患者外出免責(zé)協(xié)議書

患者外出免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其監(jiān)護(hù)人）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方作為患者在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療期間，可能存在需要外出的情況，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方外出事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述乙方在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受[具體治療項(xiàng)目]的治療，治療周期預(yù)計(jì)為[X]天。在治療期間，乙方可能因特殊原因需要暫時(shí)離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)外出。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方外出的原因、時(shí)間、去向等信息，以確保乙方的安全及治療的連續(xù)性。如乙方外出可能影響治療效果或存在安全風(fēng)險(xiǎn)，甲方有權(quán)提出合理的建議和限制。2.義務(wù)向乙方或其監(jiān)護(hù)人充分告知乙方外出可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于病情變化、意外事故、延誤治療等，并在乙方外出前進(jìn)行必要的風(fēng)險(xiǎn)提示。在乙方外出期間，保持與乙方或其監(jiān)護(hù)人的聯(lián)系，以便及時(shí)了解乙方情況并提供必要的醫(yī)療指導(dǎo)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在符合甲方規(guī)定的情況下，有權(quán)按照自身需求申請外出。有權(quán)要求甲方對其外出期間的病情給予必要的關(guān)注和指導(dǎo)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知外出的原因、時(shí)間、去向等信息，并確保提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確。嚴(yán)格遵守甲方關(guān)于外出的相關(guān)規(guī)定和要求，包括但不限于外出時(shí)間限制、請假流程等。外出期間應(yīng)注意自身安全，避免從事可能對自身病情不利或存在安全隱患的活動(dòng)。如因自身原因?qū)е虏∏榧又?、發(fā)生意外事故等，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照甲方要求及時(shí)返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療，不得無故延誤。三、外出申請與審批1.乙方如需外出，應(yīng)提前[X]小時(shí)向甲方提出書面申請，申請內(nèi)容包括外出原因、時(shí)間、去向等。2.甲方在收到乙方申請后，應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審批。如審批通過，甲方應(yīng)向乙方或其監(jiān)護(hù)人出具外出許可證明，并告知乙方外出期間的注意事項(xiàng)；如審批不通過，甲方應(yīng)向乙方說明理由。四、外出期間的責(zé)任承擔(dān)1.乙方在外出期間應(yīng)自行承擔(dān)因外出而產(chǎn)生的一切風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。包括但不限于交通意外、人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失等。2.如乙方外出期間病情出現(xiàn)變化或突發(fā)緊急情況，乙方或其監(jiān)護(hù)人應(yīng)立即通知甲方，并及時(shí)采取必要的救治措施。因乙方未能及時(shí)通知甲方或自行處理不當(dāng)導(dǎo)致病情延誤或加重的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。3.乙方外出期間，甲方僅提供必要的遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)，但不承擔(dān)乙方在外出期間的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。五、違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議約定，未經(jīng)甲方批準(zhǔn)擅自外出或未按規(guī)定時(shí)間返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲方有權(quán)視情節(jié)輕重給予警告、限制外出等處理措施。如因乙方違約行為導(dǎo)致甲方遭受損失的（包括但不限于醫(yī)療糾紛賠償、聲譽(yù)損害等），乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若甲方違反本協(xié)議約定，未履行相應(yīng)的告知、指導(dǎo)等義務(wù)，導(dǎo)致乙方在外出期間發(fā)生不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次治療結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：______