工傷分期模板協(xié)議書

工傷分期模板協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎上，就乙方工傷賠償事宜達成如下分期支付協(xié)議：一、工傷事故情況乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點）從事______（工作內(nèi)容）時，因______（事故原因）發(fā)生工傷，經(jīng)______（醫(yī)療機構名稱）診斷為______（工傷具體傷情）。二、工傷認定及勞動能力鑒定情況1.甲方已在事故發(fā)生后及時為乙方申請工傷認定，乙方的工傷認定申請于____年__月__日被[工傷認定部門名稱]認定為工傷。2.經(jīng)[勞動能力鑒定機構名稱]鑒定，乙方的勞動能力鑒定等級為______級，停工留薪期為______個月，自____年__月__日起至____年__月__日止。三、工傷賠償項目及金額根據(jù)《工傷保險條例》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，結合乙方的工傷情況，雙方確認甲方應向乙方支付的工傷賠償項目及金額如下：1.一次性傷殘補助金：______元，計算方式為乙方本人工資×______個月（根據(jù)勞動能力鑒定等級確定）。2.一次性工傷醫(yī)療補助金：______元，計算方式為當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY×______個月（根據(jù)勞動能力鑒定等級及當?shù)匾?guī)定確定）。3.一次性傷殘就業(yè)補助金：______元，計算方式為當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY×______個月（根據(jù)勞動能力鑒定等級及當?shù)匾?guī)定確定）。4.停工留薪期工資：______元，計算方式為乙方本人工資×______個月（停工留薪期時長）。5.醫(yī)療費：經(jīng)雙方核對，甲方已支付乙方工傷治療期間的醫(yī)療費共計______元，剩余未報銷的醫(yī)療費預計為______元，由甲方負責承擔并及時辦理報銷手續(xù)。6.住院伙食補助費：______元，計算方式為______元/天×住院天數(shù)______天。7.護理費：______元，計算方式為______元/天×護理天數(shù)______天（如有護理依賴，按照相關標準另行計算）。8.輔助器具費：______元，具體為乙方配置______（輔助器具名稱）的費用。9.其他費用：如交通食宿費等共計______元。以上各項工傷賠償費用總計______元。四、支付方式及分期安排1.甲方應于本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)，向乙方支付第一期工傷賠償款______元，作為預付款，用于乙方后續(xù)的康復治療及生活費用。2.自____年__月__日起，甲方每月______日前向乙方支付工傷賠償款______元，直至全部賠償款支付完畢。具體分期支付金額及時間如下：第一期：____年__月__日，支付______元；第二期：____年__月__日，支付______元；......第____期：____年__月__日，支付______元。3.甲方應通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式將工傷賠償款支付至乙方指定的銀行賬戶，乙方指定賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________五、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供真實、有效的工傷治療相關資料及證明文件，以便甲方辦理工傷賠償手續(xù)及核實賠償金額。在乙方違反本協(xié)議約定的情況下，有權暫停支付后續(xù)賠償款，并要求乙方承擔違約責任。2.義務按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付工傷賠償款，不得無故拖延或拒絕支付。負責為乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷賠償?shù)南嚓P手續(xù)，承擔所需的全部費用。關注乙方工傷康復情況，如有必要，協(xié)助乙方安排合理的康復治療，并承擔相應費用。向乙方提供必要的法律及政策咨詢，確保乙方了解自身的工傷權益及本協(xié)議的各項條款。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照本協(xié)議約定獲得工傷賠償款，保障自身的合法權益。在工傷治療期間，有權享受法律法規(guī)規(guī)定的各項工傷待遇，如停工留薪期工資、醫(yī)療費報銷等。有權要求甲方協(xié)助辦理與工傷相關的各項手續(xù)，如提供證明文件、配合調(diào)查等。2.義務如實向甲方提供工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及相關情況，配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷賠償手續(xù)，提供真實、有效的資料及證明文件。按照醫(yī)囑進行工傷治療和康復，積極配合治療，不得無故拖延或拒絕治療。在收到甲方支付的工傷賠償款后，向甲方出具收款憑證。未經(jīng)甲方書面同意，不得將本協(xié)議項下的權利轉(zhuǎn)讓給第三方。嚴格遵守本協(xié)議約定，如有違反，應承擔相應的違約責任。六、工傷康復及后續(xù)治療1.乙方應按照醫(yī)生的建議進行工傷康復治療，康復治療期間的費用按照本協(xié)議約定由甲方承擔。甲方應及時為乙方辦理康復治療費用的報銷手續(xù)，確保乙方能夠順利接受康復治療。2.若乙方在工傷康復期間需要進行后續(xù)治療，應提前通知甲方，并提供相關的診斷證明和治療方案。甲方應根據(jù)乙方的實際情況，合理安排后續(xù)治療費用的支付。如因乙方故意隱瞞或延誤治療導致病情加重或產(chǎn)生額外費用，由乙方自行承擔。3.乙方康復治療結束后，應及時向甲方提供康復治療效果評估報告。甲方有權根據(jù)評估報告決定是否繼續(xù)提供康復治療支持或調(diào)整賠償方案。七、保密條款1.雙方應對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私及其他機密信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。八、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付工傷賠償款，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付剩余全部賠償款及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如提供虛假資料、無故拒絕治療、擅自轉(zhuǎn)讓權利等，甲方有權暫停支付后續(xù)賠償款，并要求乙方返還已支付的部分賠償款。乙方應按照已支付賠償款金額的____%向甲方支付違約金。如乙方的違約行為給甲方造成損失的，乙方還應承擔相應的賠償責任。3.任何一方違反本協(xié)議的保密條款，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金______元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成重大損失或構成犯罪的，違約方應依法承擔相應的法律責任。九、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。十、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。