃）吸氧，鎮(zhèn)定，降溫

的暴發(fā)性腎上腺素能興脈快（＞120）而弱碘劑

奮現(xiàn)象。煩躁、謔妄甚至昏迷氫化可的松（降低應(yīng)激）

術(shù)前準(zhǔn)備不夠常有嘔吐和水瀉腎上腺素能阻滯劑（利血平、普蔡洛爾）

休克

?甲狀腺癌的病理類型*診斷.分期

類型好發(fā)人群

分分乳頭狀癌60%青年人低度惡性，80%多中心病灶（1/3累及雙側(cè)甲狀腺），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，但預(yù)

型化(80%)兒童全部甲狀腺癌均為此型后好

型濾泡狀腺癌中年人中度惡性，有侵犯血管傾向

癌

未分化癌老年人高度惡性，早期頸淋巴轉(zhuǎn)移，侵犯周圍組織，預(yù)后差

髓樣癌中度惡性，起源于C細(xì)胞（分泌降鈣素）

診甲狀腺腫物（質(zhì)硬、短期增大）+頸淋巴結(jié)腫大+B超（微小鈣化）=高度懷疑

斷細(xì)針穿刺=確診

分年齡“4歲，TNMO為I期，TNM1為n期

期45歲以上者，T3N0M0屬于IQ期

?甲狀腺癌的治療原則

蜂丕是各型甲狀腺癌的基本治療方法，輔助應(yīng)用②放射性核素13“治療、③內(nèi)分泌治療、④外放射治療

治療方法適應(yīng)證

手術(shù)腺葉+峽部切除1、術(shù)前良性（若術(shù)后診斷為惡性：＜1cm,切緣陰性，則無(wú)需二次手術(shù)）

2、術(shù)前診斷惡性+滿足以下所有條件者：

①無(wú)頸部放射史；②無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③無(wú)甲狀腺夕隈犯；④無(wú)其它不良病理類型；⑤腫塊直徑＜1cm

全切除滿足以下一項(xiàng)條件者：

①有頸部放射史；②有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③有甲狀腺外侵犯；④有其它不良病理類型；⑤腫塊直徑＞4cm;⑥

雙側(cè)癌結(jié)節(jié)；⑦雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

頸淋巴結(jié)清掃主要對(duì)低危組淋巴結(jié)（+\高危組淋巴結(jié)

中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)（IV）清掃

改良根治性頸淋巴結(jié)清掃（即保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)的n-VI區(qū)清掃）

內(nèi)分口服甲狀腺素乳頭狀癌、濾泡癌（適用于TSHR+的分化癌）

泌治

療

1311微放療術(shù)后有甲狀腺組織殘余，攝碘率＞1%

放射外照射治療主要用于未分化型

第二十三章乳房疾病

?乳房淋巴輸出四個(gè)途徑

1、外側(cè)、上側(cè)——腋窩淋巴結(jié)一一鎖骨下淋巴結(jié)（合稱腋區(qū)淋巴結(jié),沿腋靜脈分布，以胸小肌為標(biāo)志分為3組）

2、內(nèi)側(cè)——肋間淋巴管——胸骨旁淋巴結(jié)

3、內(nèi)側(cè)——對(duì)側(cè)乳房

4、下側(cè),深部——腹直肌鞘、肝鐮狀韌帶——肝

?乳房和腋窩淋巴結(jié)的檢查方法

L乳房：

患者體位：兩手叉腰

檢查順序：

先健側(cè)后患側(cè)

外上T■外下T內(nèi)下―內(nèi)上―中央?yún)^(qū)T■乳頭

2、腋窩淋巴結(jié)

患者體位：上肢外展放松

檢查順序：腋頂部一胸大肌深面一背闊肌前內(nèi)側(cè)（站到患者背后）一鎖骨下及上

?乳房疾病鑒別

好發(fā)年齡好發(fā)部位臨床表現(xiàn)治療

急性乳腺炎初產(chǎn)婦，產(chǎn)后3-4主要為金葡菌感染乳汁排空，抗感染，

周紅腫熱痛，淋巴結(jié)腫大，局部硬結(jié)觸痛切開(kāi)引流

漿液性乳腺炎30-4。歲，非哺乳乳暈附近發(fā)病快，乳房腫物伴腫脹手術(shù)切除或引流

可有橘皮樣變

乳腺囊性增生病/乳中年婦女外上象限①周期性脹痛保守+隨診

腺小葉增生癥②乳房結(jié)節(jié)（多發(fā)，分界不清）或彌漫性增厚

良乳房纖維腺瘤20-25歲外上象限單發(fā)，邊界清楚，易推動(dòng)腫物手術(shù)切除+常規(guī)病

性與雌激素有關(guān)，發(fā)理檢查

腫生于卵巢功能期

瘤乳管內(nèi)乳頭狀瘤40-50歲大乳管近乳乳頭血性溢液手術(shù)切除病變?nèi)楣?/p>

頭的壺腹部系統(tǒng)

惡乳頭肉瘤50歲以上有明顯境界，皮膚表面可見(jiàn)擴(kuò)張靜脈手術(shù)

性乳腺癌45-50歲以上外上象限早期癥狀：手術(shù)為主的綜合治

腫①腫塊：?jiǎn)伟l(fā)、無(wú)痛、質(zhì)地硬、表面不平、療

瘤邊界不清、活動(dòng)差

②乳頭扁平回縮凹陷（乳頭附近乳管受侵）

③酒窩征（Cooper，s韌帶受侵）

④皮膚：

橘皮樣（淺層淋巴管受侵）

炎性外觀（深層淋巴管廣泛受侵）

潰瘍形成、衛(wèi)星灶、鎧甲胸（累及皮膚）

⑤淋巴結(jié)腫大：質(zhì)硬、融合、上肢水腫

晚期癥狀

炎性乳癌45-54歲全乳房進(jìn)展快，整個(gè)乳房紅腫熱痛放、化療

橘皮樣變

惡性程度高

乳頭濕疹樣乳腺乳頭和乳暈的皮膚粗糙、糜爛如濕疹樣,潰瘍，

癌/Paget病黃褐色鱗屑樣痂皮

橘皮樣變體征：乳腺癌、炎性乳癌、漿細(xì)胞性乳腺炎

外上象限為好發(fā)部位：乳腺癌、乳腺纖維腺瘤、乳腺囊性增生

乳頭內(nèi)陷疾病：乳腺癌、漿細(xì)胞性乳腺炎、乳腺Paget病、炎性乳癌

?乳腺癌的手術(shù)術(shù)式和化療、放療、內(nèi)分泌治療的指征

手術(shù)為主的綜合性治療

1、手術(shù)：

指征：早期是首選。

禁忌：①全身情況差，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②年老體弱不能耐受手術(shù)者；③呈現(xiàn)惡液質(zhì)者；④重要臟器有嚴(yán)重疾病

（1）乳腺癌根治術(shù)——切除整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩I,n,ni組淋巴結(jié)的整塊切除

（2）乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)一根治術(shù)的基礎(chǔ)+胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及其周圍的淋巴結(jié)（即胸骨旁淋巴結(jié)X

（3）乳腺癌改良根治術(shù)——兩種術(shù)式，一是保留胸大肌、切除胸小肌。二是保留胸大肌、胸小肌——適用I、n期

（4）全乳房切除術(shù)——切除整個(gè)乳房一適用于原位癌、微小癌和年邁體弱不宜做根治術(shù)者.

（5）保留乳房的乳腺癌切除術(shù)——切除腫瘤及腫瘤周圍l-2cm的組織，術(shù)后必須輔以化療——適用I,n期。

禁忌：多中心或多灶性病灶、無(wú)法獲得切緣陰性

（6）前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)——適用于臨床腋淋巴結(jié)陰性者，若活檢結(jié)果陽(yáng)性則需做腋淋巴結(jié)清掃，否則不做。

（7）腋淋巴結(jié)清掃術(shù)——適用于臨床腋淋巴結(jié)陽(yáng)性及前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性者

2、化療指征一CAF方案（環(huán)磷酰胺+多柔比星+氟尿嚏咤）——適用于①浸潤(rùn)性乳腺癌伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，②腋淋巴結(jié)陰性而

有高危復(fù)發(fā)因素者（原發(fā)腫瘤直徑＞2，組織學(xué)分類差，ER和PR陰性,HER2過(guò)度表達(dá)）

3、內(nèi)分泌治療~他昔莫芬、芳香化酶抑制劑——適用于激素依賴性I中瘤（PR、ER受體陽(yáng)性）

4、M——適用干呆留乳房的乳腺癌手術(shù)后

5、生物治療

?乳腺癌診斷思路

d乳房腫塊I

乳頭凹陷

■［乳頭改變卜乳頭溢液

乳頭濕殄樣變

酒窩征

-I臨床表現(xiàn)卜橘皮征

卜皮膚改變卜漬場(chǎng)形成

衛(wèi)星結(jié)節(jié)

炎性改變

卜淋巴結(jié)腫人］

U惡病質(zhì)等晚期癥狀］

L定性診斷實(shí)質(zhì)性

臨床首選檢化

形態(tài)不規(guī)則

（衣現(xiàn)診斷準(zhǔn)確率：80%~95%

-fWl?細(xì)沙粒樣的化點(diǎn)

且役＜lcm的乳編足由診斷率低

血流車京

不規(guī)則腫塊影

密度高微小鈣化升粉斷凈確率90%

-①??<JJ

U輔助檢化卜邊緣仃毛刺致密腺體對(duì)比度較差

細(xì)沙粒樣鈣化

形狀不規(guī)則

定性診斷

邊界不清,具毛刺

我現(xiàn)

-[MRlh可伴有液化、壞足、纖維化或科化敏感性：85%-100%

［適用r?致滋型腺體

診斷早期強(qiáng)化

導(dǎo)管癌

根據(jù)來(lái)源｝

d小時(shí)痛.

原位癌

J病理分型根據(jù)浸河程度

浸澗性癌

根據(jù)激素受體情況卜

原發(fā)腫瘤卜

臨床分期N1：同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)

同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,固定：

N2：

■（N：區(qū)域淋巴結(jié)）同網(wǎng)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

同傀內(nèi)孔和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3：同倒鎖骨卜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

同惻鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

MO：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

\M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移卜

Ml：仃遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

第二十四章胸部疾病

?多根多處肋骨骨折：多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，可導(dǎo)致以下表現(xiàn)：①反常呼吸運(yùn)動(dòng)/連枷

胸/浮動(dòng)胸壁:軟化區(qū)較小，吸氣內(nèi)陷，呼氣外膨。②縱隔撲動(dòng):軟化區(qū)較大，呼吸時(shí)兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡，縱隔左右撲動(dòng)

(吸健呼患，縱隔在健側(cè)和正中間擺動(dòng)),造成PaO2下降和C02升高，靜脈回流受阻，嚴(yán)重時(shí)可致呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

?氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣

?閉合性氣胸：氣胸形成后，氣體進(jìn)入胸膜腔的肺裂口隨即封閉，使之不再繼續(xù)漏氣

?開(kāi)放性氣胸/交通性氣胸：胸壁傷口致胸膜腔與外界相通，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)

?張力性氣胸壓性氣胸：傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣時(shí)氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不

能排出，致胸腔內(nèi)氣體不斷升高。

?M：胸膜腔積血

?血?dú)庑兀盒啬で环e血伴氣胸

?創(chuàng)傷性窒息：鈍性暴力作用于胸部所致的上生身(上腔靜脈分布范圍)廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害。

當(dāng)胸部與上腹部受到暴力擠壓時(shí)，病人聲門緊閉，胸內(nèi)壓驟然劇增，右心房血液經(jīng)無(wú)靜脈瓣的上腔靜脈系統(tǒng)逆流，造成末梢

靜脈及毛細(xì)血管過(guò)度充盈擴(kuò)張并破裂出血。

?肺爆震傷：由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊損傷肺組織，導(dǎo)致肺組織毛細(xì)血管出血，小支氣管和肺泡破裂，引起嚴(yán)登市水

勝。

?胸膜肺休克：縱隔撲動(dòng)，回心血量減少導(dǎo)致循環(huán)衰竭。

?快速致命性胸飭——需在院前急救和院內(nèi)急診時(shí)給予快速有效處理

1、心臟壓塞

2、氣道梗阻

3、進(jìn)行性或大量血胸

4、張力性氣胸

5、開(kāi)放性氣胸

6、連枷胸

?潛在致命崢傷——注意警惕和搜尋存在畦

1、食管破裂

2、膈肌破裂

3、肺挫傷

4、心臟鈍挫傷

?胸部損傷的緊急處理

1、院前急救：基本生命支持+快速致命性胸傷的現(xiàn)場(chǎng)緊急處理

原則：

①維持呼吸道的通暢、給氧；

1).鼓勵(lì)病人咳嗽，咳痰

2).使用祛痰藥，霧化吸入

3).鼻導(dǎo)管吸痰，環(huán)甲膜注射

4).纖支鏡吸痰

5).氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)

②控制外出血，補(bǔ)充血容量，抗休克；

③鎮(zhèn)痛,固定，保護(hù)脊柱(尤其是頸椎)，保持胸廓的完整性；

④迅速轉(zhuǎn)運(yùn)

⑤快速致命傷的現(xiàn)場(chǎng)緊急處理

2、院內(nèi)急診

(1)處理流程

（2）急癥開(kāi)胸探查指征

①進(jìn)行性血胸；

②心臟大血管損傷；

③嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；

④食管破裂；

⑤胸腹或腹胸聯(lián)合傷；

⑥胸壁大塊缺損；

⑦胸內(nèi)存留較大異物.

（3）急診室開(kāi)胸探查

1）指征

①穿透性胸傷重度休克者（進(jìn)行性出血）.

②穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞

2）手術(shù)搶救成功關(guān)鍵

①迅速緩解心臟壓塞

②控制出血

③快速補(bǔ)充血容量

④及時(shí)回輸胸腔或心包內(nèi)失血

3）穿透?jìng)∪祟A(yù)后較好，鈍性傷病人生存率極低

?胸腔閉式引流適應(yīng)證：

①中、大量氣胸，開(kāi)放性氣胸，張力性氣胸

②胸腔穿刺術(shù)治療下肺無(wú)法復(fù)張者

③需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸

④拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者

⑤剖胸或胸腔鏡手術(shù)

?感染性血胸

血液是良好的培養(yǎng)基，經(jīng)傷口或肺破裂口侵入的細(xì)菌，會(huì)在積血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸。

診斷要點(diǎn)：

1、癥狀：高熱，寒戰(zhàn)，乏力，出汗等感染的全身表現(xiàn)

2、抽出胸腔積血1ml,加入5ml蒸儲(chǔ)水，出現(xiàn)渾濁或絮狀物（無(wú)感染呈淡紅透明狀）

3、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，紅白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例達(dá)100:1可確診（胸腔積血無(wú)感染時(shí)應(yīng)與周圍血相似即500:1）

4、積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷，并可據(jù)此選擇敏感抗生素

?進(jìn)行性血胸

持續(xù)大量出血所致胸膜腔積血。

診斷要點(diǎn)：

1、持續(xù)脈搏加快、血壓降低；或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定——診斷性治療.

2、胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時(shí)每小時(shí)超過(guò)200ml——術(shù)后表現(xiàn)。

3、血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，引流液的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固——實(shí)驗(yàn)室

?凝固性血胸

當(dāng)胸腔內(nèi)迅速積聚大量血液，超過(guò)肺、心頷口膈肌運(yùn)動(dòng)所起的去纖維蛋白作用時(shí)，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固，形成凝固性血胸。凝

血塊機(jī)化后形成纖維板，限制肺與胸廓活動(dòng),損害呼吸功能。

診斷要點(diǎn)：

胸腔閉式引流量減少+體格檢查和放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血胸持續(xù)存在的證據(jù)

?遲發(fā)性血胸

少數(shù)患者因肋骨斷端活動(dòng)刺破肋間血管或血管破裂處凝血塊脫落，發(fā)生延遲出現(xiàn)的胸腔內(nèi)積血，稱為遲發(fā)性血胸

?貝克三聯(lián)征：心臟壓塞典型表現(xiàn)。①靜脈壓升高、頸靜脈怒張；②心音遙遠(yuǎn)、心搏微弱；③脈壓小、動(dòng)脈壓降低。

第二十六章肺部疾病

?肺大皰：各種原因?qū)е碌姆闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織內(nèi)形成直徑＞1cm的含氣囊腔稱為肺大皰，

是一種局限性M氣腫，多見(jiàn)于肺尖地市上葉邊緣。

?胸膜下小泡：肺泡破裂后空氣進(jìn)入臟層胸膜下間隙而形成，并非嚴(yán)格意義的肺大皰。

?支氣管擴(kuò)張：是由于支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞所造成。感染與支氣管阻塞兩種互為因果的因素在支擴(kuò)的形成與

發(fā)展中起到重要作用。臨床表現(xiàn)主要為咳痰、咯血、反復(fù)發(fā)作呼吸道和肺部感染。

?肺大皰的并發(fā)癥：

1、自發(fā)性氣胸：最常出現(xiàn)

2、自發(fā)性血?dú)庑?/p>

3、繼發(fā)感染

?肺結(jié)核的外科治療

1、肺切除術(shù)

(1)適應(yīng)證

①肺結(jié)核空洞

②結(jié)核性球形病灶(結(jié)核球)

③毀損肺

④結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴(kuò)張

⑤反復(fù)或持續(xù)咯血

⑥其它

(2)禁忌證

①肺結(jié)核正在擴(kuò)展或處于活動(dòng)期

②T殳情況和心肺代償能力差

③合并肺外其它臟器結(jié)核病

(3)并發(fā)癥

①支氣管胸膜瘦

②頑固性胸腔含氣殘腔

③膿胸

④結(jié)核播散

2、胸廓成形術(shù)

是將不同數(shù)目的肋骨節(jié)段行骨膜下切除，使該部分胸壁軟組織下陷，并使其下面的肺得到萎陷，是一種萎陷療法。

?肺上溝瘤Pancoast瘤：侵入縱隔和壓迫位于胸廓入口的器官或組織，如第一肋、鎖骨下動(dòng)脈和靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神

經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙,也可引起頸交感神經(jīng)綜合征/Hornor綜合征（同側(cè)上

眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等）

?副瘤綜合征：由于腫瘤產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀，如骨關(guān)節(jié)病綜合征（杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增

生等、Cushing綜合征、Lambert-Eaton綜合征、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。

?肺癌病理分型

鱗癌小細(xì)胞肺癌腺癌（最常見(jiàn)）大細(xì)胞肺癌

年齡男性老年男性女性老年男性

皿中央型中央型周圍型周圍型

靦生長(zhǎng)慢生長(zhǎng)快生長(zhǎng)慢

敏感性放化療較敏感放化療敏感，預(yù)后最差，內(nèi)早期無(wú)癥狀，放化療不敏感分化程度低，預(yù)后差

分泌

轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移早較早出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移和血道血行轉(zhuǎn)移早，淋巴轉(zhuǎn)移較晚

轉(zhuǎn)移

?肺癌臨床表現(xiàn)

1、早期：周圍型-無(wú)癥狀；中央型-刺激性咳嗽，血痰

2、晚期：局部壓迫或侵犯鄰近器官

①膈神經(jīng)——同側(cè)膈肌麻痹

②喉返神經(jīng)——聲音嘶啞

③上腔靜脈一上腔靜脈梗阻綜合征（面、頸、上肢、上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫）

④胸膜——胸膜腔積液（多為血性積液）——?dú)獯?、持續(xù)性劇烈胸痛等

⑤縱隔、食管一吞咽困難

⑥肺上溝瘤/Pancoast瘤可侵入縱隔、壓迫位于胸廓入口的器官或組織，如第一肋、鎖骨下AV、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)

——①劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛、上肢運(yùn)動(dòng)障礙；

②Horner綜合征：同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗

3、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：骨、腦、肝、腎上腺等

4、胸外表現(xiàn)—副瘤綜合征（由于腫