放棄無效醫(yī)療協(xié)議書

放棄無效醫(yī)療協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方對(duì)自身病情及醫(yī)療狀況有了充分的了解，基于對(duì)醫(yī)療資源合理利用和自身權(quán)益的綜合考量，經(jīng)與乙方充分溝通協(xié)商，雙方就甲方放棄無效醫(yī)療相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的甲方因[具體病情]在乙方接受治療，經(jīng)過一段時(shí)間的診療，雙方共同認(rèn)為目前的醫(yī)療措施對(duì)于甲方病情改善已無明顯效果，繼續(xù)進(jìn)行特定的醫(yī)療行為可能無法實(shí)現(xiàn)預(yù)期的治療目的，甚至可能對(duì)甲方造成不必要的負(fù)擔(dān)。在此背景下，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，避免潛在的醫(yī)療糾紛，特簽訂本放棄無效醫(yī)療協(xié)議書。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）放棄的醫(yī)療項(xiàng)目甲方明確表示放棄針對(duì)[具體疾病]的以下無效醫(yī)療行為：1.[具體醫(yī)療手段1]：包括但不限于[詳細(xì)說明該醫(yī)療手段的具體操作內(nèi)容，如某種高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長(zhǎng)期且無效的藥物靜脈滴注等]。鑒于目前甲方的病情狀況，經(jīng)專業(yè)醫(yī)生評(píng)估，該醫(yī)療手段繼續(xù)實(shí)施對(duì)病情改善的可能性極小，反而可能帶來更多的身體不適、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2.[具體醫(yī)療手段2]：[對(duì)該醫(yī)療手段進(jìn)行詳細(xì)描述，如頻繁的重復(fù)檢查項(xiàng)目、無效果的康復(fù)理療項(xiàng)目等]。根據(jù)甲方當(dāng)前的身體狀況和疾病進(jìn)展，此類醫(yī)療行為已無法對(duì)病情產(chǎn)生積極影響，繼續(xù)進(jìn)行不符合醫(yī)療資源合理利用原則。（二）維持的醫(yī)療措施1.基本醫(yī)療護(hù)理：乙方將繼續(xù)為甲方提供必要的基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，包括但不限于定期的生命體征監(jiān)測(cè)（如體溫、血壓、心率、呼吸等）、傷口護(hù)理（如有傷口）、基礎(chǔ)生活照料協(xié)助（如協(xié)助翻身、保持皮膚清潔等），以確保甲方在放棄無效醫(yī)療期間的基本生活質(zhì)量和身體舒適度，維持身體的基本生理功能穩(wěn)定。2.緩解癥狀治療：對(duì)于甲方目前存在的如疼痛、呼吸困難、惡心等不適癥狀，乙方將根據(jù)甲方的具體情況，合理使用適當(dāng)?shù)乃幬锛爸委煼椒ㄟM(jìn)行癥狀緩解治療。例如，根據(jù)疼痛程度給予適量的止痛藥物，通過調(diào)整吸氧流量等方式緩解呼吸困難癥狀等。所使用的藥物和治療方法將嚴(yán)格遵循醫(yī)療規(guī)范和甲方的身體耐受情況，以達(dá)到緩解癥狀、提高甲方生活舒適度的目的，而非追求疾病的根本性治愈。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利知情權(quán)：甲方有權(quán)了解放棄無效醫(yī)療行為的詳細(xì)原因、可能產(chǎn)生的后果以及替代的醫(yī)療方案等相關(guān)信息，乙方應(yīng)向甲方提供充分、明確的解釋說明，確保甲方在完全知情的情況下做出決策。自主決定權(quán)：甲方基于自身意愿，有權(quán)自主決定是否放棄特定的無效醫(yī)療行為，乙方應(yīng)尊重甲方的自主選擇權(quán)，不得強(qiáng)迫或變相強(qiáng)迫甲方接受任何醫(yī)療措施。合理醫(yī)療需求滿足權(quán)：甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定，提供維持基本醫(yī)療護(hù)理和緩解癥狀治療等服務(wù)，乙方應(yīng)予以保障。2.義務(wù)如實(shí)告知病情：甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知自身的病情變化、過敏史、家族病史等與醫(yī)療相關(guān)的重要信息，以便乙方能夠準(zhǔn)確評(píng)估病情，提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。配合醫(yī)療安排：甲方應(yīng)積極配合乙方按照本協(xié)議約定提供的基本醫(yī)療護(hù)理和緩解癥狀治療等服務(wù)，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，按時(shí)接受檢查、治療和護(hù)理等。承擔(dān)相應(yīng)后果：甲方明確知曉放棄無效醫(yī)療行為可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)和后果，并自愿承擔(dān)因放棄相關(guān)醫(yī)療行為而導(dǎo)致的病情自然發(fā)展結(jié)果，但乙方應(yīng)采取合理措施盡量減少甲方可能面臨的不利影響。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利醫(yī)療建議權(quán)：乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，向甲方提供關(guān)于放棄無效醫(yī)療行為的專業(yè)建議和合理的替代醫(yī)療方案，供甲方參考決策。合理診療權(quán)：乙方有權(quán)在本協(xié)議約定的范圍內(nèi)，根據(jù)甲方的病情變化和實(shí)際需求，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)措施，以確保提供的醫(yī)療服務(wù)符合醫(yī)療規(guī)范和甲方的利益。費(fèi)用結(jié)算權(quán)：乙方有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向甲方收取本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，包括基本醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用、緩解癥狀治療費(fèi)用等。2.義務(wù)充分說明義務(wù)：乙方有義務(wù)向甲方詳細(xì)說明放棄無效醫(yī)療行為的必要性、可能產(chǎn)生的后果以及繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療行為的預(yù)期效果等信息，確保甲方在充分理解的基礎(chǔ)上做出自主決策。該說明過程應(yīng)形成書面記錄，由甲方簽字確認(rèn)。合理診療義務(wù)：乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和本協(xié)議約定，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、合理的基本醫(yī)療護(hù)理和緩解癥狀治療服務(wù)，盡最大努力維護(hù)甲方的身體健康，提高甲方的生活舒適度。信息保密義務(wù)：乙方應(yīng)對(duì)甲方的病情、個(gè)人信息等予以嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)第三方，保障甲方的隱私權(quán)。未經(jīng)甲方書面同意，不得將甲方的相關(guān)信息用于任何商業(yè)目的或其他非醫(yī)療服務(wù)相關(guān)用途。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反如實(shí)告知病情義務(wù)，導(dǎo)致乙方因信息不準(zhǔn)確而做出錯(cuò)誤的醫(yī)療決策或提供不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，由此給甲方自身或乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若甲方不配合乙方按照本協(xié)議約定提供的醫(yī)療服務(wù)，無故拒絕接受檢查、治療或護(hù)理等，影響醫(yī)療服務(wù)的正常進(jìn)行，乙方有權(quán)暫停相關(guān)服務(wù)直至甲方配合為止。因甲方不配合導(dǎo)致病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方自行承擔(dān)責(zé)任。3.若甲方未按照協(xié)議約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停提供相應(yīng)服務(wù)，并按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)管理規(guī)定收取逾期費(fèi)用。逾期超過一定期限（如[X]日）的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及按照合同金額的一定比例（如[X%]）支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未履行充分說明義務(wù)，導(dǎo)致甲方在不完全知情的情況下做出放棄無效醫(yī)療行為的決策，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的直接損失賠償責(zé)任。2.若乙方未按照醫(yī)療規(guī)范和本協(xié)議約定為甲方提供合理的基本醫(yī)療護(hù)理和緩解癥狀治療服務(wù)，存在醫(yī)療過錯(cuò)行為，給甲方造成身體損害或其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金（若造成殘疾）、死亡賠償金（若導(dǎo)致死亡）等。3.若乙方違反信息保密義務(wù)，泄露甲方的病情、個(gè)人信息等，乙方應(yīng)向甲方賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的損失。損失賠償范圍包括但不限于甲方因信息泄露可能遭受的精神損害賠償、經(jīng)濟(jì)損失等。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[終止日期]。在協(xié)議有效期內(nèi)，雙方應(yīng)嚴(yán)格按照本協(xié)議約定履行各自的權(quán)利義務(wù)。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力