整形失敗調(diào)解協(xié)議書(shū)

整形失敗調(diào)解協(xié)議書(shū)?甲方（患者）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（整形醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方在乙方處接受整形手術(shù)，但術(shù)后出現(xiàn)整形效果未達(dá)預(yù)期或其他失敗情況（以下簡(jiǎn)稱"整形失敗"），雙方經(jīng)友好協(xié)商，就整形失敗相關(guān)事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、整形手術(shù)情況說(shuō)明1.手術(shù)名稱：[具體手術(shù)名稱]2.手術(shù)時(shí)間：[年/月/日]3.手術(shù)部位：[詳細(xì)手術(shù)部位]4.手術(shù)預(yù)期效果：甲方期望通過(guò)本次整形手術(shù)達(dá)到[詳細(xì)描述期望效果，如面部輪廓更加精致、眼部更加明亮有神等]。乙方在術(shù)前向甲方承諾手術(shù)將實(shí)現(xiàn)上述預(yù)期效果，并提供了相關(guān)宣傳資料或說(shuō)明，內(nèi)容包括但不限于手術(shù)方法、效果維持時(shí)間、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等。5.實(shí)際術(shù)后效果：術(shù)后甲方發(fā)現(xiàn)實(shí)際效果與預(yù)期效果存在明顯差異，具體表現(xiàn)為[詳細(xì)描述實(shí)際出現(xiàn)的問(wèn)題，如面部不對(duì)稱、瘢痕明顯、眼部形態(tài)不佳等]。甲方認(rèn)為該整形失敗對(duì)其身體和心理造成了負(fù)面影響，包括但不限于身體不適、容貌焦慮、社交障礙等。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對(duì)整形失敗的原因進(jìn)行合理說(shuō)明和解釋。有權(quán)要求乙方采取有效措施改善整形失敗的狀況，如進(jìn)行修復(fù)手術(shù)、提供相應(yīng)的治療方案等。在乙方未能妥善解決整形失敗問(wèn)題時(shí)，有權(quán)通過(guò)合法途徑維護(hù)自身權(quán)益，包括但不限于向相關(guān)部門(mén)投訴、提起訴訟等。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供個(gè)人健康狀況、病史等相關(guān)信息，配合乙方進(jìn)行術(shù)前檢查和評(píng)估。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)后護(hù)理和康復(fù)，遵循醫(yī)囑，如有任何不適及時(shí)告知乙方。在調(diào)解過(guò)程中，積極配合乙方，提供必要的證明材料和信息，協(xié)助乙方了解整形失敗的具體情況。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)整形失敗的原因進(jìn)行調(diào)查和分析，根據(jù)實(shí)際情況確定解決方案。在甲方提出的要求合理且符合實(shí)際情況時(shí)，有權(quán)要求甲方提供必要的協(xié)助和配合，以便更好地解決問(wèn)題。2.義務(wù)對(duì)整形失敗承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，積極采取措施解決問(wèn)題，確保甲方的合法權(quán)益得到保障。向甲方詳細(xì)說(shuō)明整形失敗的原因，包括手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、意外情況以及自身在手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)等方面存在的不足。根據(jù)甲方的實(shí)際情況和需求，制定合理的解決方案，如免費(fèi)為甲方進(jìn)行修復(fù)手術(shù)、提供相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償、給予一定的精神損害賠償?shù)?，并及時(shí)告知甲方。按照解決方案積極履行義務(wù)，確保整形失敗問(wèn)題得到妥善解決。在進(jìn)行修復(fù)手術(shù)或其他治療措施時(shí)，應(yīng)保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，遵循相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。三、解決方案經(jīng)雙方充分溝通和協(xié)商，達(dá)成以下解決方案：（一）修復(fù)手術(shù)1.乙方負(fù)責(zé)為甲方安排一次免費(fèi)的修復(fù)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為[具體修復(fù)手術(shù)時(shí)間，需考慮甲方身體恢復(fù)情況等因素]。2.修復(fù)手術(shù)將由乙方具備相應(yīng)資質(zhì)和豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作，確保手術(shù)的安全性和有效性。3.乙方應(yīng)在修復(fù)手術(shù)前為甲方制定詳細(xì)的手術(shù)方案，并告知甲方手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，甲方有權(quán)對(duì)手術(shù)方案提出合理的意見(jiàn)和建議，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的反饋進(jìn)行調(diào)整和完善。（二）醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償1.除修復(fù)手術(shù)外，乙方同意向甲方支付醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償共計(jì)人民幣[X]元，該款項(xiàng)用于彌補(bǔ)甲方因整形失敗所遭受的經(jīng)濟(jì)損失，包括但不限于術(shù)前檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后護(hù)理費(fèi)用、因整形失敗導(dǎo)致的額外就醫(yī)費(fèi)用等。2.醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償款的支付方式為：甲方在簽訂本調(diào)解協(xié)議后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方提供本次整形手術(shù)及后續(xù)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)清單及有效票據(jù)，乙方在收到上述材料并審核無(wú)誤后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。（三）精神損害賠償考慮到整形失敗給甲方造成了一定的精神痛苦和心理創(chuàng)傷，乙方同意向甲方支付精神損害賠償人民幣[X]元。精神損害賠償款的支付方式為：在本調(diào)解協(xié)議生效后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，乙方將精神損害賠償款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本調(diào)解協(xié)議的約定配合乙方進(jìn)行修復(fù)手術(shù)或提供相關(guān)材料，導(dǎo)致修復(fù)手術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行或乙方無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估甲方的損失，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并退還乙方已支付的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償款和精神損害賠償款。乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況要求甲方賠償因此遭受的損失。2.若乙方未按照本調(diào)解協(xié)議的約定為甲方安排修復(fù)手術(shù)或支付醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償款、精神損害賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本調(diào)解協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部未支付款項(xiàng)及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。3.如因一方違反本調(diào)解協(xié)議的約定導(dǎo)致對(duì)方遭受其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于直接損失、間接損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等合理費(fèi)用。五、爭(zhēng)議解決1.本調(diào)解協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典的相關(guān)規(guī)定。2.雙方在履行本調(diào)解協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本調(diào)解協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本調(diào)解協(xié)議履行完畢后，雙方之間因本次整形失敗產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即告終止，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。甲方（簽字/蓋章）：_________________