治病無效退款協(xié)議書

治病無效退款協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因[具體疾病名稱]前往甲方處接受治療，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就治療效果及退款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容1.治療項目：甲方為乙方提供針對[具體疾病名稱]的綜合治療方案，包括但不限于診斷檢查、藥物治療、物理治療、手術(shù)治療（如有）等。具體治療項目明細(xì)如下：診斷檢查項目：[檢查項目1]，檢查目的為[詳細(xì)說明該檢查對于疾病診斷的作用]。[檢查項目2]，......藥物治療：[藥物名稱1]，規(guī)格為[具體規(guī)格]，用法用量為[詳細(xì)說明]，用于[治療該疾病的具體作用機(jī)制]。[藥物名稱2]，......物理治療：[物理治療方法1]，治療頻率為[具體頻率]，每次治療時長為[具體時長]，預(yù)期效果為[對疾病癥狀改善的預(yù)期效果]。[物理治療方法2]，......手術(shù)治療（如有）：手術(shù)名稱為[手術(shù)具體名稱]，手術(shù)目的為[詳細(xì)說明手術(shù)針對該疾病的治療意義]，手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥包括但不限于[列舉可能出現(xiàn)的風(fēng)險和并發(fā)癥]。2.治療周期：預(yù)計治療周期為自乙方首次就診之日起[X]個工作日/自然日。具體治療周期將根據(jù)乙方的病情發(fā)展、身體恢復(fù)情況以及治療過程中的實際需要進(jìn)行調(diào)整。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范向乙方收取治療費用。在治療過程中，根據(jù)乙方的病情變化，有權(quán)調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方調(diào)整的內(nèi)容、原因及可能產(chǎn)生的影響。對乙方的病情及治療情況進(jìn)行如實記錄，并按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范保存相關(guān)病歷資料。2.義務(wù)：按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員為乙方進(jìn)行治療，并確保治療過程的質(zhì)量和安全。在治療前，向乙方充分說明治療方案、治療風(fēng)險、預(yù)后情況等相關(guān)信息，確保乙方對治療內(nèi)容有充分的了解，并簽署知情同意書。如乙方在治療過程中出現(xiàn)突發(fā)病情變化或緊急情況，應(yīng)及時采取合理有效的救治措施，并告知乙方家屬相關(guān)情況。按照本協(xié)議約定，如治療無效，承擔(dān)相應(yīng)的退款責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范提供治療服務(wù)。在治療過程中，有權(quán)了解自身病情的診斷、治療方案、治療進(jìn)展、治療風(fēng)險等相關(guān)信息。如對治療方案、治療效果等存在疑問，有權(quán)向甲方提出咨詢，并要求甲方給予解釋和說明。按照本協(xié)議約定，如治療無效，有權(quán)要求甲方退還相應(yīng)費用。2.義務(wù)：如實向甲方告知自身的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的重要信息，以便甲方做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。積極配合甲方的治療安排，按時接受治療，遵守醫(yī)囑，按時服藥、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等。按照本協(xié)議約定及時支付治療費用。在治療過程中，如出現(xiàn)病情加重、突發(fā)其他疾病等情況，應(yīng)及時告知甲方。三、治療效果評估與無效認(rèn)定1.治療效果評估標(biāo)準(zhǔn)：以[具體疾病的相關(guān)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)]作為評估治療效果的依據(jù)。具體評估指標(biāo)包括但不限于：癥狀改善情況：如[列舉主要癥狀，如疼痛減輕程度、發(fā)熱消退情況等]。生理指標(biāo)變化：如[具體生理指標(biāo)，如血壓、血糖、血細(xì)胞計數(shù)等]的改善情況。影像學(xué)檢查結(jié)果對比：治療前后[具體影像學(xué)檢查，如X光、CT、MRI等]圖像對比，觀察病變部位的變化情況。功能恢復(fù)情況（如有功能障礙的疾?。喝鏪描述功能恢復(fù)的具體方面，如肢體活動能力、語言表達(dá)能力等]的改善程度。在治療周期結(jié)束后，甲方將對乙方的治療效果進(jìn)行全面評估，并出具書面評估報告。2.治療無效的認(rèn)定：若乙方經(jīng)過[治療周期時長]的治療后，出現(xiàn)以下情形之一的，認(rèn)定為治療無效：主要癥狀未得到明顯改善，且不符合疾病自然緩解規(guī)律。例如，[具體疾病名稱]患者在治療后，疼痛癥狀仍持續(xù)存在，且疼痛程度未降低至少[X]%，或者仍頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響日常生活。生理指標(biāo)未達(dá)到預(yù)期的改善標(biāo)準(zhǔn)。如[具體生理指標(biāo)]在治療后未恢復(fù)到[具體數(shù)值范圍]，或者較治療前無明顯變化。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示病變部位未出現(xiàn)預(yù)期的好轉(zhuǎn)跡象，如[具體影像學(xué)表現(xiàn)，如腫瘤大小未縮小、炎癥未消退等]。功能障礙未得到有效改善，無法滿足日常生活基本需求。如[功能障礙相關(guān)疾病]患者在治療后，肢體活動能力仍未達(dá)到[具體功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)]，無法獨立完成[列舉日常生活中的基本動作]。四、退款事宜（一）退款條件當(dāng)乙方的治療被認(rèn)定為無效時，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定向乙方退還相應(yīng)費用。退款費用包括乙方在甲方處接受治療所支付的全部費用，具體明細(xì)如下：1.檢查費用：[列舉各項檢查費用明細(xì)及金額]，共計[X]元。2.藥物費用：[詳細(xì)列出每種藥物的名稱、規(guī)格、用量及費用]，總計[X]元。3.物理治療費用：[按不同物理治療項目列出收費明細(xì)及總額]，合計[X]元。4.手術(shù)費用（如有）：[手術(shù)名稱及對應(yīng)的費用金額]，共[X]元。5.其他費用（如有）：[詳細(xì)說明其他費用的項目及金額]，為[X]元。（二）退款方式與時間1.退款方式：甲方將通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式將退款金額支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個工作日內(nèi)，將其收款銀行賬戶信息提供給甲方。銀行賬戶信息包括：開戶銀行名稱、賬戶名稱、賬號。2.退款時間：自治療無效認(rèn)定結(jié)果出具之日起[X]個工作日內(nèi)，甲方完成退款手續(xù)。如遇特殊情況需要延長退款時間的，甲方應(yīng)提前告知乙方，并說明延長的原因及預(yù)計退款時間。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任：若甲方未按照本協(xié)議約定提供治療服務(wù)，包括但不限于治療過程中存在醫(yī)療過錯、醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)不符、未履行告知義務(wù)等，導(dǎo)致乙方受到損害或治療無效的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括乙方的直接經(jīng)濟(jì)損失（如已支付的治療費用、后續(xù)因治療無效產(chǎn)生的額外醫(yī)療費用等）、乙方因治療無效導(dǎo)致的身體損害賠償（按照相關(guān)法律法規(guī)及鑒定結(jié)論確定賠償金額）以及乙方因此遭受的精神損害賠償（根據(jù)實際情況及相關(guān)法律規(guī)定酌情確定）。若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式進(jìn)行退款，每逾期一日，應(yīng)按照未退款金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方立即退還全部已支付費用及按照上述標(biāo)準(zhǔn)支付違約金，同時甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的其他損失。2.乙方違約責(zé)任：若乙方未如實向甲方告知與病情相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致甲方做出錯誤的診斷或治療方案，影響治療效果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)退款責(zé)任。如因乙方隱瞞信息給甲方造成損失的，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失。若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方的治療安排，不按時接受治療、不遵守醫(yī)囑等，導(dǎo)致治療效果不佳或治療無效的，乙方無權(quán)要求甲方退款，并應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)