治療重病免責(zé)協(xié)議書

治療重病免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)方）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患方）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方患有重病，需接受甲方提供的治療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容及要求1.治療服務(wù)具體描述甲方將為乙方提供針對(duì)其所患重病的診斷、治療方案制定、治療實(shí)施、病情監(jiān)測(cè)及康復(fù)指導(dǎo)等一系列醫(yī)療服務(wù)。具體治療手段包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制定個(gè)性化的治療方案，并盡最大努力確保治療效果。2.治療預(yù)期目標(biāo)在乙方積極配合治療的情況下，甲方期望通過(guò)治療緩解乙方的病情，減輕癥狀，提高乙方的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)乙方的生存期或達(dá)到臨床治愈等治療效果。但需明確的是，重病治療存在諸多不確定性，治療效果不能完全保證達(dá)到理想狀態(tài)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病史、病情、過(guò)敏史等與治療相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確診斷和制定治療方案。根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理安排檢查、治療項(xiàng)目，并有權(quán)要求乙方按照醫(yī)囑進(jìn)行配合。在緊急情況下，為保護(hù)乙方生命健康，有權(quán)采取必要的緊急救治措施，但應(yīng)及時(shí)告知乙方及其家屬。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的醫(yī)療服務(wù)。向乙方及其家屬詳細(xì)說(shuō)明病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況等，并解答乙方及其家屬關(guān)于治療的疑問(wèn)。妥善保管乙方的病歷資料及其他醫(yī)療信息，不得泄露乙方隱私，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。定期對(duì)乙方的治療效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況等信息，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。在治療過(guò)程中，有權(quán)根據(jù)自身意愿選擇是否接受某項(xiàng)治療措施，但應(yīng)充分考慮可能產(chǎn)生的后果。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如認(rèn)為甲方存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或不當(dāng)行為，有權(quán)向甲方提出意見(jiàn)或向相關(guān)部門投訴。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與病情有關(guān)的信息，包括病史、癥狀變化、過(guò)敏史等，不得隱瞞或虛報(bào)。按照甲方的醫(yī)囑積極配合治療，按時(shí)服藥、接受檢查、治療及康復(fù)訓(xùn)練等。按照約定支付治療費(fèi)用，如因自身原因欠費(fèi)導(dǎo)致治療中斷，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。在治療期間，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。三、治療費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用明細(xì)乙方本次治療所需費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣_(tái)_____元，具體費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。費(fèi)用明細(xì)包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。2.支付方式乙方應(yīng)在治療開(kāi)始前向甲方支付預(yù)付款人民幣_(tái)_____元，預(yù)付款用于支付部分前期檢查及治療費(fèi)用。剩余費(fèi)用在治療過(guò)程中根據(jù)實(shí)際發(fā)生金額，由乙方或其家屬在接到甲方繳費(fèi)通知后的______個(gè)工作日內(nèi)支付至甲方指定賬戶。若乙方未能按時(shí)支付費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停相關(guān)治療服務(wù)，由此造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。四、治療風(fēng)險(xiǎn)告知及免責(zé)條款（一）治療風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方已向乙方詳細(xì)說(shuō)明本次治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、麻醉意外、損傷周圍組織器官等）、藥物不良反應(yīng)、病情惡化、治療效果不佳、并發(fā)癥等。乙方對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)表示充分理解，并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。2.乙方在治療過(guò)程中可能因自身病情、身體狀況、個(gè)體差異等原因，出現(xiàn)一些不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的情況，導(dǎo)致治療效果未達(dá)預(yù)期或出現(xiàn)其他不良后果，甲方對(duì)此不承擔(dān)責(zé)任。（二）免責(zé)條款1.因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致乙方治療延誤、病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。但甲方應(yīng)積極采取措施，盡量減少不可抗力因素對(duì)乙方治療的影響。2.乙方在治療期間不遵守醫(yī)囑，擅自改變治療方案、中斷治療或拒絕接受必要的治療措施，由此導(dǎo)致的一切后果由乙方自行承擔(dān)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。3.若乙方患有其他基礎(chǔ)疾病或存在潛在健康問(wèn)題，在本次治療過(guò)程中因基礎(chǔ)疾病或潛在健康問(wèn)題引發(fā)的不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。但甲方在治療過(guò)程中會(huì)盡最大努力綜合考慮乙方的整體健康狀況，采取合理的治療措施。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身?yè)p害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等，具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按照法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用或履行其他義務(wù)，應(yīng)按照未支付金額或違約行為造成損失的一定比例向甲方支付違約金。違約金比例為_(kāi)_____%，同時(shí)乙方應(yīng)繼續(xù)履行支付費(fèi)用或其他義務(wù)。3.如一方違反保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元，并賠償對(duì)方因此遭受的損失。若違約行為給對(duì)方造成的損失超過(guò)違約金金額，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對(duì)方超出部分的損失。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次治療結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法