痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 課件

1、11痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎gouty arthritis李燕燕目 錄22鑒別診斷護(hù)理治療診斷病因和發(fā)病機(jī)制3 病因和發(fā)病機(jī)制 痛風(fēng)是由于嘌呤代謝異常所致的一組疾病。臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥/特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作/痛風(fēng)石/間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者呈關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，常伴尿酸性尿路結(jié)石?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩類。4 病因和發(fā)病機(jī)制5 病因和發(fā)病機(jī)制 診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，在1天內(nèi)即達(dá)到發(fā)作高峰。2.急性關(guān)節(jié)炎局限于個(gè)別關(guān)節(jié)，整個(gè)關(guān)節(jié)呈暗紅色。第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛。3.單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。4.有痛風(fēng)石。5.高尿酸血癥。6.非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛。7.發(fā)作可自行停止。凡具備上述條件3條以上，并可排除繼

2、發(fā)性痛風(fēng)者即可確診。 診斷按其自然病程和臨床表現(xiàn)可 大致分為以下四期：痛風(fēng)發(fā)作間歇期急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期無(wú)癥狀高尿酸血癥期痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期 診斷一 無(wú)癥狀高尿酸血癥期 僅有血尿酸持續(xù)性或波動(dòng)性增高，而無(wú)關(guān)節(jié)炎癥狀及痛風(fēng)石。此期病人中有5%-10%可發(fā)展為痛風(fēng)，其發(fā)生痛風(fēng)的危險(xiǎn)性及高尿酸血癥的水平和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。 診斷二 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期特點(diǎn)1.急劇起病，劇痛，常在午夜發(fā)作或午夜加重，患者因疼痛而驚醒。2.受累部位以拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，其次為踝/膝/腕/指/肘等關(guān)節(jié)。3.局部紅腫熱痛明顯，完全喪失活動(dòng)機(jī)能，可伴發(fā)熱/白細(xì)胞增多和血沉加快等全身癥狀。 4.常呈自限行，一般在數(shù)天內(nèi)自行緩解

3、，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)周，發(fā)作停止后，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢，為本病特有的癥狀，但非經(jīng)常出現(xiàn)。 診斷三 痛風(fēng)發(fā)作間歇期 急性期緩解之后，患者全無(wú)癥狀，稱為痛風(fēng)發(fā)作間歇期。此期可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，少數(shù)患者僅有一次單關(guān)節(jié)炎，以后不再發(fā)作，但大多數(shù)患者在1-2年內(nèi)有第二次發(fā)作，以后發(fā)展?jié)u趨頻繁，受累關(guān)節(jié)越來(lái)越多，發(fā)展期延長(zhǎng)，疼痛增加甚至持續(xù)不消，轉(zhuǎn)為慢性。 診斷四 痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石是痛風(fēng)的一種特征性損害，耳廓是典型的出現(xiàn)部位，但發(fā)病率并不高。他可以發(fā)生在任何部位，最常見(jiàn)的部位是手指/足趾/鷹嘴部位的關(guān)節(jié)周圍肌腱/腱鞘及軟組織等，致骨和軟骨破壞。嚴(yán)重時(shí)痛風(fēng)石皮膚發(fā)亮/菲薄/容易向皮膚表

4、面破潰，并有豆腐渣樣的白色物質(zhì)排出，瘺管周圍組織呈慢性肉芽腫不易愈合，但很少繼發(fā)感染。痛風(fēng)石的形成與高尿酸血癥的程度及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。 診斷四 痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 未經(jīng)治療的急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎其血尿酸常持續(xù)在較高的水平，一般經(jīng)過(guò)10年左右的時(shí)間就可以發(fā)展為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。此時(shí)，患者的組織破壞及骨和軟骨最為顯著，可引起關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)下囊腫及周圍組織纖維化，亦可伴有繼發(fā)性退行性關(guān)節(jié)炎。偶可使關(guān)節(jié)發(fā)生急性，活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙。痛風(fēng)石的形成往往進(jìn)一步影響關(guān)節(jié)的功能。 診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查尿尿酸測(cè)定血尿酸測(cè)定診斷：X線檢查 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期僅有軟組織腫脹。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

5、可見(jiàn)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，繼之關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨內(nèi)及骨髓內(nèi)均可見(jiàn)痛風(fēng)石沉積。典型者由于尿酸鹽侵蝕骨質(zhì)，使之呈圓形或不整齊的穿鑿樣，鑿孔樣，蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)透亮缺損，為痛風(fēng)的X線特征。鑒別診斷1.蜂窩織炎常伴隨全身癥狀，血尿酸不升高。2.晶體性關(guān)節(jié)炎包括假性痛風(fēng)、羥磷灰石沉積癥、類固醇結(jié)晶關(guān)節(jié)炎，需要病理明確診斷。3.濕關(guān)節(jié)炎當(dāng)痛風(fēng)累及多個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)，常被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。需要通過(guò)仔細(xì)分析病史，檢測(cè)類風(fēng)濕因子甚至病理方能鑒別。4.陰性脊柱關(guān)節(jié)病下肢非對(duì)稱性大關(guān)節(jié)受累的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)與強(qiáng)直性脊柱炎鑒別，應(yīng)注意患者是否有下腰痛，尤其是炎癥性下腰痛。此外可以行HLA-B27及骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查，進(jìn)一步

6、鑒別。 治療 一 一般治療 （一）控制飲食 3.多飲水 禁煙酒 （二）堿化尿液 為了增加尿酸在尿液中的溶解度，促使其排泄，防止腎結(jié)石的形成，應(yīng)給予堿性藥物，調(diào)節(jié)尿液pH在6.2-6.8.碳酸氫鈉每日3-6g,分三次口服。服藥過(guò)程中需經(jīng)常測(cè)尿pH，根據(jù)pH值調(diào)整藥量，pH不能超過(guò)7.0，否則易引起其他結(jié)石。 治療 二 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療 患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重，至疼痛緩解72小時(shí)后方可恢復(fù)活動(dòng)。迅速給予終止發(fā)作的藥物，越早越好。 治療（一）秋水仙堿秋水仙堿（colchicine）：可抑制炎性細(xì)胞趨化，對(duì)制止炎癥、止痛有特效。應(yīng)及早使用，大部分患者于用藥后24小時(shí)內(nèi)疼痛可明

7、顯緩解，傳統(tǒng)用法是口服給藥或1mg/2h，直至出現(xiàn)下列3個(gè)停藥指標(biāo)之一：疼痛、炎癥明顯緩解；出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等；24小時(shí)總量達(dá)6mg。若消化道對(duì)秋水仙堿不能耐受，也可靜脈給藥，將秋水仙堿12mg溶于氯化鈉溶液20ml中，緩慢注射（5分鐘）。靜脈給藥起效迅速無(wú)胃腸道反應(yīng)，單一劑量不超過(guò)2mg，24小時(shí)總量4mg。需要指出的是秋水仙堿治療劑量與中毒劑量十分接近，除胃腸道反應(yīng)外，可有白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、肝細(xì)胞損害、脫發(fā)等，有肝腎功能不全者慎用。 治療 治療 治療 治療 治療 治療 治療 治療非布司他黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑，適用于具有痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療。治療2周后即可進(jìn)行血清

8、尿酸的再檢驗(yàn)。治療目標(biāo)是降低和維持血清尿酸水平使其低于6 mg/dl。預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作推薦至少用藥6個(gè)月變化的血清尿酸水平會(huì)導(dǎo)致沉積的尿酸鹽活動(dòng)，因此開(kāi)始給藥本品后會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。使用本品時(shí)，同時(shí)給藥非甾體抗炎藥（NSAID）或秋水仙堿，以預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作推薦至少用藥6個(gè)月。如果在給藥治療期間發(fā)生痛風(fēng)，不需要停藥。對(duì)個(gè)別患者的痛風(fēng)應(yīng)相應(yīng)給予治療。護(hù)理1、飲食：（三低一高） 1、1 低嘌呤或無(wú)嘌呤飲食，可使血尿酸生成減少。實(shí)驗(yàn)表明采用無(wú)嘌呤飲食7天后血尿酸可下降6072mol/L （），尿液中尿酸排除量減少1/41、2 低熱量攝入以消除超重或肥胖1、3 低鹽飲食1、4 大量飲水，每

9、日尿量應(yīng)達(dá)到2000ml以上，有利于尿酸排泄，防止尿酸在腎臟沉積 痛風(fēng)急性期的飲食原則嚴(yán)格限制嘌呤的攝人。選擇低嘌呤食物，禁食高嘌呤食物維持基本熱量，均衡攝取碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪。攝取充足的水分。多食蔬菜、水果以供給豐富維生素B 、C 及礦物質(zhì)。尤其是堿性水果、蔬菜可提高尿酸鹽溶解度，有利于尿酸的排出。禁飲酒及食用刺激性食品。限鹽。每日食鹽量不超過(guò)10g，以每天56g為好。 痛風(fēng)間歇期和慢性期的飲食方案飲食要點(diǎn)：此期飲食治療的目標(biāo)是將血尿酸值長(zhǎng)期控制在正常范圍內(nèi)。嘌呤的限制可適當(dāng)放寬，因?yàn)檫^(guò)分限制會(huì)造成蛋白質(zhì)攝人不足而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。養(yǎng)成多喝水的習(xí)慣，盡可能戒酒。限制熱量，控制體重，有助于減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，保護(hù)腎功能。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者：保持關(guān)節(jié)動(dòng)度，避免僵直攣縮；防止肌肉萎縮，保持肌肉張力；促進(jìn)血液循環(huán)，改變局部營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；振奮精神，增強(qiáng)體質(zhì)，增強(qiáng)康復(fù)的信心。1.關(guān)節(jié)可動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練, 2.伸張運(yùn)動(dòng)3.增強(qiáng)肌力：等張