心理危機(jī)學(xué)生協(xié)議書

心理危機(jī)學(xué)生協(xié)議書?甲方：[學(xué)校名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[學(xué)校地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]法定代表人：[校長姓名]乙方：[學(xué)生姓名]性別：[學(xué)生性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[學(xué)生家庭地址]聯(lián)系電話：[學(xué)生或家長聯(lián)系電話]鑒于乙方學(xué)生正處于心理危機(jī)狀態(tài)，為保障學(xué)生的身心健康，幫助其緩解心理危機(jī)，恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)和生活狀態(tài)，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景與目的乙方學(xué)生因[心理危機(jī)產(chǎn)生的具體原因，如學(xué)習(xí)壓力過大、家庭變故、人際關(guān)系困擾等]出現(xiàn)心理危機(jī)，表現(xiàn)為[詳細(xì)描述心理危機(jī)的具體癥狀，如情緒低落、焦慮不安、失眠、食欲不振、對(duì)學(xué)習(xí)和生活失去興趣等]。甲方作為教育機(jī)構(gòu)，具備專業(yè)的心理健康教育資源和能力，旨在為乙方學(xué)生提供必要的心理危機(jī)干預(yù)服務(wù)，幫助其走出心理困境，實(shí)現(xiàn)身心健康發(fā)展。二、服務(wù)內(nèi)容與方式（一）服務(wù)內(nèi)容1.為乙方學(xué)生建立個(gè)人心理健康檔案，詳細(xì)記錄學(xué)生的心理狀況、危機(jī)表現(xiàn)、干預(yù)過程及效果等信息。2.安排專業(yè)心理咨詢師為乙方學(xué)生提供一對(duì)一的心理咨詢服務(wù)，每周至少[X]次，每次咨詢時(shí)長不少于[X]分鐘。咨詢內(nèi)容包括但不限于情緒疏導(dǎo)、壓力緩解、認(rèn)知調(diào)整、行為改善等，幫助學(xué)生深入了解自己的心理問題，尋找解決問題的方法和途徑。3.根據(jù)乙方學(xué)生的具體情況，制定個(gè)性化的心理危機(jī)干預(yù)方案。方案包括心理輔導(dǎo)計(jì)劃、治療方法、預(yù)期目標(biāo)以及階段性評(píng)估等內(nèi)容，并根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，確保干預(yù)效果。4.為乙方學(xué)生提供心理健康教育課程，如情緒管理、人際關(guān)系、壓力應(yīng)對(duì)等方面的講座或團(tuán)體輔導(dǎo)活動(dòng)，幫助學(xué)生提升心理健康素養(yǎng)，增強(qiáng)自我心理調(diào)適能力。5.與乙方學(xué)生的家長保持密切溝通，定期反饋學(xué)生的心理狀況和干預(yù)進(jìn)展，為家長提供必要的家庭教育指導(dǎo)和建議，協(xié)助家長共同關(guān)注學(xué)生的心理健康。（二）服務(wù)方式1.心理咨詢服務(wù)主要通過面對(duì)面咨詢的方式進(jìn)行，地點(diǎn)為甲方學(xué)校的心理咨詢室。如有特殊情況，經(jīng)雙方協(xié)商同意，也可采用線上咨詢的方式。2.心理健康教育課程和團(tuán)體輔導(dǎo)活動(dòng)將根據(jù)學(xué)校的教學(xué)安排和學(xué)生的實(shí)際需求，以課堂講授、小組討論、角色扮演等多種形式開展。3.甲方將組建由專業(yè)心理咨詢師、班主任、任課教師等組成的心理危機(jī)干預(yù)團(tuán)隊(duì)，共同為乙方學(xué)生提供全方位的支持和幫助。團(tuán)隊(duì)成員將定期召開會(huì)議，溝通學(xué)生的情況，制定并實(shí)施干預(yù)措施。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方學(xué)生心理危機(jī)的詳細(xì)情況，包括但不限于危機(jī)產(chǎn)生的原因、癥狀表現(xiàn)、過往病史等，以便制定更加精準(zhǔn)有效的干預(yù)方案。有權(quán)要求乙方及家長如實(shí)提供與學(xué)生心理危機(jī)相關(guān)的信息，并配合甲方開展各項(xiàng)干預(yù)工作。在乙方學(xué)生的心理危機(jī)干預(yù)過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方學(xué)生存在可能對(duì)自身或他人造成傷害的行為或傾向，有權(quán)采取必要的安全保護(hù)措施，并及時(shí)通知乙方家長。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和方式，為乙方學(xué)生提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、高效的心理危機(jī)干預(yù)服務(wù)。保護(hù)乙方學(xué)生的個(gè)人隱私和信息安全，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方透露乙方學(xué)生的心理咨詢記錄、個(gè)人信息等資料。定期對(duì)乙方學(xué)生的心理狀況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，確保干預(yù)效果。為乙方學(xué)生的家長提供必要的培訓(xùn)和指導(dǎo)，幫助家長更好地理解和支持學(xué)生的心理健康。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方為其制定的心理危機(jī)干預(yù)方案及服務(wù)內(nèi)容，有權(quán)對(duì)干預(yù)方案提出合理的意見和建議。有權(quán)要求甲方保護(hù)其個(gè)人隱私和信息安全，如發(fā)現(xiàn)甲方存在泄露其隱私的行為，有權(quán)追究甲方的法律責(zé)任。在接受甲方提供的心理危機(jī)干預(yù)服務(wù)過程中，如對(duì)服務(wù)質(zhì)量不滿意，有權(quán)向甲方提出投訴或更換咨詢師的要求。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己心理危機(jī)產(chǎn)生的原因、癥狀表現(xiàn)、過往病史等相關(guān)信息，積極配合甲方開展各項(xiàng)干預(yù)工作。按照甲方制定的心理危機(jī)干預(yù)方案，按時(shí)接受心理咨詢服務(wù)、參加心理健康教育課程和團(tuán)體輔導(dǎo)活動(dòng)。如有特殊情況需要請(qǐng)假，需提前向甲方請(qǐng)假并說明原因。在接受心理危機(jī)干預(yù)服務(wù)過程中，嚴(yán)格遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，尊重咨詢師和其他工作人員的勞動(dòng)成果。鼓勵(lì)家長積極參與學(xué)生的心理危機(jī)干預(yù)過程，與家長保持良好的溝通和合作關(guān)系，共同促進(jìn)學(xué)生的心理健康。四、費(fèi)用及支付方式1.本次心理危機(jī)干預(yù)服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。該費(fèi)用已包含心理咨詢服務(wù)、心理健康教育課程、心理危機(jī)干預(yù)方案制定等各項(xiàng)費(fèi)用，但不包括乙方學(xué)生因心理治療需要產(chǎn)生的其他額外費(fèi)用，如藥物治療費(fèi)用、轉(zhuǎn)介到其他專業(yè)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用等。2.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付全部服務(wù)費(fèi)用。甲方收到費(fèi)用后，應(yīng)向乙方開具合法有效的發(fā)票。3.如因乙方原因?qū)е聟f(xié)議提前終止，已支付的服務(wù)費(fèi)用不予退還；如因甲方原因?qū)е聟f(xié)議提前終止，甲方應(yīng)按照乙方已接受服務(wù)的比例，將剩余服務(wù)費(fèi)用退還乙方。五、保密條款1.甲乙雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。協(xié)議終止后，雙方仍應(yīng)履行保密義務(wù)，直至保密期限屆滿。3.如一方違反保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。如違約行為給對(duì)方造成的損失超過違約金數(shù)額的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對(duì)方超出部分的損失。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和方式為乙方學(xué)生提供心理危機(jī)干預(yù)服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量不符合約定標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，采取補(bǔ)救措施并退還相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。如給乙方學(xué)生造成損失的，甲方還應(yīng)賠償乙方學(xué)生因此遭受的全部損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部服務(wù)費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失。3.若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，如不如實(shí)提供信息、不配合干預(yù)工作等，甲方有權(quán)要求乙方改正，并有權(quán)暫停為乙方學(xué)生提供服務(wù)。如乙方在甲方要求的合理期限內(nèi)仍未改正，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，已支付的服務(wù)費(fèi)用不予退還，同時(shí)乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失。4.任何一方違反保密條款的約定，應(yīng)按照本協(xié)議第五條的規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。七、協(xié)議變更與解除1.經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以書面形式變更或解除本協(xié)議。2.在協(xié)議履行過程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е聟f(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜，或按照公平合理的原則分擔(dān)損失。3.如乙方學(xué)生的心理危機(jī)狀況得到明顯改善，經(jīng)甲方評(píng)估認(rèn)為無需繼續(xù)提供心理危機(jī)干預(yù)服務(wù)的，本協(xié)議可提前終止。雙方應(yīng)按照實(shí)際服務(wù)情況進(jìn)行結(jié)算，并辦理相關(guān)手續(xù)。八、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方學(xué)生的心理危機(jī)狀況得到明顯改善，經(jīng)甲方評(píng)估認(rèn)為無需繼續(xù)提供心理危機(jī)干預(yù)服務(wù)為止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：__________