工傷醫(yī)保補(bǔ)發(fā)協(xié)議書(shū)

工傷醫(yī)保補(bǔ)發(fā)協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間遭受工傷，雙方就工傷醫(yī)保補(bǔ)發(fā)事宜，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷情況概述乙方于____年__月__日在甲方工作過(guò)程中，因[具體工傷事故經(jīng)過(guò)]導(dǎo)致受傷。經(jīng)[工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱]認(rèn)定為工傷，并被評(píng)定為[工傷等級(jí)]。乙方為此支出了相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用。二、醫(yī)保報(bào)銷情況說(shuō)明1.乙方工傷醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷情況乙方受傷后，甲方協(xié)助乙方辦理了工傷醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，已通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷了部分醫(yī)療費(fèi)用。具體已報(bào)銷金額為人民幣_(tái)_____元，報(bào)銷明細(xì)見(jiàn)附件[醫(yī)保報(bào)銷明細(xì)清單]。2.未報(bào)銷部分費(fèi)用說(shuō)明根據(jù)醫(yī)保政策及實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用情況，尚有部分醫(yī)療費(fèi)用未能通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷，該未報(bào)銷部分費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元，具體費(fèi)用明細(xì)見(jiàn)附件[未報(bào)銷費(fèi)用清單]。該未報(bào)銷費(fèi)用系因[詳細(xì)說(shuō)明未報(bào)銷原因，如超出醫(yī)保目錄范圍、醫(yī)保報(bào)銷限額等]導(dǎo)致。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷及醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的真實(shí)、完整的資料，以便核實(shí)情況。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，對(duì)工傷醫(yī)保補(bǔ)發(fā)事宜進(jìn)行合理審查和監(jiān)督。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時(shí)、足額向乙方支付工傷醫(yī)保補(bǔ)發(fā)費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理與工傷醫(yī)保補(bǔ)發(fā)相關(guān)的手續(xù)，提供必要的證明文件和信息。對(duì)乙方因工傷所遭受的傷害承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并積極配合乙方進(jìn)行工傷康復(fù)和后續(xù)治療（如有需要）。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷醫(yī)保補(bǔ)發(fā)費(fèi)用。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理與工傷醫(yī)保補(bǔ)發(fā)相關(guān)的手續(xù)。享有法律法規(guī)規(guī)定的其他與工傷待遇相關(guān)的權(quán)利。2.義務(wù)向甲方提供與工傷及醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的資料，包括但不限于工傷認(rèn)定決定書(shū)、醫(yī)療診斷證明、病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票等。如因乙方提供虛假資料導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。積極配合甲方辦理工傷醫(yī)保補(bǔ)發(fā)事宜，按照甲方要求提供必要的協(xié)助和信息。在本協(xié)議履行過(guò)程中，遵守法律法規(guī)及甲方的合理管理規(guī)定。四、工傷醫(yī)保補(bǔ)發(fā)費(fèi)用及支付方式（一）工傷醫(yī)保補(bǔ)發(fā)費(fèi)用金額甲方應(yīng)向乙方補(bǔ)發(fā)的工傷醫(yī)保未報(bào)銷費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。該費(fèi)用包含乙方因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用中未通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷的部分，以及其他與工傷相關(guān)且符合法律法規(guī)規(guī)定應(yīng)由甲方承擔(dān)的費(fèi)用（如有）。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)，將工傷醫(yī)保補(bǔ)發(fā)費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付工傷醫(yī)保補(bǔ)發(fā)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷醫(yī)保補(bǔ)發(fā)費(fèi)用及違約金，違約金金額為未支付金額的____%。2.若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此支付的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等合理費(fèi)用。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假資料或違反本協(xié)議約定的義務(wù)，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常辦理工傷醫(yī)保補(bǔ)發(fā)手續(xù)或遭受損失的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于甲方為乙方支付的工傷費(fèi)用、因乙方違約導(dǎo)致的罰款、賠償?shù)谌降馁M(fèi)用等。2.若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方限期改正；若乙方逾期未改正，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起____年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：___________