工傷仲裁協(xié)調(diào)協(xié)議書

工傷仲裁協(xié)調(diào)協(xié)議書?甲方（勞動(dòng)者）：姓名：__________性別：__________民族：__________身份證號(hào)碼：__________家庭住址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（用人單位）：?jiǎn)挝幻Q：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方在乙方工作期間發(fā)生工傷事故，雙方就工傷賠償事宜產(chǎn)生爭(zhēng)議，并已提交至[具體仲裁機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行仲裁。經(jīng)友好協(xié)商，雙方達(dá)成如下工傷仲裁協(xié)調(diào)協(xié)議：一、工傷事故基本情況1.事故發(fā)生時(shí)間：[具體年月日時(shí)分]2.事故發(fā)生地點(diǎn)：[詳細(xì)地址]3.事故經(jīng)過：甲方在乙方[具體工作崗位]工作時(shí)，因[具體事故原因]導(dǎo)致[詳細(xì)受傷部位及傷情描述]。4.工傷認(rèn)定情況：甲方所受傷害經(jīng)[工傷認(rèn)定部門名稱]認(rèn)定為工傷，工傷認(rèn)定決定書編號(hào)為[工傷認(rèn)定決定書編號(hào)]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷賠償款項(xiàng)。有權(quán)在乙方未履行本協(xié)議約定義務(wù)時(shí)，通過合法途徑維護(hù)自身權(quán)益。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供工傷事故相關(guān)信息，包括但不限于事故經(jīng)過、醫(yī)療診斷證明、工傷認(rèn)定決定書等，并保證所提供信息的真實(shí)性和完整性。積極配合乙方辦理工傷賠償相關(guān)手續(xù)，按照乙方要求提供必要的文件和資料。按照醫(yī)生建議接受治療，遵循合理的康復(fù)計(jì)劃，盡量減少因工傷造成的損失。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的工傷事故相關(guān)信息，以便乙方核實(shí)情況并履行賠償義務(wù)。在甲方提供虛假信息或違反本協(xié)議約定時(shí)，有權(quán)拒絕支付相應(yīng)賠償款項(xiàng)，并追究甲方的法律責(zé)任。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向甲方支付工傷賠償款項(xiàng)。為甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。在甲方治療期間，給予必要的協(xié)助和支持，包括但不限于提供醫(yī)療費(fèi)用墊付、安排護(hù)理人員等。三、工傷賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方應(yīng)向甲方支付的工傷賠償項(xiàng)目及金額如下：1.醫(yī)療費(fèi)：乙方已墊付甲方工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），該費(fèi)用憑有效票據(jù)結(jié)算，雙方確認(rèn)該費(fèi)用已實(shí)際發(fā)生且符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。2.停工留薪期工資：根據(jù)甲方的工傷情況及相關(guān)規(guī)定，確定甲方的停工留薪期為[X]個(gè)月。乙方應(yīng)按照甲方受傷前月工資收入[具體金額]元/月的標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付停工留薪期工資共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定，甲方的傷殘等級(jí)為[X]級(jí)。乙方應(yīng)按照甲方受傷前月工資收入[具體金額]元/月的標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付一次性傷殘補(bǔ)助金共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及甲方的傷殘等級(jí)，乙方應(yīng)向甲方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：乙方應(yīng)向甲方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。6.護(hù)理費(fèi)：甲方在工傷治療期間需要護(hù)理，經(jīng)雙方協(xié)商確定，乙方應(yīng)按照[具體護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及期限]向甲方支付護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。7.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：甲方工傷住院期間，乙方應(yīng)按照[當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)]向甲方支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。8.交通費(fèi)、住宿費(fèi)：甲方因工傷治療、勞動(dòng)能力鑒定等事宜產(chǎn)生的交通費(fèi)、住宿費(fèi)，憑有效票據(jù)經(jīng)乙方審核后，由乙方承擔(dān)共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。以上各項(xiàng)工傷賠償款項(xiàng)總計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。四、支付方式及時(shí)間1.支付方式：乙方應(yīng)將上述工傷賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________賬戶名稱：__________賬號(hào)：__________2.支付時(shí)間：本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，乙方將工傷賠償款項(xiàng)全額支付至甲方指定賬戶。五、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方支付工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部工傷賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)按照工傷賠償款項(xiàng)總額的[X%]向甲方支付賠償金。2.若甲方違反本協(xié)議約定，提供虛假信息或不配合乙方辦理工傷賠償相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致乙方無法按時(shí)支付賠償款項(xiàng)或增加乙方額外損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方應(yīng)返還乙方已支付的全部款項(xiàng)，并按照乙方實(shí)際損失的金額向乙方支付賠償金。3.如一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)對(duì)方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的一切費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方就本次工傷賠償事宜的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即告終結(jié)，雙方均不得再就本次工傷事故向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________日期：______年____月___