兒科+臨床+新生兒黃疸教案

新生兒黃疸2教案系〔部〕：學(xué)科：兒科學(xué)授課題目：新生兒黃疸〔PBL課程〕授課對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)授課時(shí)間：年月日時(shí)至授課教師：一、PBL背景分析及PBL設(shè)計(jì)方案新生兒黃疸〔neonataljaundice〕是因膽紅素在體內(nèi)積聚引起的皮膚或其他器官黃染，是新生兒期最常見的臨床問題。新生兒血清膽紅素超過5-7mg/dl〔成人超過2mg/dl〕可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。未結(jié)合膽紅素增高是新生兒黃疸最常見的表現(xiàn)形式，重者可引起膽紅素腦病〔核黃疸〕，造成神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損害，嚴(yán)重者可死亡。由于很多家長(zhǎng)對(duì)新生兒黃疸的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為新生兒都會(huì)有黃疸，選擇在家觀察或自行中藥洗浴，未能及時(shí)就診，最終導(dǎo)致孩子開展為膽紅素腦病，追悔莫及。本次PBL內(nèi)容是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維及了解臨床工作模式的適宜教學(xué)內(nèi)容。2、授課對(duì)象分析及針對(duì)性教學(xué)設(shè)計(jì)思路本課程授課對(duì)象是已完成根底理論課〔生理、生化、組培、病理、病生、藥理、人形、組胚、病原、遺傳、免疫等〕，尚未開始臨床課程的學(xué)生。學(xué)員正處于由根底理論課向臨床課的過渡階段，因尚未進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，對(duì)真正的臨床疾病的表現(xiàn)形式，病人及家屬的心理狀態(tài)，醫(yī)生的工作模式都無感性認(rèn)識(shí)。根據(jù)授課對(duì)象的特點(diǎn)，本次課的教學(xué)設(shè)計(jì)思路如下：〔1〕、強(qiáng)調(diào)以臨床案例出發(fā)，以學(xué)生為主導(dǎo)的自主學(xué)習(xí)?！?〕、第一次課讓學(xué)生在討論中產(chǎn)生假設(shè)，推動(dòng)進(jìn)一步的學(xué)習(xí)?！?〕、第一次課后讓學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立的自主學(xué)習(xí)?！?〕、第二次課進(jìn)行小組內(nèi)分享、討論，教師起引導(dǎo)反響作用。二、教學(xué)目標(biāo)和要求通過教學(xué)設(shè)計(jì)，在此次PBL課程后學(xué)生需要到達(dá)以下目標(biāo)：1、在知識(shí)層面上，能夠正確說出膽紅素代謝過程，新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)，新生兒黃疸分類，新生兒黃疸的嚴(yán)重并發(fā)癥等。因教學(xué)對(duì)象尚未接觸臨床課及時(shí)間限制，不要求掌握新生兒病理性黃疸的病因分類及治療。2、在技能層面上，能夠了解接診時(shí)問診及查體的要點(diǎn)。3、在精神層面上，培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德和職業(yè)精神，樹立其醫(yī)生的責(zé)任意識(shí)。4、在能力層面上，通過圍繞新生兒黃疸臨床病例的層層分析，培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)能力，科學(xué)的臨床思維和縝密的臨床分析問題能力。三、課前準(zhǔn)備PBL課前準(zhǔn)備包括理論知識(shí)準(zhǔn)備、病例準(zhǔn)備、課上紙質(zhì)材料準(zhǔn)備、組建PBL課程微信群。1、理論準(zhǔn)備：教師在課前復(fù)習(xí)新生兒黃疸相關(guān)理論知識(shí)，做好知識(shí)儲(chǔ)藏。正常新生兒膽紅素代謝：在新生兒期，多數(shù)膽紅素來源于衰老紅細(xì)胞。紅細(xì)胞經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞后所產(chǎn)生的血紅素約占75%，血紅素在血紅素加氧酶的作用下轉(zhuǎn)變成膽綠素，后者在膽綠素復(fù)原酶的血中未結(jié)合膽紅素多數(shù)與白蛋白結(jié)合，以復(fù)合物形式轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟。未結(jié)合膽紅素與白蛋白結(jié)合后一般是“無毒的〞，即不易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。未與白蛋白結(jié)合的、游離狀態(tài)的未結(jié)合膽紅素呈脂溶性，能夠通過血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起膽紅素腦病。某些情況，如低血白蛋白血癥、窒息、酸中毒、感染、早產(chǎn)和低血糖等，可顯著降低膽紅素與白蛋白結(jié)合率；游離脂肪酸、靜脈用脂肪乳劑和某些藥物，如磺胺、頭孢類抗生素、利尿劑等也可競(jìng)爭(zhēng)性影響膽紅素與白蛋白的結(jié)合。膽紅素進(jìn)入肝臟后被肝細(xì)胞的受體蛋白〔Y和Z蛋白，一種細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白〕結(jié)合后轉(zhuǎn)運(yùn)至光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，通過尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶〔UDPGT〕的催化，每一分子膽紅素結(jié)合二分子的葡萄糖醛酸，形成水溶性的結(jié)合膽紅素，后者經(jīng)膽汁排泄至腸道。在較大兒童或者成人，腸道膽紅素通過細(xì)菌作用被復(fù)原為尿膽素原后，大局部隨糞便排出〔糞膽原〕；小局部〔10-20%〕排入腸道的結(jié)合膽紅素可被腸道的β-葡萄糖醛酸苷酶水解，或在堿性環(huán)境中直接與葡萄糖醛酸別離成未結(jié)合膽紅素，后者可通過腸壁經(jīng)門靜脈重吸收到肝臟再行處理，形成腸-肝循環(huán)。在某些情況下，如早產(chǎn)兒、腸梗阻等，腸肝循環(huán)可顯著增加血膽紅素水平。新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)：①膽紅素生成過多。新生兒每日生成的膽紅素明顯高于成人〔新生兒8.8mg/kg，成人3.8mg/kg〕，其原因是：胎兒血氧分壓低，紅細(xì)胞數(shù)量代償性增加，出生后血氧分壓升高，過多的紅細(xì)胞破壞；新生兒紅細(xì)胞壽命相對(duì)短〔早產(chǎn)兒低于70天，足月兒約80天，成人為120天〕，且血紅蛋白的分解速度是成人的2倍；肝臟和其他組織中的血紅素及骨髓紅細(xì)胞前體較多。②血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力缺乏。剛娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)；早產(chǎn)兒胎齡越小，白蛋白含量越低，其聯(lián)結(jié)膽紅素的量也越少。③肝細(xì)胞處理膽紅素能力差。未結(jié)合膽紅素進(jìn)入肝細(xì)胞后，與Y、Z蛋白結(jié)合；而新生兒出生時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)Y蛋白含量極微〔生后5-10天達(dá)正?！?，UDPGT含量也低〔生后1周接近正?！城一钚圆睢矁H為正常的0-30%〕，因此，生成結(jié)合膽紅素的量較少；出生時(shí)肝細(xì)胞將結(jié)合膽紅素排泄到腸道的能力暫時(shí)降低。④腸肝循環(huán)特點(diǎn)。在新生兒腸蠕動(dòng)性差和腸道菌群尚未完全建立，而腸道內(nèi)β-葡萄糖醛酸酐酶活性相對(duì)較高，可將結(jié)合膽紅素變成未結(jié)合膽紅素，再通過腸道重吸收，導(dǎo)致腸-肝循環(huán)增加，血膽紅素水平增高。此外，胎糞含膽紅素較多，如排泄延遲，也可使膽紅素重吸收增加。新生兒黃疸分類：新生兒黃疸-高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要基于以下三方面：①日齡或小時(shí)齡的膽紅素值，②不同胎齡和生后小時(shí)齡，③是否存在高危因素，包括新生兒溶血、窒息、酸中毒、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等。生理性黃疸：生理性黃疸是排除性診斷，其特點(diǎn)為：①一般狀態(tài)良好；②足月兒生后2-3天出現(xiàn)黃疸，4-5天達(dá)頂峰，5-7天消退，最遲不超過2周；早產(chǎn)兒黃疸多于生后3-5天出現(xiàn)，5-7天達(dá)頂峰，7-9天消退，最長(zhǎng)可延遲到3-4周；③每日血清膽紅素升高＜85umol/L〔5mg/dl〕或每小時(shí)＜0.5mg/dl；④血清膽紅素值尚未到達(dá)相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險(xiǎn)因素下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。病理性黃疸：病理性黃疸相對(duì)生理性黃疸而言是血清膽紅素水平異常增高或膽紅素增高性質(zhì)的改變。具備以下其中任何一項(xiàng)即可診斷：①生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸；②血清總膽紅素值已到達(dá)相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險(xiǎn)因素下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，或每日上升超過85umol/L〔5mg/dl〕或每小時(shí)＞0.5mg/dl；③黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周；④黃疸退而復(fù)現(xiàn)；⑤血清結(jié)合膽紅素＞34umol/L〔2mg/dl〕。膽紅素腦病膽紅素腦病是新生兒黃疸最嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)血液中未結(jié)合膽紅素水平過高，透過血-腦屏障，可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如不經(jīng)治療干預(yù)，可造成永久性損害。膽紅素常造成基地神經(jīng)節(jié)、海馬、下丘腦神經(jīng)核和小腦神經(jīng)元壞死，尸體解剖可見相應(yīng)的神經(jīng)核黃染，故又稱為核黃疸。主要見于①血清總膽紅素＞342umol/L〔20mg/dl〕或〔和〕上升速度＞8.5umol/L·h〔20mg/dl·h〕；②胎齡＞35周新生兒；③低出生體重兒甚至在171-239umol/L〔10-14mg/dl〕也可發(fā)生；④多于生后4-7天出現(xiàn)病癥。2、病例準(zhǔn)備1〕第一幕毛毛是個(gè)還沒滿月的男娃，出生的第3天家人就發(fā)現(xiàn)毛毛的小臉蛋變黃了，姥姥說剛出生的寶寶皮膚發(fā)黃很正常，全家人便也沒有在意，可幾天后小毛毛的臉越來越黃，全身上下包括小腳丫掌心都是黃黃的，這才將毛毛送到醫(yī)院就診，你作為門診大夫接診了他，仔細(xì)詢問了毛毛的發(fā)病情況及相關(guān)病史。毛毛現(xiàn)在是出生后第30天，媽媽的第一個(gè)寶寶，38周順產(chǎn)，出生體重2200克，Apgar評(píng)分9—10分，羊水、胎盤均正常。母乳喂養(yǎng)，按時(shí)接種乙肝疫苗、卡介苗、乙肝免疫球蛋白。家人描述毛毛吃奶還可以，偶爾會(huì)吐奶，大便顏色偏黃，小便正常，體力、體重跟同齡兒差不多。爸爸今年31歲，健康狀況良好，血型O型，Rh〔D〕陽(yáng)性，媽媽28歲，有乙肝病史。提示問題：1、上述病史是否全面，還應(yīng)詢問那些病史？小兒病史詢問應(yīng)注意哪些？2、上述有哪些異常病癥，有什么臨床意義？3、引起新生兒黃疸的原因有哪些？如何分類？那些較常見？從上述病史中，你覺得可能屬于哪一種？4、新生兒黃疸在我國(guó)的發(fā)病率如何，有哪些流行病學(xué)資料？5、姥姥說剛出生的寶寶黃很正常，如果你是醫(yī)生應(yīng)該如何與家長(zhǎng)溝通？主要討論內(nèi)容6、什么是新生兒黃疸？7、新生兒黃疸的病因。2〕第二幕你為毛毛做了詳細(xì)的體格檢查，記錄如下：R30次/分，P120次/分，T37℃。神清，反響可，呼吸不規(guī)那么，全身皮膚中度黃染，鞏膜黃染，前囟平。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音有力，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，肝臟肋下2.5cm，脾肋下未及，雙下肢不腫。四肢肌張力不高。Moro反射〔+〕。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下：經(jīng)皮膽紅素13.2mg/dl；血生化：丙氨酸轉(zhuǎn)移酶140U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶43U/L，總膽汁酸26.7umol/L，堿性磷酸酶241U/L，r-谷氨酸轉(zhuǎn)移酶99U/L，總膽紅素268.1umol/L，直接膽紅素130.6umol/L；三大常規(guī)未見明顯異常；HBsAb提示問題：1、上訴體格檢查、輔助檢查有哪些異常，分別有什么臨床意義？2、經(jīng)皮測(cè)膽紅素結(jié)果有什么意義？其結(jié)果與血膽紅素是否一致？有無局限性？3、除上述檢查，你認(rèn)為還可以做哪些檢查，以幫助你診斷？4、該患兒的初步診斷是什么？你的依據(jù)是什么？該如何治療？5、除了觀察黃疸進(jìn)展情況外，還應(yīng)特別觀察毛毛的哪些病癥和體征？為什么？主要討論內(nèi)容：3、課堂紙質(zhì)材料準(zhǔn)備將病例打印成紙質(zhì)版，供大家傳閱，可配上比照彩圖給學(xué)生以直觀印象。4、組建PBL課程微信群可于第一次課前組建微信群，向?qū)W生講解PBL課程的模式及要求，課前的準(zhǔn)備。四、教學(xué)內(nèi)容提要及時(shí)間分配2、如果人多可以分成兩組，保證一組在10人以內(nèi)，可安排組長(zhǎng)5min8、總結(jié)及反響，安排下一次課的課前準(zhǔn)備內(nèi)容20min9、負(fù)面反響可與課后通過微信進(jìn)行五、教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)：生理性黃疸及病理性黃疸教學(xué)難點(diǎn)：①新生兒黃疸發(fā)生機(jī)制，②新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)六、教學(xué)方法1、PBL教學(xué)模式，采用病例形式，以學(xué)生討論為主2、教師主要起引導(dǎo)作