工傷待遇申領協(xié)議書

工傷待遇申領協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就乙方工傷待遇申領事宜，經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況1.乙方于____年__月__日在甲方______崗位工作時，因____________________原因發(fā)生工傷事故。2.經(jīng)[工傷認定機構名稱]認定，乙方此次受傷屬于工傷，工傷認定決定書編號為：________________。二、工傷待遇項目及標準1.醫(yī)療費用乙方因工傷所產(chǎn)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫(yī)療費用，由甲方先行墊付，并按照國家及地方有關工傷保險政策規(guī)定，向工傷保險基金申請報銷。若乙方工傷治療所需的費用超出工傷保險基金支付范圍的部分，由甲方按照國家及地方有關法律法規(guī)的規(guī)定承擔。2.停工留薪期工資乙方的停工留薪期為____個月，自工傷發(fā)生之日起計算。停工留薪期工資福利待遇不變，由甲方按月支付給乙方，標準為每月____元。若乙方的停工留薪期需要延長，需經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，并按照規(guī)定支付延長期間的停工留薪期工資。3.住院伙食補助費乙方住院治療工傷期間的住院伙食補助費，按照甲方所在地因公出差伙食補助標準的____%支付給乙方，具體金額為每天____元。4.交通、食宿費乙方經(jīng)醫(yī)療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意，到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費用，由甲方按照本單位職工因公出差標準報銷。5.輔助器具費乙方因工傷需要配置輔助器具的，按照國家規(guī)定的標準，由甲方負責向工傷保險基金申請支付。若輔助器具費超出工傷保險基金支付范圍的部分，由甲方承擔。6.生活護理費經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，乙方需要生活護理的，生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的____%、____%或者____%。7.一次性傷殘補助金乙方的勞動能力鑒定等級為____級，甲方按照乙方的月工資標準（月工資為____元），為乙方支付一次性傷殘補助金，標準為____個月的本人工資，共計____元。該款項由甲方負責向工傷保險基金申請支付。8.一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金若乙方與甲方解除或者終止勞動關系，甲方按照當?shù)匾?guī)定的標準，支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。其中，一次性工傷醫(yī)療補助金標準為____個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，一次性傷殘就業(yè)補助金標準為____個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。具體金額以當?shù)厣鐣ｋU行政部門公布的標準為準，由甲方支付給乙方。三、權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與工傷待遇申領相關的證明材料，并對材料的真實性進行核實。在乙方違反法律法規(guī)或本協(xié)議約定，導致甲方無法正常申領工傷待遇或遭受其他損失時，有權要求乙方承擔相應的賠償責任。2.義務按照國家及地方有關法律法規(guī)和本協(xié)議的約定，及時、足額為乙方申報工傷認定和勞動能力鑒定，并支付乙方工傷治療期間的相關費用。積極協(xié)助乙方辦理工傷待遇申領手續(xù)，包括但不限于提供必要的證明材料、填寫相關表格等。在收到工傷保險基金支付的工傷待遇款項后，按照本協(xié)議約定及時支付給乙方。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照國家及地方有關法律法規(guī)和本協(xié)議的約定，支付各項工傷待遇。在工傷治療期間，有權享受相應的停工留薪期工資福利待遇，并要求甲方按照規(guī)定提供必要的護理。2.義務如實向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷待遇申領手續(xù)，并提供真實、有效的證明材料。按照醫(yī)療機構的要求進行工傷治療，遵守醫(yī)囑，不得擅自中斷治療或拒絕合理的治療建議。在與甲方解除或者終止勞動關系時，應按照國家及地方有關法律法規(guī)的規(guī)定，配合甲方辦理一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的申領手續(xù)。四、工傷待遇申領程序1.甲方應在乙方工傷事故發(fā)生之日起____日內(nèi)，向當?shù)厣鐣ｋU行政部門提出工傷認定申請，并按照要求提供相關證明材料。2.乙方應在工傷認定決定書出具后____日內(nèi)，向勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請，并按照要求提供相關證明材料。3.甲方在收到勞動能力鑒定結論后，應及時向工傷保險經(jīng)辦機構申請支付乙方的工傷待遇款項。申請時，應按照工傷保險經(jīng)辦機構的要求提供完整、準確的證明材料，并填寫相關申請表格。4.工傷保險經(jīng)辦機構在收到甲方的申請后，將對申請材料進行審核。審核通過后，將按照規(guī)定支付乙方的工傷待遇款項至甲方指定的銀行賬戶。5.甲方在收到工傷保險基金支付的工傷待遇款項后，應在____日內(nèi)通知乙方，并按照本協(xié)議約定將款項支付給乙方。五、違約責任1.若甲方未按照國家及地方有關法律法規(guī)和本協(xié)議的約定，及時、足額為乙方申報工傷認定、勞動能力鑒定或支付工傷待遇款項，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。2.若乙方未按照國家及地方有關法律法規(guī)和本協(xié)議的約定，如實提供證明材料或配合甲方辦理工傷待遇申領手續(xù)，導致甲方無法正常申領工傷待遇或遭受其他損失的，乙方應承擔全部賠償責任。乙方應賠償甲方因此遭受的全部經(jīng)濟損失，包括但不限于工傷保險基金未支付的工傷待遇款項、甲方為乙方墊付的費用、甲方因處理工傷事故所產(chǎn)生的差旅費、誤工費等。3.任何一方違反本協(xié)議約定，給對方造成其他損失的，應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲