中國GIST治療共識課件

中國GIST治療共識

2008年更新－外科治療部分中國GIST治療共識-外科手術原則

腫瘤>2cm活檢并完全切除腫瘤<2cm

評估手術創(chuàng)傷程度，如創(chuàng)傷不大，對相關臟器功能影響小可考慮手術切除食管、十二指腸、空腸近端和直腸，活檢并定期隨訪。如腫瘤增大，考慮切除中國GIST治療共識-外科手術原則腹腔鏡手術：容易引起腹腔種植，不常規(guī)推薦腫瘤<2cm，可以考慮在有經(jīng)驗的中心經(jīng)腹腔鏡切除術中推薦extractionbag，避免腫瘤破裂播散大的腫瘤不推薦腹腔鏡切除中國GIST治療共識-外科手術原則無瘤操作原則

R０切除是所有手術的目標，切緣應該由病理科和外科共同評估

R1切除是否考慮二次手術應與患者商討對于低危病例，沒有證據(jù)證明R１切除的預后比R0切除差不必常規(guī)清掃淋巴結中國GIST治療共識-外科活檢原則GIST腫瘤質地軟且脆，活檢易引起腫瘤出血或增加腫瘤播散的風險如果腫瘤可以完全切除，不推薦術前活檢。如計劃進行伊馬替尼新輔助治療，活檢是必要的。以明確診斷偶然發(fā)現(xiàn)的腫瘤，疑似GIST。為了排除其他疾病明確診斷（如淋巴瘤），可考慮活檢推薦超聲內鏡引導下進行活檢（多孔針穿刺活檢）醫(yī)生活檢前要充分估計風險，對于深部位，極易出血，囊性變的要謹慎應用如果規(guī)范地進行操作，由于穿刺導致的腹腔內污染是可以忽略的中國GIST治療共識-外科伊馬替尼新輔助治療使腫瘤降級，以降低手術風險，提高完全切除的成功率

適應證：局部晚期GIST可能難以獲得陰性切緣可能需要多臟器聯(lián)合切除估計術后會嚴重影響相關臟器功能（如人造肛門等）中國GIST治療共識-外科手術應保證最小的損傷，否則考慮伊馬替尼術前治療中國GIST治療共識-外科手術時機

伊馬替尼最大反應時進行手術，通常這一時間是3-6個月1

加強CT密切監(jiān)測腫瘤對治療的反應，在最適宜的時機手術

PET/CT有助于早期發(fā)現(xiàn)伊馬替尼無效的病例，避免貽誤手術時機術前1-2周停用伊馬替尼，使腸道水腫減輕，造血功能恢復術后只要患者能耐受口服藥，應盡早恢復伊馬替尼治療1.NCCNV220082.ESMO2008中國GIST治療共識-外科伊馬替尼輔助治療中國GIST治療共識-外科原發(fā)可切除GIST的預后超過50%的GIST會復發(fā)或轉移總體的5-years生存率為50-40%如果腫瘤>10cm，5-y生存率僅為35%腫瘤是否完全切除完全切除的5-y生存率42%，不完全切除的5年生存率<10%DematteoRPetal.AnnSurg.2000;231:51-58GoldJSetal,AnnSurg2006;244:176–184GoldJSetal.AnnSurg2007Jan;14(1):134-42作者年n中位隨訪月術后復發(fā)n(%)5年生存DeMatteo2000802432(40%)54%DSSCrosby2001342415(43%)42%OSPierie2001393816(41%)42%OS中國GIST治療共識-外科改良的NIH危險度分級－2008JoensuuH.HumanPathol.2008;39:1411-1419明確了腫瘤部位、腫瘤破裂也是評估危險度的重要指標中國GIST治療共識-外科原發(fā)GIST術后復發(fā)影響因素-1腫瘤部位：原發(fā)于胃的GIST術后復發(fā)率明顯低于小腸和結、直腸(P=0.004)R.P.Demateoetal.Cancer.2008;112(3):608-615中國GIST治療共識-外科原發(fā)GIST術后復發(fā)影響因素-2腫瘤大小：

>10cm的GIST，術后復發(fā)率明顯高于小的GIST(P=0.004)R.P.Demateoetal.Cancer.2008;112(3):608-615中國GIST治療共識-外科原發(fā)GIST術后復發(fā)影響因素-3核分裂數(shù)：

核分裂數(shù)≥5/50HPF的GIST術后復發(fā)率明顯高于核分裂數(shù)<5/50HPF的GIST(P<0.001)

對于體積小的腫瘤，核分裂數(shù)對復發(fā)的影響甚至超過腫瘤大小務必看50個高倍視野下的核分裂數(shù)R.P.Demateoetal.Cancer.2008;112(3):608-615中國GIST治療共識-外科TakahashiTetal.IntJClinOncol,2007(12):369-374原發(fā)GIST術后復發(fā)影響因素-5NgEetal.AnnSurg1992;215(1):68-77腫瘤破裂嚴重影響GIST預后中國GIST治療共識-外科有關GIST輔助治療的臨床試驗1.NillssonBetal.BrJCancer.2007;96:1656-1658.2.ShenLetal,ESMO20083.KangYetal,ESMO20084.ZhanWH.JClinOncol.2007;25(18S):556s.Abstract10045.5.DeMatteoR,ASCOGI2008Z9001DeMatteoetal(N=708)Z9000DeMatteoetal5

(N=89)Nillssonetal2(N=23&48)Shenetal2(N=56&49)Kangetal3

(N=47)Zhanetal4

(N=57)HighriskHighriskHighriskIntermediate&highriskHighriskHighrisk對照安慰劑無無，歷史對照空白對照無無RFSGlivec1yearGlivec1yearGlivec(Iyear)SurgeryAloneGlivec(Various)SurgeryAloneGlivec(2years)Glivec1year1year98%vs82%94%100%90.7%97.9%96.1%2years90%vs.71%73%88.2%60.5%91.9%3years61%96%33%中國GIST治療共識-外科ACOSOGZ9001試驗設計完全切除的原發(fā)GIST隨機分組格列衛(wèi)400mg/天在治療期間復發(fā)格列衛(wèi)800mg/天在治療期間無復發(fā)格列衛(wèi)800mg/天復發(fā)結束治療隨訪重新開始格列衛(wèi)400mg/day治療如果必要增加到800mg/天安慰劑在治療期間復發(fā)在治療期間無復發(fā)復發(fā)結束治療隨訪開始格列衛(wèi)400mg/day治療如果必要增加到800mg/天中國GIST治療共識-外科ACOSOGZ9001試驗主要研究終點:無復發(fā)生存率（RFS）次要研究終點：總生存率中國GIST治療共識-外科98%的格列衛(wèi)治療的患者維持無復發(fā)生存P<0.0001中國GIST治療共識-外科ACOSOGZ9001試驗：復發(fā)病人數(shù)格列衛(wèi)治療1年是不夠的！中國GIST治療共識-外科ACOSOGZ9001試驗：亞組分析無復發(fā)生存（RFS）的亞組分析包括：年齡

性別腫瘤部位原發(fā)腫瘤大小手術切緣人種中國GIST治療共識-外科ACOSOGZ9001試驗：亞組分析結果所有亞組分析都表明格列衛(wèi)治療組復發(fā)風險更低無論腫瘤大小，均顯示格列衛(wèi)治療的優(yōu)勢中國GIST治療共識-外科ACOSOGZ9001試驗：次要研究終點總生存率沒有顯著差異

(P=0.468)中國GIST治療共識-外科死亡原因死亡原因伊馬替尼N=359n(%)安慰劑N=354n(%)合計N=713n(%)因之前復發(fā)的胃腸道間質瘤而死亡05(1.4)5(0.7)因之前無復發(fā)的胃腸道間質瘤而死亡000不因之前復發(fā)的胃腸道間質瘤而死亡02(0.6)2(0.3)不因之前無復發(fā)的胃腸道間質瘤而死亡5(1.4)1(0.3)6(0.8)合計5(1.4)8(2.3)13(1.8)中國GIST治療共識-外科ACOSOGZ9001試驗：安全性胃腸道不適是發(fā)生率最高的不良反應90%格列衛(wèi)組vs.70%安慰劑組

以下四種不良反應在兩個組發(fā)生率均最高

腹瀉\惡心\嘔吐\腹痛沒有觀察到以前不曾有的不良反應中國GIST治療共識-外科ACOSOGZ9001試驗：安全性病人比例格列衛(wèi)(%)安慰劑(%)不良反應發(fā)生率98.891.0死亡1.52.3由于不良反應而導致中斷治療16.93.2中國GIST治療共識-外科ACOSOGZ9001試驗總結總共713個病人的分析表明格列衛(wèi)輔助治療耐受性良好隨訪12個月時,格列衛(wèi)組顯著降低RFS89%(98%vs.82%,P<0.0001)兩組的差別在6個月時已經(jīng)顯現(xiàn)（99%vs.91%)隨訪2年后，仍有90%格列衛(wèi)治療組的患者保持RFS格列衛(wèi)輔助治療的獲益在各腫瘤大小組中均體現(xiàn)總生存率兩組沒有顯著差異

隨訪時間短交叉用藥中國GIST治療共識-外科伊馬替尼輔助治療的人群中-高危險度的GIST患者腫瘤〉3cm，和/或病理核分裂像〉5/50HPF原發(fā)于小腸、直結腸的GIST手術中出現(xiàn)腫瘤破裂中國GIST治療共識-外科ModifiedNIH危險度分級腫瘤大小（CM）核分裂數(shù)/50HPF原發(fā)腫瘤部位極低<2.0≤5任意部位低2.1-5.0≤5任意部位中2.1-5.1>5胃高任意任意腫瘤破裂>10任意任意部位任意>10任意部位>5>5任意部位2.1-5.0>5非胃5.1-10.0≤5非胃中國GIST治療共識-外科伊馬替尼輔助治療的時間最佳的輔助治療時間尚未確定正在進行中的臨床試驗有助于回答這一問題伊馬替尼x2年安慰劑x2年EORTC62004GISTR1切除N=750伊馬替尼x1年伊馬替尼x3年SSGXVIIIGISTR1切除N=250中國GIST治療共識-外科NCCNV22008的推薦治療時間…Adjuvanttreatmentisrecommendedforatleast12monthsinpatientswithintermediatetohigh-riskGISTpatients.Higherriskpatientsmayrequirelongerdurationoftreatment.中?；颊撸褐辽?年高?；颊撸簯娱L至2年NCCNV22008中國GIST治療共識-外科中國GIST診斷與治療指南推薦的治療時間……目前專家共識推薦：對于中危患者，應至少給予伊馬替尼輔助治療1年；高?；颊?，應延長輔助治療時間至少到2年中國GIST治療共識-外科GIST治療原則

初始診斷為GIST（CD117+）

可切除

轉移復發(fā)/不可切除

部分切除

完全切除

伊馬替尼新輔助治療

400mg/天

Surgery

復發(fā)危險度