深靜脈血栓指南 ACCP指南解讀

深靜脈血栓指南ACCP指南解讀

推薦總則

1.4。3

我們推薦，機械性預防血栓方法主要應用于出血高風險的患者QC級）或作為抗凝劑預

防血栓的輔助方法（2A級）。我們推薦使用機械性裝置必須謹慎，以確保正確和最佳的使

用（1C級1

lo4。4我們推薦，對于任何患者，都反對單獨使用阿司匹林來預防血栓（1A級）.

1.4。5.1對于每一種抗血栓藥物，我們推薦，臨床醫(yī)師必須考慮生產(chǎn)廠家的劑量使用指

南（1C級1

1。4。5.2

我們推薦，在決定低分子量肝素、合成戊糖（fondaparinux）,凝血酶直接抑制劑和

其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時，特別是對老年患者和有出血高風險的患者，應

考慮其對腎功能的損害QC級1

1。5。1我們推薦，對于接受神經(jīng)軸麻醉或鎮(zhèn)痛患者，使用抗凝劑預防時要特別小心

（1C級）.

2。0普通外科手術、血管外科手術、婦產(chǎn)科手術和泌尿外科手術

2.1普通外科手術

2。1。1接受小手術、年齡小于40歲和無其他危險因素的低危普通外科患者，我們

推薦，除早期和堅持活動外，不需特殊的預防（1C級）.

2。1。2

對于中度危險的普通外科患者，即年齡在40~6。歲，而且接受非大型手術，或者有其

他危險因素的患者，以及對于年齡在40歲以下、接受大手術而且無其他危險因素的患者，

我們推薦，低劑量普通肝素5000

U,每天2次，或低分子量肝素43400U,每天1次（1A級）.

2.1。3

對于接受非大型手術而且年齡大于60歲或者有其他危險因素，以及對于接受大型手術

而且年齡大于40歲或有其他危險因素的更高危險普外科患者，我們推薦，低劑量普通肝

素5000

U,每日3次，或低分子量肝素N3400U,每天1次（1A級）.

2。1。4對于有多種危險因素的高危普通外科手術患者，我們推薦，藥物方法（如低劑

量普通肝素5000

U，每天3次，或低分子量肝素23400U/天）和彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置聯(lián)合應用（1C

級）。

2。1。5對于出血高危的普通外科手術患者，我們推薦,一開始即使用機械預防方法，

至少直至出血危險降低（1A級）。

2.1.6對于某些高危的普通外科患者，包括接受較大腫瘤手術的患者，我們建?義，出

院后低分子量肝素預防治療（2A級X

2。2血管外科手術

2.2.1對于接受血管外科手術而又無其他血栓栓塞危險因素的患者，我們建議，臨床

醫(yī)師不要常規(guī)進行血栓預防治療（2B級）.

2。2.2對于接受血管大手術又有其他血栓栓塞危險因素的患者，我們推薦，應用低劑

量普通肝素或低分子量肝素預防（1C級，

2.3婦產(chǎn)科手術

2。3.1對于手術時間小于30分鐘的良性疾病的婦產(chǎn)科患者，我們推薦,除了早期和堅

持活動，不需要特別預防（1C級1

2。3。2

對于接受腹腔鏡手術又有其他血栓栓塞危險因素的患者，我們推薦，以下一種或幾種方

法：低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置等（1C級）.

2。3.3我們推薦，對所有婦產(chǎn)科大手術患者進行血栓預防（1A級）。

2.4.2

對于接受較大的開放性泌尿外科手術患者我們推薦低劑量普通肝素2~3次/天1A）,

其他方法包括間歇氣囊壓迫裝置和或彈力襪（1B級），或低分子量肝素（1C級I

2。4。3

對于有活動性出血或有出血高風險的泌尿外科患者，我們推薦，使用間歇氣囊壓迫裝

置和（或）彈力襪機械性預防方法，至少直至出血危險降低（1C級1

2.4。4對于有多種危險因素患者，我們推薦，聯(lián)用間歇氣囊壓迫裝置和（或）彈力襪加

低劑量肝素或低分子量肝素（1C級）。

2.5腹腔鏡外科手術

2。5。1我們推薦除枳極活動外不需常規(guī)的血栓預防（1A級1

。

2502

對于有其他血栓栓塞危險因素接受腹腔鏡手術患者，我們推薦，以下一種或71種方法:

低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置（1C級）.

3.0骨科手術

3。1選擇性骸關節(jié)成形術

3.1。1對于選擇性骨寬關節(jié)成形術患者，我們推薦常規(guī)應用以下三種方法之一：（1）

低分子量肝素（通常高風險劑量），手術前12小時或手術后12-24小時開始應用，或

手術后4~6小時應用通常高風險劑量的一半，第2天增至通常高風險劑量；

（2）戊糖（fondaparinux^o5mg,術后6~8小時開始）;（3）

維生素K拮抗劑，術前或手術當晚（INR目標為2.5,范圍為2。3~3。0）（1A級）

基本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑，或低分子量

肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑，是因為我們相對較少注重靜脈血栓的預防,而更注重減少出血性

并發(fā)癥。

3。1.2

對于選擇性骰關節(jié)成形術患者，我們推薦不單獨使月阿司匹林、右旋糖甘、低劑量普通

肝素、彈力襪、間歇氣囊E迫裝置或足部靜脈泵進行預防（1A級）。

3。2選擇性膝關節(jié)成形術；

3.2。1

對于選擇性膝關節(jié)成形術患者，我們推薦常規(guī)應用低分子量肝素（通常高風險劑量）、

戊糖、維生素K拮抗劑（INR目標為2.5,范圍為2.3~3。0）（1A級）。

基本考慮和選擇：我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑，或低分子量

肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑，是因為我們相對較少注重靜脈血栓的預防，而更注重減少出血性

并發(fā)癥。

3.2。2較好地使用間歇氣囊壓迫裝置可替代抗凝劑預防（1B級工

3。2.3我們推薦反對單獨使用下列一種血栓預防方法:阿司匹林（1A級）；低劑量普

通肝素（1A級）;或足部靜脈泵進行預防（1B級\

3。3膝關節(jié)鏡手術

3。3。1我們建議除早期活動外不需常規(guī)行血栓預防（2B級）。

3。3。2

對于接受膝關節(jié)鏡手術有靜脈血栓栓塞危險因素或手術時間延長，手術復雜等風險高

于一般的患者，我們建議采用低分子量肝素預防血栓（2B級）.

3.4骨寬關節(jié)手術

3。4.1

對于髏關節(jié)手術患者，我們推薦常規(guī)應用戊糖（1A級）、通常高風險劑量低分子量肝素

（1C+級1維生素K拮抗劑（INR目標為2。5,范圍為2。3~3.0）（2B級）或低劑量普通

肝素QB級）?

3.4。2我們推薦不單獨使用阿司匹林（1A級1

3。43如果手術可能推遲，我們推薦在入院至手術期間開始應用低劑量普通肝素或低

分子量肝素（1C級1

3。4.4如果抗凝藥預防血栓因為出血高風險而有禁忌時，我們推薦機械性預防方法

（1C+級）。

3。5骨科大手術的其他預防要點

3。5.1

對于骨科大手術，我們推薦藥物預防的開始時間應在權衡特殊藥物療效和出血的基礎

上進行（1A級）.對于低分子量肝素，因術前或術后開始應用的時間差別極小，兩種方法

皆可接受（1A級）。

3.5。2對于出院時無癥狀的骨科大手術患者，我們推薦不必常規(guī)進行超聲檢查（1A

級1

3。5。3。1我們推薦接受全骸關節(jié)置換術、全膝關節(jié)成形術或酸關節(jié)骨折修復術患

者使用以下藥物預防血栓至少10天：戊糖（2。5

mg/天\高風險劑量低分子量肝素、或維生素K拮抗劑（INR目標為205,范圍為2。

3~3。O）（1A級1

3。5。3。2

對于接受全額關節(jié)置換術、骸關節(jié)骨折修復術患者，我們推薦血栓預防時間延長至術

后28~35天（1A級）.對于全髓關節(jié)置換術患者推薦使用低分子量肝素（1A級）、維生素

K拮抗齊IJ（1A級）、戊糖（1C+級）；散關節(jié)骨折修復術推薦使用戊糖（1A級）、低分子量肝

素（1C+級）、維生素K拮抗劑（1C+級）。

3。6選擇性脊柱手術

3.6。1對于無其他危殮因素的脊柱手術患者，我們推薦除了早期和堅持活動，不常規(guī)

進行血栓預防QC級）.

3.6.2

對于有其他危險因素的脊柱手術患者如年齡大，惡性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、有血栓

栓塞性疾病史、或前路徑手術，我們推薦采用一些血栓預防措施（1B級）.

3。6.3

對于有其他危險因素的患者，我們推薦下列預防措施：術后單獨應用低劑量普通肝素

（1C+級）；術后單獨應用低分子量肝素（1B級）；圍手術期單獨應用間歇氣囊壓迫裝置（1B

級），其他方法包括圍手術期單獨使用彈力襪（2B級）或圍手術期聯(lián)合應用彈力襪和間歇

氣囊壓迫裝置（2C級）；對于有多種血栓栓塞危險因素的患者，我們推薦使用低劑量普通

肝素或低分子量肝素加彈力襪和（或）間歇氣囊壓迫裝置（1C+級）。

3。7單獨下肢損傷我們建議單獨下肢損傷的患者，不進行常規(guī)血栓預防（2A級）。

4.0神經(jīng)外科

4。0。1我們推薦對接受神經(jīng)外科大手術患者常規(guī)進行血栓預防（1A級）。

4。0.2對于接受顱內(nèi)神經(jīng)外科手術的患者，我們推薦間歇氣囊壓迫裝置或聯(lián)合彈力襪

（1A級\

4。0。3其他可以替代上述措施的預防方法有低劑量普通肝素（2B級）或術后低分子量

肝素（2A級）.

4。0.4

對于高危的神經(jīng)外科手術患者，我們建議聯(lián)合應用機械預防［如彈力襪和（或）間歇氣囊

壓迫裝置］和藥物預防（低劑量普通肝素或低分子量肝素）（2B級%

5。0創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷

5。1創(chuàng)傷

5。1.1我們推薦所有創(chuàng)傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險因素，盡可能斐受血

栓預防（1A級1

5。1.2對于無明顯禁忌，使用是安全的患者，我們推薦盡早使用低分子量肝素預防（1A

級）。

5。L3

如果低分子量肝素預防延緩或因為活動性出血，或出血高風險有禁忌時,我們推薦單獨

使用彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置的機械預防方法（1B級）.

5。1.4

靜脈血栓栓塞的高風險患者（如脊髓損傷，下肢或骨盆骨折，較大的頭部夕M為，股靜脈

留置導管）和未接受預防或預防不太滿意患者，我們推薦進行多普勒超聲篩查（1C級1

5。1。5對于創(chuàng)傷患者，我們推薦不使用下腔靜脈濾器作為主要的預防措施QC級）。

5。1。6

我們推薦持續(xù)血栓預防直至出院,包括住院患者恢復期（ic+級x我們建議行走有明

顯障礙的患者出院后才寺續(xù)應用低分子量肝素或維生素K拮抗劑（INR目標為2。5,范圍為

23~3.0）（2C級X

5。2急性脊髓損傷

5.2.1我們推薦所有急性脊髓損傷的患者進行血栓預防（1A級）。

5.2。2我們推薦反對將低劑量普通肝素、彈力襪和（或）間歇氣囊壓迫裝置作為單獨

的預防措施（1A級1

5。203

對于急性脊髓損傷的患者，我們推薦一旦主要的出血已明顯制止，即開始應用低分子

量肝素（1B級％我們建議聯(lián)合應用間歇氣囊壓迫裝置和低劑量普通肝素（2B級）或低分

子量肝素（2C級）替代低分子量肝素.

5.2.4損傷早期當抗凝藥有禁忌時,我們推薦使用彈力襪和或間歇氣囊壓迫裝置（1C+

級1

5。2。5我們推薦反對將下腔靜脈濾器作為肺栓塞的主要預防措施QC級）.

5。2。6

在急性脊髓損傷的恢復期，我們推薦持續(xù)應用低分子量肝素預防或轉為口服維生素K

拮抗劑（INR目標為2.5,范圍為2。3~3。O）（1C級1

5。3燒傷

5。3。1

對于有以下一種或更多種其他靜脈血栓栓塞危險因素的燒傷患者，如年齡大，病態(tài)肥胖,

大面積或下肢燒傷,合并下肢創(chuàng)傷，股靜脈插管，和（或）制動延長，我們推薦，盡可能時進

行血栓預防（1C+級）。

5。3.2如果無禁忌，只要考慮使用是安全時，我們推薦，盡早開始使用低劑量普通肝

素或低分子量肝素（1C級）.

7。0癌癥患者

7。0。1癌癥手術患者在目前危險狀況適宜的情況下，我們推薦，進行預防（1A級）,

措施可參考相關的手術部分。

7。0.2住院的癌癥患者如果因急性疾病需臥床，在他們目前危險狀況適宜的情況下，

我們推薦，進行預防QA級），措施可參考相關的疾病部分。

7.0。3

我們建議，不要對癌癥患者應用常規(guī)的預防措施來預防因長期靜脈插管導致的血栓