術(shù)前授權(quán)委托協(xié)議書

術(shù)前授權(quán)委托協(xié)議書?甲方（委托人）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受托人）：醫(yī)療機構(gòu)名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方擬進行手術(shù)治療，為確保手術(shù)順利進行并明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方授權(quán)乙方進行手術(shù)相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)相關(guān)情況說明（一）手術(shù)名稱本次手術(shù)名稱為：______________________（二）手術(shù)目的旨在治療甲方所患疾?。篲_____________________，以改善甲方的身體狀況，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，具體預(yù)期達到的治療效果為：______________________（三）手術(shù)風險及并發(fā)癥1.乙方已向甲方詳細說明本次手術(shù)可能存在的風險及并發(fā)癥，包括但不限于以下方面：麻醉風險：如麻醉藥物過敏、呼吸抑制、心腦血管意外等，可能導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)昏迷、癱瘓、甚至危及生命等情況。出血風險：手術(shù)過程中可能出現(xiàn)出血難以控制，需要輸血或再次手術(shù)止血，嚴重時可導(dǎo)致失血性休克。感染風險：術(shù)后傷口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等，可能延長住院時間，增加治療費用，甚至影響手術(shù)效果及康復(fù)進程。損傷周圍組織器官風險：手術(shù)操作可能損傷臨近的血管、神經(jīng)、臟器等，引發(fā)相應(yīng)的功能障礙，如神經(jīng)損傷導(dǎo)致肢體麻木、無力，臟器損傷可能需要進一步手術(shù)修復(fù)等。術(shù)后功能恢復(fù)不理想風險：由于個體差異及手術(shù)本身的復(fù)雜性，術(shù)后可能出現(xiàn)預(yù)期功能未完全恢復(fù)或出現(xiàn)新的功能障礙，影響甲方的日常生活及工作。其他風險：如血栓形成、切口愈合不良、瘢痕增生等，具體可能因個體差異而有所不同。2.甲方已充分理解上述手術(shù)風險及并發(fā)癥，并愿意承擔因手術(shù)可能帶來的一切風險及后果。二、甲方權(quán)利義務(wù)（一）權(quán)利1.甲方有權(quán)了解本次手術(shù)的詳細情況，包括但不限于手術(shù)方案、手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)、手術(shù)風險、術(shù)后護理等，乙方應(yīng)如實向甲方進行充分說明。2.在手術(shù)前，甲方有權(quán)要求乙方提供與手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療文件，如病歷資料、檢查報告等，并對文件內(nèi)容進行查閱和復(fù)印。3.甲方有權(quán)自主決定是否進行本次手術(shù)，若甲方?jīng)Q定不進行手術(shù)，乙方應(yīng)尊重甲方的決定，不得強迫或誘導(dǎo)甲方進行手術(shù)。4.若甲方對手術(shù)過程或術(shù)后恢復(fù)情況有疑問，有權(quán)向乙方醫(yī)生進行咨詢，乙方應(yīng)及時給予解答。（二）義務(wù)1.甲方應(yīng)如實向乙方告知自己的健康狀況、病史（包括但不限于過敏史、重大疾病史、藥物治療史等）、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，如因甲方隱瞞或虛報重要信息導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔相應(yīng)責任。2.甲方應(yīng)按照乙方的要求進行術(shù)前各項檢查及準備工作，包括但不限于體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等，以確保手術(shù)的安全性和有效性。如甲方未按要求完成相關(guān)檢查或準備工作，乙方有權(quán)推遲手術(shù)時間或拒絕進行手術(shù)。3.甲方應(yīng)積極配合乙方的手術(shù)安排，按時到達醫(yī)院辦理住院手續(xù)，并在手術(shù)前遵守乙方的醫(yī)囑，做好飲食、休息等方面的調(diào)整。4.甲方應(yīng)按照本協(xié)議及乙方的收費標準，按時足額支付手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費用。三、乙方權(quán)利義務(wù)（一）權(quán)利1.乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情、身體狀況及檢查結(jié)果，制定合理的手術(shù)方案，并在手術(shù)前向甲方進行詳細說明。2.乙方有權(quán)要求甲方提供與手術(shù)相關(guān)的必要信息及資料，以便準確評估手術(shù)風險和制定手術(shù)計劃。3.乙方有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費用。4.若甲方未履行本協(xié)議約定的義務(wù)，如未按時支付費用、未配合術(shù)前檢查等，乙方有權(quán)采取相應(yīng)措施，如暫停手術(shù)準備、拒絕進行手術(shù)等，并要求甲方承擔由此造成的損失。（二）義務(wù)1.乙方應(yīng)具備開展本次手術(shù)所需的資質(zhì)和條件，包括但不限于醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證書等，并確保手術(shù)在符合醫(yī)療質(zhì)量標準和安全規(guī)范的前提下進行。2.乙方應(yīng)組建專業(yè)的醫(yī)療團隊為甲方進行手術(shù)，該團隊成員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士等。乙方應(yīng)提前告知甲方手術(shù)團隊成員的姓名、資質(zhì)等信息。3.乙方應(yīng)在手術(shù)前對甲方的病情進行全面評估，制定詳細的手術(shù)方案，并向甲方充分說明手術(shù)方案、手術(shù)風險及術(shù)后注意事項等，確保甲方在充分知情的情況下簽署手術(shù)同意書。4.乙方應(yīng)在手術(shù)過程中嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，盡最大努力保障手術(shù)的順利進行及甲方的安全。如因乙方的過錯導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。5.乙方應(yīng)在術(shù)后為甲方提供必要的護理和康復(fù)指導(dǎo)，密切關(guān)注甲方的恢復(fù)情況，及時處理術(shù)后出現(xiàn)的問題。6.乙方應(yīng)妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療文件，按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求進行保存和管理。四、費用及支付方式（一）手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費用明細本次手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費用總計為人民幣______元，具體費用明細如下：1.手術(shù)費：______元2.麻醉費：______元3.術(shù)前檢查費：______元（包括但不限于體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等費用）4.術(shù)中耗材費：______元（如手術(shù)器械、縫合材料、植入物等費用）5.術(shù)后治療費：______元（包括但不限于藥物治療、康復(fù)治療等費用）6.住院費：______元（按照住院天數(shù)及收費標準計算）7.其他費用：______元（如有）（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)向乙方支付手術(shù)預(yù)付款人民幣______元，剩余費用在手術(shù)完成后______日內(nèi)結(jié)清。甲方可選擇以下支付方式：1.現(xiàn)金支付2.銀行轉(zhuǎn)賬開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________銀行賬號：______________________3.其他支付方式（如支票、信用卡等，具體方式由雙方協(xié)商確定）五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)準備、拒絕進行手術(shù)，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用及違約金。2.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實告知乙方與手術(shù)相關(guān)的信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔全部責任，并賠償乙方因此遭受的一切損失，包括但不限于醫(yī)療費用損失、賠償費用、律師費、訴訟費等。3.若甲方擅自變更手術(shù)方案或拒絕配合乙方的手術(shù)安排，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用及違約金。同時，甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的其他損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和條件為甲方進行手術(shù)，每逾期一日，應(yīng)按照手術(shù)費用的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的手術(shù)預(yù)付款及支付違約金。2.若乙方違反醫(yī)療操作規(guī)程，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔全部賠償責任，包括但不限于甲方的醫(yī)療費用損失、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。乙方還應(yīng)承擔甲方為維護自身權(quán)益而支付的律師費、訴訟費等合理費用。3.若乙方未妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療文件，導(dǎo)致資料遺失或損壞，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任，并采取措施協(xié)助甲方恢復(fù)或補辦相關(guān)資料。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次手術(shù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由