嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏預(yù)防策略

嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏預(yù)防策略主講人：XXX時(shí)間：20XX.XXCatalogue目錄1.牛奶蛋白過(guò)敏概述預(yù)防策略2.診斷與監(jiān)測(cè)3.治療與管理4.預(yù)防與教育5.牛奶蛋白過(guò)敏概述01牛奶蛋白過(guò)敏定義牛奶蛋白過(guò)敏是嬰幼兒常見(jiàn)食物過(guò)敏，由牛奶蛋白引發(fā)異常免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)，癥狀多樣，常累及多器官系統(tǒng)。全球CMPA發(fā)生率約為2.5%~3.0%，國(guó)內(nèi)0~3歲嬰幼兒CMPA發(fā)生率為0.83%~3.50%，多數(shù)患兒預(yù)后較好，約85%~90%在3歲左右出現(xiàn)臨床耐受。01發(fā)病機(jī)制IgE介導(dǎo)的CMPA是牛奶蛋白被識(shí)別為過(guò)敏原，經(jīng)樹(shù)突狀細(xì)胞捕獲提呈，在T細(xì)胞和B細(xì)胞作用下產(chǎn)生特異性IgE抗體，與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞上的受體結(jié)合，發(fā)生交聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒及釋放組胺等介質(zhì)，迅速產(chǎn)生過(guò)敏癥狀。非IgE介導(dǎo)的CMPA多與細(xì)胞免疫有關(guān)，多種細(xì)胞如抗原特異性T細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞等共同參與，影響胃腸道黏膜平滑肌運(yùn)動(dòng)及功能，多表現(xiàn)為延遲或慢性發(fā)作。02定義與發(fā)病機(jī)制常見(jiàn)癥狀約50%~60%患兒出現(xiàn)胃腸道癥狀，如嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘或血便；50%~70%出現(xiàn)皮膚癥狀，如皮疹、濕疹；少數(shù)有呼吸道癥狀，如鼻癢、流鼻涕、慢性咳嗽或喘息，還有反復(fù)哭鬧、煩躁、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等表現(xiàn)。食物蛋白誘導(dǎo)的過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎多于嬰兒期后期自行緩解，嚴(yán)重貧血及生長(zhǎng)受限相對(duì)少見(jiàn)，但可能出現(xiàn)由長(zhǎng)期慢性出血導(dǎo)致的輕度貧血。嚴(yán)重癥狀重度CMPA患兒可出現(xiàn)由于拒食、腹瀉、嘔吐或反流造成生長(zhǎng)障礙，中到大量的便血造成血紅蛋白下降，蛋白丟失性腸病，內(nèi)鏡或組織學(xué)證實(shí)的腸病或潰瘍性結(jié)腸炎；嚴(yán)重滲出性濕疹樣表現(xiàn)伴有生長(zhǎng)障礙、低蛋白性貧血或缺鐵性貧血；伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞；嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)累及兩個(gè)以上器官系統(tǒng)，甚至過(guò)敏性休克。食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征患兒通常在接觸變應(yīng)原后1~4h內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、嗜睡和蒼白，同時(shí)伴隨脫水或腹瀉，腹瀉呈水樣便（偶爾為黏液血便），部分患兒出現(xiàn)低血壓，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低體溫、代謝性酸中毒等。臨床表現(xiàn)預(yù)防策略02母乳是嬰兒最佳食物，其蛋白質(zhì)為同種蛋白質(zhì)，且含有少量來(lái)自母親的食物特異性抗原，可適當(dāng)刺激嬰兒免疫系統(tǒng)，促進(jìn)免疫發(fā)育和免疫耐受，預(yù)防過(guò)敏發(fā)生。母乳中豐富的低聚糖、分泌性IgA、細(xì)胞因子、益生菌等均有助于降低嬰兒食物過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。01母乳喂養(yǎng)的重要性母親在哺乳期間應(yīng)避免食用牛奶及牛奶制品，如奶酪、奶油以及含牛奶的蛋糕、面包等食物，以減少嬰兒接觸牛奶蛋白的機(jī)會(huì)。母親回避牛奶及牛奶制品后，應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑及維生素D制劑，以保證自身和嬰兒的營(yíng)養(yǎng)需求。02母親飲食調(diào)整對(duì)于具有特應(yīng)性體質(zhì)、或合并其他過(guò)敏性疾病、或具有過(guò)敏性疾病家族史的高危兒，純母乳喂養(yǎng)至少4個(gè)月，有助于降低2歲內(nèi)兒童特應(yīng)性皮炎及牛奶過(guò)敏的累積發(fā)病率。03高危兒母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)避免使用不適宜配方部分水解配方通過(guò)加熱、水解等特殊工藝將牛奶蛋白降解為多肽，保留了部分抗原性，可誘導(dǎo)口服免疫耐受，用于牛奶蛋白過(guò)敏的預(yù)防，但不適合牛奶蛋白過(guò)敏患兒的治療。其他動(dòng)物奶配方如羊奶粉，羊奶蛋白與牛奶蛋白抗原有很大程度的一致性，大于90%的牛奶蛋白過(guò)敏患兒存在羊奶蛋白交叉過(guò)敏反應(yīng)，因此不推薦使用。大豆蛋白配方奶粉，因大豆與牛奶間存在交叉過(guò)敏反應(yīng)，且豆奶較牛奶蛋白的生物利用度低，長(zhǎng)期使用可能會(huì)導(dǎo)致體重不足，不建議選用大豆蛋白配方進(jìn)行治療。選擇低敏配方奶對(duì)于不能純母乳喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)選擇低敏配方奶，如深度水解蛋白配方或氨基酸配方。深度水解配方是將牛奶蛋白通過(guò)特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物，大大減少了過(guò)敏原獨(dú)特型抗原表位的空間構(gòu)象和序列，從而顯著降低抗原性，適用于大多數(shù)CMPA患兒。氨基酸配方不含肽段、完全由游離氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性，對(duì)于牛奶蛋白合并多種食物過(guò)敏、非IgE介導(dǎo)的胃腸道疾病、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、嚴(yán)重牛奶蛋白過(guò)敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推薦使用氨基酸配方。配方奶喂養(yǎng)輔食添加時(shí)間牛奶蛋白過(guò)敏的寶寶應(yīng)確保輔食正常添加，從4-6月齡開(kāi)始，一種一種地從小劑量循序漸進(jìn)地添加。但應(yīng)注意，確診牛奶蛋白過(guò)敏的寶寶，特別是重度牛奶蛋白過(guò)敏或IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過(guò)敏，輔食不能含牛奶蛋白，直到證實(shí)寶寶已耐受牛奶蛋白。對(duì)于非IgE介導(dǎo)的CMPA嬰兒，應(yīng)在過(guò)敏癥狀，尤其是胃腸道癥狀得到良好控制時(shí)，開(kāi)始添加輔食。純母乳喂養(yǎng)的CMPA嬰兒，鼓勵(lì)純母乳喂養(yǎng)至滿6月齡，在繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的基礎(chǔ)上添加輔食；非純母乳喂養(yǎng)的CMPA嬰兒，可以在嬰兒滿4月齡后，且能安全進(jìn)食固體食物時(shí)開(kāi)始添加輔食。輔食添加原則輔食添加應(yīng)從富鐵的泥糊狀食物開(kāi)始，如嬰兒營(yíng)養(yǎng)米粉、瘦肉等，逐漸增加食物種類及進(jìn)食量。引入新食物時(shí)，應(yīng)密切觀察是否有過(guò)敏現(xiàn)象，但不應(yīng)盲目回避易過(guò)敏食物，如雞蛋、花生、魚(yú)、蝦等。如嘗試某種新食物出現(xiàn)不良反應(yīng)，須及時(shí)停止，3個(gè)月后再嘗試從更低劑量開(kāi)始少量引入。輔食添加初期（4~9月齡），建議以引入新的食物為重點(diǎn)，盡量減少不必要的配方轉(zhuǎn)換。高危兒輔食添加依據(jù)LEAP研究和EAT研究以及對(duì)輔食添加研究的系統(tǒng)性回顧，建議非純母乳喂養(yǎng)的過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒在4~6月齡間可引入雞蛋，而牛奶、魚(yú)、小麥、大豆等其他易過(guò)敏食物也應(yīng)在適當(dāng)時(shí)間引入；出生第1年引入食物種類多，可降低食物過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。輔食添加避免嬰兒接觸可能誘發(fā)過(guò)敏的環(huán)境因素，如煙草煙霧、塵螨、花粉等。研究表明嬰兒過(guò)早且過(guò)多地暴露在煙草煙霧的外部環(huán)境中易發(fā)生CMPA，其原因可能與香煙中的有害物質(zhì)會(huì)增加?jì)雰后w內(nèi)的黏附分子，進(jìn)而導(dǎo)致IgE水平的增高有關(guān)。維護(hù)腸道微生態(tài)平衡有助于降低嬰兒食物過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。腸道菌群處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)時(shí)，能夠促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的正常吸收、抗菌、參與機(jī)體生理代謝、提高人體免疫功能，穩(wěn)定腸道微生態(tài)，維持機(jī)體的良好狀態(tài)。當(dāng)腸道菌群受到外界環(huán)境或藥物等各種因素的影響時(shí)，腸道微生物穩(wěn)態(tài)被破壞，黏膜屏障功能受損，生物拮抗機(jī)制失衡，導(dǎo)致免疫功能紊亂，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。01避免接觸過(guò)敏原02維護(hù)腸道微生態(tài)平衡環(huán)境因素干預(yù)家族遺傳史是食物過(guò)敏的一個(gè)重要因素，在具有遺傳易感性的嬰兒個(gè)體中，CMPA的發(fā)病率明顯增高。如果父母雙方均存在過(guò)敏史，新生兒CMPA的發(fā)病率高達(dá)60%~90%；父母雙方均無(wú)過(guò)敏史，新生兒CMPA的發(fā)病率僅為5%~20%；如果雙親任何一方既往或現(xiàn)患過(guò)敏性疾病，嬰兒則有30%~50%發(fā)生CMPA的可能。對(duì)于有家族過(guò)敏史的高危兒，應(yīng)采取更嚴(yán)格的預(yù)防措施，如純母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月，母親在哺乳期間回避牛奶及牛奶制品，添加輔食時(shí)注意觀察過(guò)敏反應(yīng)等。家族過(guò)敏史評(píng)估高危兒預(yù)防措施遺傳因素考慮診斷與監(jiān)測(cè)03病史采集應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)牛奶攝入與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，包括癥狀出現(xiàn)的年齡、進(jìn)食后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、癥狀是否均與進(jìn)食牛奶有關(guān)、停食牛奶后癥狀是否有改善、最近一次出現(xiàn)癥狀的時(shí)間等。家長(zhǎng)記錄連續(xù)2周內(nèi)的飲食日記可提供更為可靠的病史資料。體格檢查除注意皮膚、消化道等靶器官的體征外，還應(yīng)關(guān)注全身的健康情況，如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良以及生長(zhǎng)發(fā)育落后等。病史采集與體格檢查皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)可采用新鮮牛奶或者商品化牛奶蛋白過(guò)敏原提取液進(jìn)行，當(dāng)陽(yáng)性對(duì)照（組胺：10mg/ml）丘疹平均直徑≥3mm，陰性對(duì)照（生理鹽水）丘疹平均直徑<3mm時(shí)，牛奶蛋白抗原反應(yīng)的丘疹平均直徑較陰性對(duì)照大3mm為陽(yáng)性。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陰性可基本排除IgE介導(dǎo)的CMPA；陽(yáng)性尚不能確診，需排除假陽(yáng)性以及致敏狀態(tài)。血清牛奶特異性IgE抗體測(cè)定為體外篩查試驗(yàn)。牛奶特異性IgE抗體陽(yáng)性而無(wú)臨床癥狀，考慮為臨床致敏狀態(tài)。隨牛奶特異性IgE濃度增加，出現(xiàn)需治療的癥狀幾率亦增加，但確診仍需口服牛奶激發(fā)試驗(yàn)。牛奶回避、口服激發(fā)試驗(yàn)是診斷CMPA的重要方法。飲食中回避牛奶或奶制品2~4周，記錄臨床癥狀；若癥狀改善，考慮該兒童臨床癥狀可能與CMPA有關(guān)，需行口服牛奶激發(fā)試驗(yàn)確診?？诜Ｄ碳ぐl(fā)試驗(yàn)包括開(kāi)放激發(fā)試驗(yàn)和雙盲安慰劑對(duì)照激發(fā)試驗(yàn)，后者是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。實(shí)驗(yàn)室檢查診斷方法牛奶及其制品回避過(guò)程中應(yīng)由?？漆t(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師共同監(jiān)測(cè)患兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況，定期評(píng)估身高、體重、頭圍等生長(zhǎng)指標(biāo)，以確保嬰兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育。對(duì)于CMPA的營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患兒，應(yīng)定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，個(gè)性化補(bǔ)充相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)素。除需按照生理需要量予以補(bǔ)充維生素D、鈣、磷等礦物質(zhì)外，還需注意因儲(chǔ)備及攝入不足、并發(fā)癥等所致各種營(yíng)養(yǎng)素的缺失，予以個(gè)性化補(bǔ)充。教育家長(zhǎng)在購(gòu)買(mǎi)食品前應(yīng)先閱讀食品標(biāo)識(shí)，避免無(wú)意攝入牛奶蛋白。同時(shí)，密切觀察嬰兒的過(guò)敏癥狀變化，如出現(xiàn)新的過(guò)敏癥狀或原有癥狀加重，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。過(guò)敏癥狀監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)與隨訪治療與管理04母乳喂養(yǎng)新生兒發(fā)生CMPA時(shí)建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親嚴(yán)格回避含牛奶食品，并補(bǔ)充鈣及維生素D制劑。如果出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏癥狀，選擇氨基酸配方或深度水解配方喂養(yǎng)。母親回避飲食期間，應(yīng)密切觀察嬰兒的癥狀變化。如果母親回避牛奶及其制品后兒童癥狀明顯改善，母親可逐漸加入牛奶，如癥狀未再出現(xiàn)，則可恢復(fù)正常飲食；如癥狀再現(xiàn)，則母親在哺乳期間均應(yīng)進(jìn)行飲食回避，并在斷離人乳后給予深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。母乳喂養(yǎng)兒CMPA的飲食管理配方喂養(yǎng)新生兒發(fā)生CMPA時(shí)，輕至中度臨床表現(xiàn)的患兒首選深度水解配方替代喂養(yǎng)；在以下情況，可能需考慮更換為氨基酸配方喂養(yǎng)：深度水解配方治療不耐受、2~4周癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)；患兒出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏癥狀，如嚴(yán)重的特應(yīng)性皮炎、過(guò)敏性腸炎合并生長(zhǎng)遲緩和（或）低蛋白血癥和（或）嚴(yán)重貧血、嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎等；母親及家人極其焦慮無(wú)法接受任何潛在的過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。使用氨基酸配方或深度水解配方替代喂養(yǎng)2~4周后，如患兒癥狀改善，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行口服食物激發(fā)試驗(yàn)。若癥狀再次出現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)氨基酸配方或深度水解配方替代喂養(yǎng)至少3~6個(gè)月；如果替代喂養(yǎng)后，患兒的過(guò)敏癥狀無(wú)緩解或口服食物激發(fā)試驗(yàn)呈陰性，則應(yīng)排除新生兒CMPA，尋找其他病因。配方奶喂養(yǎng)兒CMPA的飲食管理飲食管理嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)處理對(duì)于牛奶蛋白誘發(fā)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)因可危及生命，迅速處理十分重要。腎上腺素是治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的首要藥物。一旦發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)需立即使用1‰腎上腺素(1mg/ml)0.01~0.3mg/kg肌肉注射，必要時(shí)可15min后重復(fù)1次。治療關(guān)鍵是維持呼吸道通暢和保持有效血液循環(huán)，其他治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物及β受體拮抗劑等。對(duì)癥治療在回避牛奶蛋白同時(shí)，皮膚科、呼吸科、耳鼻咽喉科及消化科醫(yī)生應(yīng)對(duì)CMPA患兒進(jìn)行對(duì)癥治療，常用的藥物包括腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、抗組胺藥以及白介素-5抗體等。藥物治療牛奶蛋白過(guò)敏患兒在回避牛奶蛋白的同時(shí)，應(yīng)保證足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)攝入，以滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需要。低敏配方奶和母乳可以提供大部分所需的營(yíng)養(yǎng)，但在某些情況下，可能需要額外補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素。01保證營(yíng)養(yǎng)攝入針對(duì)營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)的CMPA患兒，應(yīng)根據(jù)具體情況制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案。對(duì)于母乳喂養(yǎng)且合并有CMPA的營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患兒，如有生長(zhǎng)不良，可根據(jù)腸道耐受情況，對(duì)于出生胎齡<34周早產(chǎn)兒考慮添加母乳強(qiáng)化劑增加能量和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入。02個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防與教育05STEP.01STEP.02過(guò)敏知識(shí)普及向家長(zhǎng)普及牛奶蛋白過(guò)敏的相關(guān)知識(shí)，包括發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法和預(yù)防措施，使家長(zhǎng)能夠更好地理解和應(yīng)對(duì)嬰兒的過(guò)敏問(wèn)題。飲食管理指導(dǎo)教育家長(zhǎng)如何正確選擇和使用低敏配方奶，如何調(diào)整母親的飲食，以及如何添加輔食，以減少嬰兒接觸牛奶蛋白的機(jī)會(huì)。家長(zhǎng)教育加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的診斷和治療培訓(xùn)，提高對(duì)CMPA的認(rèn)識(shí)和診斷水平，以便及時(shí)