局部晚期子宮頸癌治療指南（2025年版）解讀

局部晚期子宮頸癌治療指南（2025年版）解讀主講人：XXX2025.5CONTENTS目錄01局部晚期子宮頸癌的定義與現(xiàn)狀07治療后的隨訪與康復(fù)指導(dǎo)02同步放化療08指南的更新與展望03同期免疫放化療04手術(shù)治療05新輔助化療06靶向免疫治療局部晚期子宮頸癌的定義與現(xiàn)狀0101.02.03.NCCN指南將2018版FIGO分期ⅠB3-ⅣA期定義為局部晚期子宮頸癌。ESGO指南在NCCN基礎(chǔ)上剔除了ⅡA1期。本指南定義包括腫瘤局限于子宮頸但直徑≥4cm，或腫瘤浸潤超過子宮達(dá)到臨近器官或出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即2018FIGO分期中的ⅠB3、ⅡA2、ⅡB-ⅣA期。不同指南中的分期差異狹義局部晚期子宮頸癌指子宮頸腫瘤直徑≥4cm，但癌灶局限于子宮頸或僅侵犯陰道上1/3，未發(fā)生其他部位轉(zhuǎn)移，對應(yīng)FIGO分期2018版ⅠB3期和ⅡA2期。狹義局部晚期子宮頸癌的定義明確分期有助于制定合理的治療方案，不同分期的患者預(yù)后和治療反應(yīng)存在差異。在我國，由于醫(yī)療資源分布不均，準(zhǔn)確的分期對于指導(dǎo)臨床實踐尤為重要。臨床意義與應(yīng)用定義與分期標(biāo)準(zhǔn)子宮頸癌是女性第四大常見的惡性腫瘤，也是女性生殖道最常見的惡性腫瘤。全球范圍內(nèi)，37%的子宮頸癌患者確診時為局部晚期，而在我國等發(fā)展中國家，該比例超過50%。局部晚期子宮頸癌5年無病生存率和總生存率分別為68%與74%，預(yù)后較差。發(fā)病率與死亡率局部晚期子宮頸癌因腫瘤較大、侵犯周圍組織器官、可能合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，僅通過手術(shù)難以達(dá)到根治。不同地區(qū)的醫(yī)療水平和設(shè)備條件差異較大，影響了規(guī)范化治療的實施。診斷與治療的難點規(guī)范的診治對于提高生存率，改善患者預(yù)后有重要意義。中國抗癌協(xié)會宮頸癌專業(yè)委員會結(jié)合我國實際情況制定了適合我國臨床實踐的診治指南。指南制定的必要性疾病現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)同步放化療02根治性放療聯(lián)合鉑類同步化療局部晚期子宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌患者，推薦根治性放療聯(lián)合鉑類（首選順鉑，無法耐受可使用卡鉑）同步化療（1類推薦）。順鉑推薦劑量為30-40mg/m2，每周重復(fù)（2A類推薦），順鉑不耐受時可選用卡鉑，卡鉑推薦劑量為AUC2，每周1次（2B類推薦）。其他化療方案的選擇順鉑或卡鉑均不耐受時可選用卡培他濱+絲裂霉素、吉西他濱、紫杉醇（2A類推薦），也可采用鉑類聯(lián)合紫杉醇周療或3周療（2B類推薦）。臨床實踐中的注意事項放療總治療時間控制在8周以內(nèi)（1類推薦）。MRI是確定腫瘤侵犯范圍的最佳影像學(xué)方法，IMRT是首選的放療技術(shù)（2A類推薦）。010203推薦方案與藥物選擇近距離放療的重要性近距離放療是根治性放療中必不可少的部分，SBRT不可替代近距離放療（1類推薦）。近距離放療通常在EBRT治療后進(jìn)行，可通過腔內(nèi)和（或）組織間插植于原發(fā)腫瘤區(qū)補量30～40Gy。技術(shù)方法與劑量推薦推薦有條件的醫(yī)療中心將影像引導(dǎo)的近距離放療作為主要的技術(shù)方式（2A類推薦）。近距離治療處方劑量具體推薦為：早期腫瘤5.5Gy×5次，大腫瘤或療效不佳者6Gy×5次，或7Gy×4次。臨床研究與證據(jù)支持2020版美國放射腫瘤學(xué)會（ASTRO）子宮頸癌放療指南推薦根治性放療的子宮頸癌患者體外照射和近距離照射的總EQD2應(yīng)≥80Gy。對于小體積腫瘤，NCCN指南推薦體外照射聯(lián)合陰道近距離放療治療給予腫瘤體積或A點的總劑量為80～85Gy，大體積或?qū)χ委煼磻?yīng)不佳的腫瘤總劑量應(yīng)≥87Gy。近距離放療的應(yīng)用同期免疫放化療03免疫治療通過激活人體自身的免疫系統(tǒng)來識別和攻擊癌細(xì)胞，具有特異性強、副作用相對較小等優(yōu)點。近年來，免疫治療在多種腫瘤的治療中取得了顯著的成果，也為局部晚期子宮頸癌的治療帶來了新的希望。免疫治療的機制與優(yōu)勢KEYNOTE-A18研究是一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，結(jié)果顯示帕博利珠單抗聯(lián)合放化療顯著改善了患者的無進(jìn)展生存期，安全性可接受。CALLA研究事后分析顯示，在腫瘤PD-L1高表達(dá)（TAP≥20%）的患者中，與對照組相比，度伐利尤單抗聯(lián)合同步放化療的PFS獲益顯著。臨床研究與證據(jù)支持帕博利珠單抗聯(lián)合放化療可用于治療FIGO2014分期Ⅲ-ⅣA期局部晚期子宮頸癌患者（1類推薦）。CALLA研究顯示度伐利尤單抗聯(lián)合同步放化療在局部晚期宮頸癌患者中耐受性良好，但在未選擇生物標(biāo)志物的全人群中未顯著改善無進(jìn)展生存期。免疫治療藥物的選擇免疫治療的突破與進(jìn)展在實施同期免疫放化療時，需要密切監(jiān)測患者的不良反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。定期進(jìn)行影像學(xué)檢查和實驗室檢查，評估治療效果和患者的耐受性。治療方案的實施與監(jiān)測同期免疫放化療可與手術(shù)、靶向治療等其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用，以提高治療效果。在臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個體化的治療方案。與其他治療手段的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)一步探索免疫治療與其他治療方法的最佳組合和序貫?zāi)Ｊ健Ｑ芯可飿?biāo)志物在預(yù)測免疫治療療效中的作用，實現(xiàn)精準(zhǔn)治療。未來研究方向與展望臨床應(yīng)用與實踐手術(shù)治療04根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，主要適用于FIGO2018分期的ⅠB3期、ⅡA2期以及部分選擇性的ⅡB期，但具有爭議。手術(shù)難度較大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，需要在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心進(jìn)行。術(shù)后根據(jù)病理因素確定后續(xù)治療方案，如輔助放療或化療。手術(shù)技術(shù)與風(fēng)險適用范圍與局限性臨床實踐中的注意事項根治性手術(shù)爭議與現(xiàn)狀同步放化療后進(jìn)行挽救性手術(shù)具有較大的爭議，主要因為放療后組織纖維化失去正常間隙，手術(shù)難度大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高。探討挽救性手術(shù)價值的前瞻性隨機對照臨床試驗極少。患者選擇與評估對于同步放化療后有殘留病灶的患者，可選擇性行挽救性子宮切除（2B類推薦）。需要綜合評估患者的腫瘤負(fù)荷、身體狀況和治療反應(yīng)等因素。臨床研究與證據(jù)支持目前正在進(jìn)行相關(guān)的臨床研究，以進(jìn)一步明確挽救性手術(shù)的價值和適用范圍。同步放化療后挽救性手術(shù)1手術(shù)分期指使用開腹或微創(chuàng)手術(shù)，切除局部晚期子宮頸癌的腹主動脈旁淋巴結(jié)送檢獲得病理，為制定放化療方案提供參考信息。在局部晚期子宮頸癌，約10%-25%的患者出現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中ⅠB3期轉(zhuǎn)移率為11%，ⅣA期轉(zhuǎn)移率為36%。手術(shù)分期的目的與方法2腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的因素，需進(jìn)行延伸野的放射治療。預(yù)后因素與治療調(diào)整3手術(shù)分期應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心進(jìn)行，以確保手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。臨床實踐中的注意事項手術(shù)分期新輔助化療05在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國家或發(fā)展中國家，由于放療設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員的缺乏，新輔助化療常被用來作為局部晚期子宮頸癌的替代治療方案。適用范圍與局限性新輔助化療方案推薦以鉑類為基礎(chǔ)的方案（3類推薦）。化療方案與藥物選擇鼓勵患者參加新輔助免疫化療臨床試驗（2B類推薦）。臨床實踐中的注意事項手術(shù)前新輔助化療臨床研究與證據(jù)支持局部晚期子宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌推薦同步放化療前行新輔助化療，后續(xù)聯(lián)合其他全身治療?；煼桨竿扑]依托泊苷聯(lián)合順鉑或卡鉑。臨床實踐中的注意事項新輔助化療后需重新評估腫瘤擴(kuò)散范圍，以確定后續(xù)治療方案。推薦方案與藥物選擇FIGO2018分期ⅠB3-ⅣA期子宮頸癌患者可在標(biāo)準(zhǔn)同步放化療前行紫杉醇/卡鉑周療（證據(jù)等級2B類）。010203放療前的新輔助化療靶向免疫治療06靶向治療藥物的選擇靶向治療藥物帕唑帕尼（Pazopanib）或拉帕替尼（Lapatinib），分別抑制血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和人類表皮生長因子受體2（HER2）通路。臨床研究與證據(jù)支持Pazopanib與放化療聯(lián)合使用在某些患者中提高了治療反應(yīng)率和無進(jìn)展生存期，但其不良反應(yīng)需要密切監(jiān)控。臨床應(yīng)用與實踐在臨床實踐中，靶向治療可作為局部晚期子宮頸癌的輔助治療手段，但需根據(jù)患者的具體情況謹(jǐn)慎使用。靶向治療的進(jìn)展帕博利珠單抗、度伐利尤單抗等免疫檢查點抑制劑在局部晚期子宮頸癌的治療中取得了顯著的成果。免疫治療藥物的選擇臨床研究與證據(jù)支持KEYNOTE-A18試驗報道OS有獲益，CALLA研究事后分析顯示PD-L1TAP評分20%的局晚期子宮頸癌，聯(lián)合度伐利尤單抗是有統(tǒng)計學(xué)獲益的。臨床應(yīng)用與實踐免疫治療可與同步放化療等其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用，以提高治療效果。在臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者的腫瘤特征和身體狀況制定個體化的治療方案。010203免疫治療的突破與進(jìn)展治療后的隨訪與康復(fù)指導(dǎo)0701根據(jù)患者病情和治療反應(yīng)，制定個性化的隨訪時間表，如每3個月或每6個月進(jìn)行一次隨訪。依據(jù)指南推薦和患者具體情況，選擇必要的檢查項目，如婦科檢查、HPV檢測和影像學(xué)檢查。隨訪頻率與檢查項目02在隨訪過程中為患者提供心理輔導(dǎo)，幫助其應(yīng)對治療后的心理壓力和情緒波動。隨訪中的心理支持03根據(jù)隨訪結(jié)果，及時調(diào)整治療方案，確?；颊叩玫阶钸m合的持續(xù)治療和管理。隨訪結(jié)果的處理隨訪計劃的制定康復(fù)過程中的注意事項評估患者的康復(fù)情況，包括癥狀緩解、生活質(zhì)量改善及潛在復(fù)發(fā)跡象的監(jiān)測。患者需遵循定期隨訪計劃，以便及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或并發(fā)癥。心理支持與輔導(dǎo)心理壓力是康復(fù)過程中的隱形殺手，患者應(yīng)尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)，保持積極樂觀的心態(tài)。生活方式的調(diào)整康復(fù)期間，患者應(yīng)調(diào)整飲食、增加適度運動，避免過度勞累，以促進(jìn)身體恢復(fù)?；颊邞?yīng)避免感染，注意個人衛(wèi)生，減少去人群密集場所，以降低感染風(fēng)險?？祻?fù)指導(dǎo)指南的更新與展望08指南通常每年更新一次，以納入最新的臨床研究和治療策略。更新周期的確定根據(jù)新的證據(jù)和專家共識，對現(xiàn)有指南進(jìn)行調(diào)整，以優(yōu)化患者治療路徑。調(diào)整治療指南每次更新都會評估新的臨床試驗結(jié)果，可能引入新的治療藥物或手術(shù)技術(shù)。新增治療方案指南更新的周期與內(nèi)容01免疫治療的進(jìn)一步發(fā)展隨著免疫檢查點抑制劑的深入研究，預(yù)計免