工傷糾紛解決協(xié)議書

工傷糾紛解決協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，雙方就工傷賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______（工作場所）從事______（工作內(nèi)容）時，因______（事故原因）導(dǎo)致受傷。經(jīng)______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）診斷為______（具體傷情）。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、工傷認(rèn)定決定書等，以便核實(shí)事故情況和乙方傷情。2.甲方應(yīng)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)。3.甲方負(fù)責(zé)協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，所需費(fèi)用按照法律法規(guī)規(guī)定承擔(dān)。4.甲方應(yīng)按照乙方的工傷情況，合理安排乙方的工作崗位或給予相應(yīng)的停工留薪期，并按照正常出勤支付工資福利待遇。在停工留薪期內(nèi)，甲方不得解除與乙方的勞動合同，但乙方嚴(yán)重違反甲方規(guī)章制度的除外。5.甲方應(yīng)積極配合乙方進(jìn)行工傷治療，如需轉(zhuǎn)院治療，應(yīng)經(jīng)乙方同意，并承擔(dān)相應(yīng)的轉(zhuǎn)院費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷賠償款項(xiàng)。2.乙方應(yīng)如實(shí)向甲方陳述工傷事故經(jīng)過，提供真實(shí)有效的證明材料，配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。3.乙方應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議進(jìn)行治療，遵守醫(yī)囑，積極配合康復(fù)訓(xùn)練，爭取早日康復(fù)。4.乙方在工傷治療期間，應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度，不得從事影響工傷康復(fù)或違反法律法規(guī)的行為。5.乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時間和方式，與甲方辦理工傷賠償款項(xiàng)的結(jié)算手續(xù)。三、工傷賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：甲方已支付乙方工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)共計人民幣______元（大寫______元整）。經(jīng)雙方核對確認(rèn)，該費(fèi)用為乙方治療工傷所實(shí)際發(fā)生的合理費(fèi)用，包括掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，乙方的停工留薪期為自受傷之日起______個月。甲方按照乙方受傷前月工資收入______元/月的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資共計人民幣______元（大寫______元整）。該款項(xiàng)已在本協(xié)議簽訂前支付完畢。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動能力鑒定，乙方的傷殘等級為______級。按照《工傷保險條例》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金，計算方式為乙方受傷前月工資收入______元/月×______個月=人民幣______元（大寫______元整）。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU政策及乙方的傷殘等級，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，金額為人民幣______元（大寫______元整）。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：鑒于乙方與甲方解除勞動關(guān)系，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，金額為人民幣______元（大寫______元整）。6.其他費(fèi)用：乙方在工傷治療期間，因工傷產(chǎn)生的交通、食宿等費(fèi)用共計人民幣______元（大寫______元整），甲方已予以支付。綜上所述，甲方應(yīng)向乙方支付的工傷賠償款項(xiàng)共計人民幣______元（大寫______元整）?？鄢追揭阎Ц兜尼t(yī)療費(fèi)人民幣______元及停工留薪期工資人民幣______元后，甲方還應(yīng)向乙方支付工傷賠償款人民幣______元（大寫______元整）。四、支付方式及時間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個工作日內(nèi)，將上述剩余工傷賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償款項(xiàng)及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式與甲方辦理工傷賠償款項(xiàng)的結(jié)算手續(xù)，每逾期一日，應(yīng)按照未結(jié)算金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停支付剩余工傷賠償款項(xiàng)，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的損失。3.若一方違反本協(xié)議約定的其他條款，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方就本次工傷事故所產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即告終結(jié)，雙方均不得再就本次工傷事故向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。