社區(qū)常見健康問題的診斷與處理補充講義

社區(qū)常見健康問題的診斷與處理補充講義

第一節(jié)病史的采集一咨詢診

咨詢診（inquiry）是大夫通過對病人或知情人進行全面、系統詢咨詢而

獲得臨床資料的一種診斷方法。通過咨詢診可詳細了解疾病的發(fā)生、進

展、病因、診斷、治療通過及既往健康狀況等全過程，從中獵取診斷依

據。有些疾病，從咨詢診中得到的病史特點，就能作出初步診斷，如消化

性潰瘍、膽道蛔蟲癥等。咨詢診還為進一步檢查與治療提供線索，如病人

以咳嗽、鐵銹色痰、胸痛為要緊癥狀，伴有寒戰(zhàn)、高熱等時，則提示診斷

可能為肺炎。以此為線索，迸-步作肺部體格檢查和X線檢查，即可明確

診斷。

隨著現代醫(yī)學的進展，沿用至今或新的專門儀器診斷技術廣泛應用于

臨床，使疾病診斷水平持續(xù)提升，但詳細詢咨詢病史仍舊是診斷疾病最差

不多的、不可缺少的方法。把咨詢診中了解到的情形，去粗取精，去偽存

真，并使之條理化后記錄下來，確實是病史。采集的病史是否具有真實

性、系統性和完整性，專門大程度上取決于咨詢診的方法和技巧。

（一）咨詢診的內容

咨詢診的內容即住院病歷所要求的內容，應包括：

1.一樣項目（generaldata）包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚

姻、職業(yè)、工作單位、現在住址、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可

靠程度等。若病史陳述者非病人本人，則應注明其與病人的關系。記錄年

齡時應填寫實足年齡，不可用"兒"或"成"字代替。

2.主訴（chiefcomplaints）為病人感受最要緊的疾苦或最明顯的癥狀

和體征，也確實是此次就診最要緊的緣故，包括1個或2?3個要緊癥狀

或體征的發(fā)生及其通過的時刻。如"腹痛、腹瀉兩天。"主訴的性質可有各

種各樣，包括感受專門（如頭痛、頭暈、發(fā)熱）、功能障礙（如癱瘓、咽下困

難）及形狀改變（如水腫、腫塊）等。若主訴包括前后不同時刻顯現的幾個癥

狀，則應按其發(fā)生的先后順序排列，如“反復發(fā)作上腹痛2年，柏油樣便

2天?！庇浭鲋髟V要簡明，將病人訴講的要緊疾苦，改用醫(yī)學術語加以記

錄，不可用土語、方言。病程長，病情比較復雜的病例，由于癥狀、體征

變化較多，臨診時的主訴可能并非現癥的要緊表現。因此，還需要結合病

史分析以選擇出更確切的主訴，后者?？商峁δ诚到y疾患的診斷線索。

通過主訴，大夫常?？沙醪搅私獠∪嘶嫉氖悄囊幌到y和哪種性質的疾病。

3.現病史（historyofpresentillness）現病史是病史中的主體部分，它

記述病人患病后疾病發(fā)生、進展、演變的全過程。在詢咨詢現病史時，實

際上是圍繞主訴進行詳細詢咨詢?？砂匆韵聝热葸M行。

（1）起病情形包括起病時的環(huán)境、具體時刻及發(fā)病急緩。每種疾

病的起病或發(fā)作都有各自的特點，詳細詢咨詢起病的情形，對病因的探究

具有重要的鑒別作用。例如，對偏癱病人應詢咨詢偏癱是在夜間睡眠時抑

或正在活動時起病，是逐步癱瘓依舊突然癱瘓。若在夜間睡眠時逐步發(fā)

生，提示腦血栓形成;活動時突然偏癱，則多考慮為腦出血所致。各種疾病

起病急緩也不一樣，有的疾病起病急驟，如急性心肌梗塞等;有的疾病則起

病緩慢，如結核病、腫瘤等。

（2）患病時刻指起病到就診或人院的時刻，如先后顯現幾個癥

狀，則按時刻順序詢咨詢后分別記錄，一天以內的以小時計，一周以內的以

天數計，更長的則以周、月或年計。

（3）要緊癥狀特點包括要緊癥狀顯現的部位、性質、連續(xù)時刻和

程度、緩解或加劇的因素等。了解這些特點對探究疾病所在的系統或器

官、病變的部位、范疇及性質等專門有關心。例如，一老年男性病人有發(fā)

作性胸痛，再加上其特點:疼痛部位要緊在胸骨體上段或中段之后，波及心

前區(qū)，為壓迫性或緊縮感，疼痛顯現后逐步加重，3?5分鐘內可消逝，體

力勞動或情緒興奮可誘發(fā)，去除可能誘發(fā)癥狀的因素后即緩解。按照上述

癥狀的特點，就可擬診為心絞痛。

（4）病因與誘因咨詢診時應盡可能地了解與此次發(fā)病有關的病因

（如感染、中毒、外傷、過敏等）和誘因（如勞動或情緒、氣候變化、環(huán)境改

變、飲食不當等）。咨詢明以上因素有助于明確診斷與擬定治療措施。病因

和誘因并不是每個病人都能覺察出來。因此，發(fā)病也可能是"不明緣故"

的。另外，也有的病人把某個偶合情形當成了病因或誘因，咨詢診時大夫

應注意分析和鑒別。

（5）病情進展與演變包括患病過程中要緊癥狀的變化（進行性加重

依舊好轉）或新癥狀的顯現，都可視為病情的進展與演變。如食管癌時，咽

下困難為連續(xù)性存在，并進行性加重;而食管賁門失弛緩癥時，咽下困難多

呈間歇性發(fā)作，病程較長。有心絞痛史的病人此次發(fā)作疼痛加重、且連續(xù)

時刻較長時，則應考慮心肌梗塞的可能。

（6）相伴癥狀指相伴要緊癥狀顯現的其他癥狀。這些相伴癥狀常

為鑒別診斷提供依據。如腹痛伴嘔吐、腹脹、停止排便排氣，提示腸梗阻;

主訴全身黃染的病人，伴有陶土樣大便時，常為膽汁淤積性黃疽，而伴有

醬油色尿時，則有溶血性黃疸的可能。反之，按一樣規(guī)律在某病應顯現的

相伴癥狀實際上沒有顯現時，也應記錄于現病史中，以備進一步觀看，須

知這種陰性表現往往具有重要的鑒別診斷意義。

（7）診治通過病人此次就診前曾同意過其他醫(yī)院診治時，則應詢

咨詢己經施行過的診斷措施及其結果;若己進行治療，則應注明使用過的藥

物名稱、用法、劑量和療效等，供此次制定治療方案時參考。

（8）一樣情形包括患病后的精神狀態(tài)、食欲與食量改變、睡眠與

大小便的情形和體重改變等，均應詳細詢咨詢并作記錄，這些內容對全面

評判病人的預后以及選用輔助治療措施也是不可缺少的。

4.既往史（pasthistory）應詳細詢咨詢病人既往的健康狀況和曾經患過

的疾病，專門是與現病有緊密關系的疾病。例如對心臟瓣膜病病人應詳細

詢咨詢過去有否咽痛、游走性關節(jié)痛等;對上消化道大量出血的病人應詢咨

詢過去是否有過消化性潰瘍、肝硬化等。在記述既往史時，應注意幸免與

現病史發(fā)生混淆，如現患一般感冒，則不應把既往也患過一般感冒的病情

一一寫人現病史。對某些重要的既往史，不僅要詢咨詢病名，還要咨詢清

當時的臨床表現，檢查項目及結果，治療方法及成效等。另外，對居住或

生活地區(qū)的要緊傳染病和地點病史、外傷、手術、預防接種史，以及對藥

物、食物和其他接觸物的過敏史等，也均應按時刻順序記錄于既往史中。

為幸免遺漏，按機體各個系統進行詳細詢咨詢可能發(fā)生的疾病，以關心大

夫全面、簡要地了解病人的某個系統是否患過疾病，專門要詢咨詢曾患過

的疾病與現病之間的因果關系。在現病史中己敘述過的疾病無須在既往史

中重復。系統回憶咨詢診要點列后：

(1)呼吸系統有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。

咳嗽程度、性質、發(fā)生和加劇的時刻、與體位改變及氣候變化的關系;咳痰

的顏色、粘稠度和氣味;咯血顏色和量;胸痛部位、性質以及與咳嗽、呼

吸、體位的關系;呼吸困難的性質、程度和顯現的時刻;有無畏寒、發(fā)熱、

盜汗等。

(2)循環(huán)系統有無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫等。胸痛

專門心前區(qū)疼痛的性質、程度、顯現和連續(xù)的時刻，有無放射痛、放射部

位、發(fā)作的誘因和緩解方法;心悸發(fā)生時刻與誘因;呼吸困難的誘因和程

度、與體位和體力活動的關系，有無咳嗽、咯血等;水腫顯現的部位和時

刻;尿量多少，晝夜間的改變;有無肝區(qū)疼痛、腹水等。既往是否有過類似

的癥狀，有無高血壓病、動脈硬化、風濕熱、心臟病等病史。

(3)消化系統有無咽下困難、食欲改變、反酸、暖氣、惡心、嘔

吐、嘔血、腹脹、腹痛、腹瀉等。咽下困難呈間歇性或進行性、進展情

形、與食物狀態(tài)(干食、半流質、流質)的關系;嘔吐發(fā)生的時刻、誘因、

次數;嘔吐物的內容、量、顏色及氣味;嘔血的量及顏色;腹痛部位、程度、

性質和連續(xù)時刻，有無規(guī)律性及放射部位，與飲食、氣候等因素的關系，

按壓后疼痛是減輕抑或加重;排便次數、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便

時有無腹痛或里急后重;是否伴有發(fā)熱與皮膚粘膜黃染等。

(4)泌尿系統有無排尿困難、尿頻、尿急、尿痛;尿量多少、顏

色，有無尿潴留及尿失禁等。

(5)造血系統有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴等。皮膚粘膜有無慘

白、出血點、淤斑、血腫及淋巴結、肝脾腫大、骨骼痛等。

(6)內分泌系統與代謝有無怕熱、多汗、乏力、畏寒、視力障

礙、食欲專門、煩渴、多尿、水腫等;有無肌肉震顫及痙攣J生器官的發(fā)育

情形;體重、皮膚、毛發(fā)、甲狀腺、骨骼的改變。有無手術、外傷、產后大

出血。

(7)神經系統有無頭痛、失眠、經歷力減退、意識障礙(如嗜睡、

昏迷)、暈厥、痙攣、癱瘓、性格改變;有無感受和運動專門及定向障礙。

(8)運動系統骨骼發(fā)育情形，有無骨折、畸形、關節(jié)腫痛、關節(jié)

強直或變形。有無肢體肌肉疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。

5.個人史(Personalhistory)包括以下內容：

社會經歷包括出生地、居住與旅居地區(qū)和居留時刻(專門是傳染病和

地點病流行區(qū))等。

職業(yè)及工作條件包括勞動環(huán)境、工種、與工業(yè)毒物、化學藥品、放

射性物質的接觸情形及時刻。

習慣與嗜好個人衛(wèi)生習慣、煙酒嗜好及其量等。

冶游史有無不潔性交，是否患過下疳及淋病、尖銳濕撫等。

吸毒史有無吸毒史及毒物的種類、用量和時刻，是否成癮等。

6.婚姻史(marritalhistory)記述末婚、已婚或再婚，結(再)婚年齡、

配偶健康狀況、性生活情形等。如喪偶，應詢咨詢其死亡的時刻和緣故。

7.月經史(menstrualhistory)月經初潮年齡、月經周期和經期天數、

經血的量和顏色、有無痛經與白帶、末次月經日期、閉經日期、絕經年

齡。記錄格式如下：

行經期天數

初潮年齡---------月經時刻(或閉經年齡)

月經周期天數

3—5天

例如：15-----------2008年3月10日(或47歲)

28?30天

8.生育史(childbearinghistory)初孕年齡，妊娠與生育次數，人工或

自然流產次數，有無早產、死產、難產、手術產、產褥熱及打算生育狀況

等。對男性病人應詢咨詢有否罹患干擾生育的疾病。

9.家族史(familyhistory)詢咨詢父母與同胞兄弟、姐妹及其子女的

健康情形，專門應詢咨詢有無與病人類似的疾病、與遺傳有關的疾病，如

糖尿病、高血壓病、白化病、精神病等。對已死亡的直系親屬要咨詢明死

因與年齡。某些遺傳性疾病還涉及到非直系親屬，也需詢咨詢。

上述內容，如患者系本社區(qū)差不多建立健康檔案的，應充分使用健康

檔案所記載的有關資料，已記載的情形可從簡，或加以核實。

（二）咨詢診的方法與技巧

病人由于對醫(yī)療環(huán)境的生疏或臨診前的情緒緊張，敘述病情常缺乏系

統性，也易有遺漏，但對大夫又抱有殷切的期望，情愿把病情全部講出

來。因此，大夫應當體會病人的這種心情，主動制造一種寬松和諧的環(huán)

境，以解除病人不安的情緒，使病人能安靜地、有條理地陳述罹病的感受

與通過。大夫不要急于了解情形而進行套咨詢和逼咨詢，如此會使病人產

生疑慮心理，躲閃回答或順口稱"是"或"不是"，以致不能得到真實的資

料。

咨詢診一樣由主訴開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序的詢

咨詢。剛開始與病人交談時，應先提一些一樣性的簡單易答的咨詢題，如

"您哪不舒服?”"病了多長時刻?二然后圍繞主訴，逐步深人進行詢咨詢，

如病人主訴腹痛，應咨詢:"您腹痛在什么時候開始的？”"是上腹痛依舊下

腹痛?""哪部分最明顯?”

從前是不是有過類似發(fā)作?""多在什么情形下發(fā)作?""除腹痛外還有什

么其他不適感受?""與飲食有關嗎?"，等等，以獵取病人病史中的規(guī)律和特

點。

當病人所述曾患某種疾病時，應將其要緊癥狀的特點詢咨詢清晰，然

后估量其正確性。如病人敘述以往曾患"腎炎"，應詢咨詢當時的要緊癥狀

及尿液檢查等特點，以估量可能是“腎小球腎炎"依舊"腎盂腎炎"。為了關

心病人把病情講全講清，能夠插咨詢一些啟發(fā)性的咨詢題。有的病人不善

于主動陳述病情，咨詢一句答一句，遇到這種情形，大夫應盡量不提具體

咨詢題，待病人對環(huán)境習慣或心情安靜后，再深人詢咨詢發(fā)病的全過程，

包括起病情形與患病時刻、要緊癥狀的特點、誘因、病情的進展與演變、

相伴癥狀、診治通過等一系列咨詢題。當病人離題太遠時，大夫可按照情

形加以啟發(fā)和引導，使之納入正題。病人在陳述病史的過程中，為了診斷

的需要，大夫可在恰當的時候提出一些需要進一步弄清的咨詢題。但這種

提咨詢不能帶暗示性，以免引入歧路。如一聽到病人講間斷性上腹痛，就

咨詢"差不多上饑餓時發(fā)作吧？”"迸餐后癥狀減輕吧?”如此的提咨詢往往

會使病人在不甚解其意的情形下隨聲附和，致使病史記錄失真，造成診斷

的困難。

咨詢診完畢，將病人提供的資料，分析歸納，并按時刻順序和規(guī)范格

式編寫整理于病歷（健康檔案）中。

（三）咨詢診的注意事項

1.咨詢診前先應拉近醫(yī)患關系，咨詢診時態(tài)度要誠懇，要有耐心。大

夫要先向病人作簡單自我介紹，了解病人的要求，并表示情愿盡自己所能

為他提供診療服務。如此做一樣會專門快縮短醫(yī)患之間的距離，改變互不

了解的生疏局面，病人就會樂意向大夫提供真實、詳細的病史通過，這對

順利進行問診是十分重要的。

2.幸免誘咨詢和逼咨詢。當病人回答的咨詢題與大夫的方法有差距

時，不應誘導和逼咨詢，如“您咳嗽時痰帶鐵銹色嗎?”"您的糞便顯淺灰色

嗎?"以免病人錯誤地提供符合大夫主觀所需的資料。

3.咨詢診時語言要通俗易懂，不要采納醫(yī)學術語，如里急后重、紫瘢

等，以免病人因不懂得而受窘或答錯。病人使用醫(yī)學術語時，要把具體意

思咨詢清，以便評估其使用是否正確。病人述及的病名，記錄時冠以引

號。

4.咨詢診中，要遵循對病人無心理損害原則，防止對病人有不良刺激

的語言和表情，如大夫講"難治"、"苦惱"或皺眉頭等，如此會增加病人的

思想負擔，甚至使病情加重。

5.提咨詢時要注意目的性、系統性和側重性，大夫應全神貫注地傾聽

病人的回答，雜亂無章的提咨詢是不負責任的表現，會使病人感到敗興。

6.注意及時核對病人陳述中不確切或有疑咨詢的情形，如時刻和病情

之間的關系，以免模糊地記錄于病歷中，以致降低病史的真實度。

7.病人不一定能一次將病情敘述得完整、準確，加之在病程中病情會

發(fā)生變化。因此，大夫在連續(xù)接觸病人中，對已采集的病史應隨時予以驗

證和補充。

8.對重危病人，在作扼要詢咨詢和重點檢查后，應趕忙進行搶救，詳

細的病史與檢查可在病情好轉后再作補充，以免延誤治療。

9.對其他醫(yī)院轉來的病情介紹和病歷摘要只作參考，不能代替臨診大

夫的親自咨詢診。

10.咨詢診中涉及病人的隱私，應依法為其保密。

第二節(jié)全科醫(yī)療中的用藥原則

一、概述

藥物治療是人類防治疾病的一種重要武器。作為一種外因與機體相互

作用，或導致機體生理、生化的變化，或抑制病原體，協助人體的抗擊

力，消滅病原體，而達到防治疾病目的。但凡是藥物，必定是雙刃劍，既

有治病的有利作用，又有損害機體的有害作用。同時藥物盡管能夠殺滅病

原體，而病原體也可產生抗藥性，因此，機體、藥物、及致病因素之間構

成了復雜的相互聯系，如何做到使藥物既能殺死病原體，或抑制其生長，

同時又不使機體受到損害，或將損害因素限制在最小的范疇內，這就要求

臨床大夫既要熟悉藥物的性能，還要把握用藥的原則，結合臨床實際，合

理用藥。

(-)藥物治療的差不多原則

臨床藥物種類繁多，單就抗生素而言就有數十類、幾千種之巨。而不

同的藥物有不同的使用方法，其合理應用能夠達到事半功倍的成效，相反

可能給人類帶來災難。因此把握用藥的差不多原則是臨床大夫順利開展臨

床工作的必要前提之一。

1.有理有據原則

用藥的有理原則，要緊是指在藥物治療時，應按藥物本身固有的規(guī)律

辦事，即藥物的效用、藥代動力學特點。選用藥物應以藥理學理論為指

導，以臨床實踐體會為依據，針對病因、病種、病情、機體功能狀態(tài)以及

個體特點等不同情形，區(qū)別對待，合理用藥。

第一，臨床用藥要以藥理學理論為依據。了解藥物的性質、機理、劑

量是正確、安全、有效用藥的基礎，如果對藥物的性質似懂非懂、一知半

解而進行臨床治療，安全用藥就沒有保證，病人一輩子命就會受到威逼。

因此，在臨床用藥之前，必須了解所用藥物的性質、作用機理及習慣癥，

以藥理學理論作為臨床用藥的依據，這是保證科學用藥的前提。

其次，重視藥物治療的實踐體會總結。許多藥物的治療作用是人們在

與疾病作斗爭的實踐中，持續(xù)地總結體會或進行科學實驗發(fā)覺的。如臨床

上的“老藥新用”，確實是通過臨床觀看反復驗證得出的。有的藥物因個

體的差異，作用結果也不同，臨床上有的大夫善于使用某一類藥物，有的

大夫善于使用另一類的藥物，這差不多上藥物治療的實踐體會的具體表

現。因此，臨床用藥既要做到有文獻可查，又要做到有體會可依，保證用

藥的科學性。

2.個體差別原則

臨床用藥要注意共性與個性的統一，努力做到一樣原則的個體化。既

要注意藥物的個體化，又要注意人的個體化，專門是考慮人的個體特點極

為重要。按照病因、病種、病情，針對患者年齡、體質狀況和精神狀況等

個體差異，區(qū)別用藥。

藥物作用于不同的個體會產生不同的反應，這種不同的反應要緊包括

三個方面：

第一，年齡差異。藥物作用于不同的年齡反應不同。人體由于年齡的

差別，其新陳代謝和生理功能也存在著差異，因此對藥物的敏銳性也不

同，如兒童對阿托品、強心忒耐受性較強，老年人對腎上腺素、麻醉藥較

敏銳，因此，臨床用藥要充分考慮用藥對象的年齡差異。

第二，生理病理功能差異。機體處于不同的病理狀態(tài)對藥物的反應不

同。如肝腎功能不良的患者，就應幸免使用對肝腎功能有害的藥物，如果

必需使用，則應減少藥物劑量。

第三：普遍與專門的差異：由于個體差異對相同藥物有不同的反應，

這在臨床上專門重要。所謂個體差異，確實是在性別、年齡、體質、營

養(yǎng)、生活條件都相同的情形下，不同的個體仍舊顯現對藥物反應量和質的

差異。例如，有的人對某些藥物專門敏銳而發(fā)生高敏效應，而有的人則會

顯現先天性耐受，還有的會顯現嚴峻的過敏反應，如青霉素過敏，發(fā)生過

敏性休克等，因此，個體差異同樣要求用藥個體化。

總之，由于以上緣故，要求臨床治療用藥在遵循科學化原則的同時，

必須充分考慮個體差異，選擇合適藥物，以實現藥物治療個體化。

3.經濟有效原則

臨床用藥，不僅要治病救人，安全可靠，而且要求療效高，副作用

小。一方面要考慮其近期遠期療效和副作用，同時要考慮病人的病情、經

濟負擔、藥源供應、醫(yī)療條件等多方面的因素，“兩利相權取其大，兩弊

相權取其小”，把有利因素發(fā)揮到最大極限，把不利因素限制在最小范

疇，這確實是藥物治療的經濟有效原則。經濟有效原則包含了兩個方面的

內容，一是療效最佳，副作用最?。灰皇墙洕纤?。

從療效最佳，副作用最小這一方面動身，第一要求臨床用藥應嚴格把

握治療的習慣癥，盡量做到可用可不用的藥物，堅決不用，一種藥物能夠

達到療效，就不用第二種藥物，非藥物治療有效的，就不用藥物治療。當

病人一輩子命危險，而療效與副作用發(fā)生矛盾時，應權衡利弊，果斷使

用。在這種情形下，只要利大于弊，有一定的副作用是承諾的。

從經濟合算這一方面來講，臨床用藥不僅要著眼于療效，而且要有經

濟觀點，以最少的鈔票，取得最大的治療成效。因此，能用廉價易得的藥

品解決咨詢題，就不用價值昂貴的藥物。況且藥物貴重，不等于療效好，

藥物廉價也不等于沒有好的療效，關鍵是看能否對癥下藥。

4.聯合統籌原則

聯合用藥是指兩種或兩種以上的藥物同時并用，以達到提升療效，減

少藥物的不良反應的目的。聯合用藥，已成為臨床用藥的一個重要趨勢。

聯合用藥的目的是提升療效，減少副作用。因此，在聯合用藥時，應

充分注意藥物之間的相互作用，相互關系，盡量選用具有協同作用的藥物

聯合應用，幸免具有拮抗作用的藥物聯合使用。例如，在抗菌素應用時，

應將殺菌類的藥物聯合應用，而不應將抑菌藥與殺菌聯合應用，否則，將

適得其反。反而降低了抗菌成效。因此，在聯合用藥中，必須分析藥物的

相互作用，要按藥物的作用規(guī)律和性質進行合理選配，才能真正起到協同

作用，提升療效。

5.適當與適量原則

任何一種藥物的治療都有其最佳治療劑量或濃度，專門是抗生素。所

謂適當確實是不同個體、不同疾病、疾病不同時期采取不同的藥物和劑

量，相反不適當的使用引發(fā)嚴峻后果，如長期使用抗生素的結果不但容易

誘發(fā)二重感染，同時可能誘發(fā)致病微生物的耐藥性，從而引發(fā)災難。而所

謂適當的劑量確實是其在該劑量范疇內有效地保證治療成效，不但能夠減

少藥物的費用，同時也減少藥物對機體的損害。

6.科學有序原則

臨床用藥必須堅持科學的選藥、有序地治療。例如針對感染性疾病選

擇和調整抗生素時，除了堅持細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結果外，臨床的實際使

用成效也十分重要。以細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結果選擇藥物是科學原則的指

導，而據臨床實際使用的結果進行調整便是“不拘泥形式”的實事求是的

科學態(tài)度：因為培養(yǎng)的環(huán)境與人體的環(huán)境必定大相徑庭。而關于慢性疾病

如高血壓病、糖尿病就目前為止而言決不是象某些廣告吹噓的能夠根治，

因此有序的堅持和科學的調整才是其治療的全然。

（二）藥物的二重性

任何事物都具有兩重性。藥物作用于人體，能夠顯現有利于防治疾病

的作用，也能夠顯現不利于人體健康的不良反應，包括副作用、毒性反

應、過敏反應與繼發(fā)反應。因此，關于藥物的作用應該一分為二地看待，

既看到藥物對人體有利的一面，也要看到藥物對人體有害的一面。這確實

是藥物的二重性，了解藥物的二重性，關于臨床藥物治療具有專門大的實

踐意義，它能夠克服用藥的片面性，防止一種傾向掩蓋另一種傾向，促進

合理和安全用藥，杜絕醫(yī)療事故，提升醫(yī)療質量。

藥物的治療作用和副作用是相對的，兩者之間沒有明顯的界限，雙方

在一定的條件下，能夠互相轉化。用藥得當，就能夠起到治療作用，毒藥

能夠成為良藥；用藥不當，藥物就會起副作用，能夠引起中毒。了解和把

握藥物治療作用與副作用、藥與毒的相互轉化規(guī)律，有利與臨床大夫恰當

而又靈活地用藥，充分發(fā)揮藥物的防治疾病的治療作用，減免造成損害的

副作用。

藥物的治療作用與副作用，藥與毒的相互轉化，也是在一定的條件下

才能實現。這種轉化條件臨床上常表現在以下兩個方面。

病情不同是藥物的作用與副作用發(fā)生轉化條件之一。同一種藥物，作

用與不同的病人，其作用不同，它能夠顯現治療作用，也能夠顯現副作

用，而這種作用發(fā)生的調劑確實是病人的病情不同，例如，阿托品在用于

解痙時，視物模糊，抑制腺體分泌則為副作用，而當用于擴瞳或術前用藥

時則為治療作用。

劑量不同是藥物作用與副作用轉化的另一重要條件。同是一種藥物，

因其劑量不同，所引起的作用也不一樣。一定的劑量能夠產生一定的預防

和治療作用，低于此劑量就沒有如此的作用；相反，超過此劑量就可能發(fā)

生中毒反應。因此，藥物的劑量不僅能阻礙作用的強弱，而且會改變作用

的性質。例如，一定劑量的胰島素能夠治療糖尿病，如劑量過大，則可導

致低血糖，甚至休克。

二、抗高血壓藥物應用原則

目前降壓藥物可分成8類，常用的一線降壓藥有5類，即血管緊張素

轉換酶抑制劑、血管緊張素n受體阻滯劑、B受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利

尿劑，此外還有一些復方制劑。

血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）：ACEI能夠抑制AngH的生成，

減少緩激肽的失活，是一類有效降壓藥物?？捎糜谳p中度及重度高血壓患

者，專門適用于高血壓有左室肥厚，合并糖尿病及并發(fā)心功能不全的患

者，也可用于周圍血管病變。對合并腎臟病變有蛋白尿患者有腎愛護作

用，但腎功能衰竭血肌酎＞3mg/dl則禁用。也不能用于妊娠高血壓及腎動

脈狹窄患者。對血容量不足及高血鉀患者慎用。ACEI最常見的不良反應

為咳嗽，少見的為血管神經性水腫。常用藥物有卡托普利、依那普利、賴

諾普利等。

血管緊張素H受體拮抗劑（ARB）：血管緊張素H受體拮抗劑，可選擇

性地與血管緊張素n受體結合，阻斷血管緊張素n引起的收縮血管、促進

醛固酮分泌等作用，從而降低血壓。臨床用于輕中度高血壓的患者，且有

明顯的心腦腎血管等愛護作用。目前要緊用于對ACEI因有咳嗽等不良反

應而不能耐受者，可更換本類藥物。也可用于高血壓合并左室肥厚、冠心

病、心力衰竭、糖尿病、腎臟病變及血脂專門患者。ARB不良反應較少，

有時可見頭暈，輕微頭疼。目前常用藥物：氯沙坦、依貝沙坦、繳沙坦。

B受體阻滯劑：B受體阻滯劑要緊用于輕、中度高血壓，對伴有心

輸出量及腎素活性偏高的患者或伴心絞痛、心律失常的高血壓患者專門適

用。禁忌證為心動過緩、心臟傳導阻滯、哮喘、肺心病及周圍血管病者。

胰島素依靠性糖尿病患者慎用。B受體阻滯劑不能突然停藥，應逐步減量

停用，以幸免反跳現象。常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、阿

替洛爾。

鈣拮抗劑：可用于各種高血壓病。專門是老年高血壓患者或合并心絞

痛患者，其降壓作用安全、有效，不阻礙血糖、血脂代謝，且對心、腦、

腎等靶器官有愛護作用。也可用于妊娠高血壓合并糖代謝專門，或腎臟損

害者。鈣拮抗劑分為二氫毗唳類（硝苯地平、非洛地平、拉西地平等）及

非二氫叱喔類（地爾硫、維拉帕米）。

利尿劑：單藥或聯合用藥均有明確的療效。在其他單藥治療無效時加

用利尿劑則可增加療效。利尿劑適用于輕、中度高血壓，老年人單純收縮

期高血壓，高血壓合并心力衰竭者。藥物可選用：氫氯嘎嗪、哼I噠帕胺、

氯嘎酮、螺內酯等。

al受體阻滯劑：a1受體阻滯劑要緊是阻滯血管平滑肌a1受體，

而擴張血管、降低外周阻力、降低血壓，對血脂代謝、糖代謝無阻礙。適

用于輕、中度高血壓患者。專門適用于合并前列腺增生的高血壓，因能減

輕前列腺增生的排尿困難。也可用于高血壓伴糖尿病及血脂專門者。其不

良反應為體位性低血壓。常用的藥物有：哌嘎嗪、特拉嘎嗪、多沙嗖嗪

等。

選用任何一類降壓藥物操縱血壓應遵循以下原則：

（一）循序漸進原則

高血壓病的藥物治療，必須而且必定是一個循序漸進的過程。這種漸

進的過程包含藥物劑量的調整和血壓水平的操縱。采納治療量獲得最佳療

效并減少不良反應，如有效但血壓操縱尚不理想，只要患者耐受性好能夠

逐步遞增劑量以獲最佳療效。

（二）個體化原則

降壓藥物選擇時需考慮到患者的個體化治療：（1）患者存在的心血管危

險因素；（2）有無靶器官損害、臨床心血管病、腎臟病、糖尿病等；（3）有無

其他相伴疾病阻礙某種降壓藥物的使用；（4）與治療同時伴生疾病的藥物之

間有無可能發(fā)生的相互作用；（5）所選擇的藥物在減少心血管病發(fā)生率與死

亡率的證據如何；（6）不同的年齡和代謝狀況；（7）患者所在地區(qū)降壓藥

物品種供應與價格及患者的經濟承擔力。

（三）長期穩(wěn)固原則

長期穩(wěn)固原則包含兩個方面：一是長期使用，貴在堅持，切忌突然加

量突然停止；另一方面包含長期穩(wěn)固操縱血壓。為了有效防止靶器官損

害，在24小時內降壓穩(wěn)固，防止清晨血壓突然升高而導致猝死、腦卒中

和心臟病發(fā)作，最好選用緩釋、控釋劑型的藥物以平穩(wěn)降壓。

（四）聯合用藥原則

單一藥物達到一定劑量或一定劑量單藥治療療效不中意而且副作用明

顯加重時，應當合理選擇聯合用藥。任何一種藥物都有其特定的藥代動力

學特點，而這種特點會因人而異。因此強調調整單一藥物的劑量不但不能

達到預期的治療成效，相反會增加和放大藥物的副作用，因此選擇合適劑

量，實行科學的聯合用藥能夠達到效費比的最大化。

三、抗菌藥物的應用原則

抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提升療效、

降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關鍵?？咕幬锱R

床應用是否正確、合理，要緊應當考慮有無應用抗菌藥物指征，選用的品

種及給藥方案是否正確、合理。

（一）治療性應用差不多原則

1.診斷明確為應用指征

按照患者的癥狀、體征，體液及排泄物等實驗室檢查結果，初步診斷

由以下致病微生物感染者為抗菌藥物的應用指征：實驗室檢查及經病原檢

查確診為細菌性感染者；真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原

體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染。缺

乏上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立，以及明確為病毒性感染

者，均不作為應用抗菌藥物指征。

2.查證病原作選擇

抗菌藥物種類繁多，在品種選用原則上應按照病原菌種類及病原菌藥

物敏銳試驗（以下簡稱藥敏）結果而定。因此有條件的醫(yī)療機構，應在開

始抗菌治療前，先行留取相應標本，趕忙送檢做細菌培養(yǎng)，盡早明確病原

菌和藥敏結果。

危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可按照患者發(fā)病情形、發(fā)病

場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥

狀況先體會性給予抗菌藥物治療，取得細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不

佳的患者調整給藥方案。而對臨床實際應用有效而藥敏試驗不敏銳的藥物

仍可連續(xù)使用。

3.因菌因藥為指導

各種抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性，藥物的吸取、分布、代謝和排出

過程不一，因此應有其不同臨床習慣證?？咕幬锏倪x擇應按照上述特

點，按臨床習慣證正確選用抗菌藥物。

4.綜合情、菌、藥特點制訂方案

按照病原菌、感染部位、感染嚴峻程度和患者的生理、病理情形制訂

抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途

徑、療程及聯合用藥等。在制訂抗菌藥物的治療方案時，通常應考慮以下

因素：

（1）品種選擇：按照病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。

（2）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范疇給藥。治療重癥感

染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染

（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范疇高

限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃

度，則可應用較小劑量（治療劑量范疇低限）。

（3）給藥途徑：①全身用藥：口服給藥適用于輕癥感染，選用口服

吸取度高的抗菌藥物，不必采納靜脈或肌內注射給藥；靜脈給藥適用于重

癥感染、全身性感染患者的初始治療，以確保藥效，病情好轉能口服時應

及早轉為口服給藥。②局部用藥：抗菌藥物的局部應用宜盡量幸免，因皮

膚黏膜局部吸取能力有限，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏

反應或導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應幸免局部應

用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎弥幌抻谏贁登樾?，只有在全身給藥后在

感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。如治療中樞

神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗

菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表

面的感染可采納抗菌藥物局部應用或外用，但應幸免將要緊供全身應用的

品種作局部用藥。局部用藥宜采納刺激性小、不易吸取、不易導致耐藥性

和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭抱菌素類等易產生過敏反應的

藥物不可局部應用。氨基糖苔類等耳毒性藥不可局部滴耳。

（4）給藥次數：為保證藥物在體內能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶

病原菌，應按照藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭泡

菌素類和其他B內酰胺類、紅霉素、克林霉素等排除半衰期短者，應一

日多次給藥。氟喳諾酮類、氨基糖昔類等可一日給藥一次（重癥感染者例

外）。

（5）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一樣宜用至體溫正常、

癥狀消退后72?96小時，專門情形，專門對待。但關于敗血癥、感染性

心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎

和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能完全治愈，并防止

復發(fā)。

（6）聯合應用：要有明確指征。單一藥物可有效治療的感染，不需

聯合用藥，僅在下列情形時有指征聯合用藥。①原菌尚未查明的嚴峻感

染，包括免疫缺陷者的嚴峻感染；②單一抗菌藥物不能操縱的需氧菌及厭

氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染；③單一抗菌藥物不能有效操

縱的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染；④需長程治療，但病原菌易對

某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌?。虎萦捎谒幬飬f

同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B

與氟胞咯唳聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少

其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如

青霉素類、頭袍菌素類等其他B內酰胺類與氨基糖昔類聯合，兩性霉素

B與氟胞喀唳聯合。聯合用藥通常采納2種藥物聯合，3種及3種以上藥

物聯合僅適用于個別情形，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥

物不良反應將增多。

（二）預防性應用差不多原則

1.內科及兒科預防用藥

（1）用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有

效，如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。

（2）預防在一段時刻內發(fā)生的感染可能有效，長期預防用藥，常不

能達到目的。

（3）患者原發(fā)疾病能夠治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾

病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預防用藥應盡量不用或少用。對免

疫缺陷患者，宜嚴密觀看其病情，一旦顯現感染征兆時，在送檢有關標本

作培養(yǎng)同時，第一給予體會性治療。

（4）以下情形不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物：一般感冒、麻疹、水

痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質

激素等患者。

2.外科手術預防用藥

(1)外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染

或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。

(2)外科手術預防用藥差不多原則：按照手術野有否污染或污染可

能，決定是否預防用抗菌藥物。

清潔手術：手術野為無菌部位，無局部炎癥、損害，也不涉及呼吸

道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，通常不需預防用抗菌

藥物。

清潔-污染手術和污染手術：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時

可能污染手術野引致感染，胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)

傷未經擴創(chuàng)等已造成手術野嚴峻污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥

物。

術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除

術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。

(3)預防用藥抗菌藥物的選擇

抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金黃

色葡萄球菌(以下簡稱金葡菌)選用藥物。預防手術部位感染或全身性感

染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用。選用的抗菌藥物必須

是療效確信、安全、使用方便及價格相對較低的品種。

(4)給藥方法

同意清潔手術者，在術前0.5?2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使

手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥

物濃度。如果手術時刻超過3小時，或失血量大(>1500ml),可手術中給

予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時刻應包括整個手術過程和手術終止后4

小時，總的預防用藥時刻不超過24小時，個別情形可延長至48小時。手

術時刻較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。同意清潔-污染手術

者的手術時預防用藥時刻亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術

可依據患者情形酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時刻應

按治療性應用而定。

（三）專門病理、生理狀況用藥差不多原則

1.腎功能減退患者

（1）差不多原則：多數抗菌藥物要緊經由腎排出，某些抗菌藥物具

有直截了當腎毒性，因此腎功能減退者應用抗菌藥物應遵循三個“盡量”

原則：

盡量幸免腎毒性抗菌藥物：盡量選擇以膽道排泄為主的藥物。確有應

用指征時，必須調整給藥方案。

盡量選擇低腎毒性抗菌藥物：按照感染的嚴峻程度、病原菌種類及藥

敏試驗結果等優(yōu)先選擇無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。

盡量調整給藥途徑和劑量：按照患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在

人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。

（2）藥物選用及給藥方案：腎功能減退患者按照抗菌藥物體內過程

特點及其腎毒性選擇用藥（參見表1.1）,要緊的注意要點：

要緊由肝膽系統排泄或由肝臟代謝，或經腎臟和肝膽系統同時排出的

抗菌藥物用于腎功能減退者，堅持原治療量或劑量略減；

要緊經腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥

物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調整；

腎毒性抗菌藥物幸免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物

時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據以調整給藥方案，達到個體化給藥；也可按

照腎功能減退程度（以內生肌酎清除率為準）減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測

患者腎功能。

（2）肝功能減退患者

肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調整，需要考慮肝功能減退對該

類藥物體內過程的阻礙程度，以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生

毒性反應的可能性（參見表1.2）。由于藥物在肝臟代謝過程復雜，許多

藥物的體內代謝過程尚未完全闡明，按照現有資料，肝功能減退時抗菌藥

物的應用有以下幾種情形。

要緊由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒

性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需慎重，必要時減量給藥，治療過

程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內酯類(不包括酯化物)、林可霉

素、克林霉素屬此類。

藥物要緊經肝臟或有相當量經肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減

少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應幸免使用此類藥物，氯

霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。

藥物經肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升

高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性

不大。嚴峻肝病患者，專門肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時

需減量應用。經腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭抱菌素類均屬此種情

形。

藥物要緊由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖首類抗生素

屬此類。

(3)老年患者

由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退，一旦罹

患感染，在應用抗菌藥物時需注意以下事項。

減量原則：老年人腎功能呈生理性減退，按一樣常用量同意要緊經腎

排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，導致在體內積蓄，血藥濃度

增高，容易有藥物不良反應的發(fā)生。因此老年患者，專門是高齡患者同意

要緊自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情形減量給藥，可用正

常治療量的2/3?1/2。青霉素類、頭抱菌素類和其他B內酰胺類的大多數

品種即屬此類情形。

低毒原則：老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素

類、頭抱菌素類等B內酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苔類、萬古

霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能幸免應用，有明確應用指征時在嚴密

觀看下慎用，同時應進行血藥濃度監(jiān)測，據此調整劑量，使給藥方案個體

化，以達到用藥安全、有效的目的。

(4)妊娠和哺乳期患者

①妊娠期：妊娠期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的

阻礙。對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喳諾酮類等，妊娠

期幸免應用。對母體和胎兒均有毒性作用的藥物，如氨基糖昔類、萬古霉

素、去甲萬古霉素等，妊娠期幸免應用。確有應用指征時，須在血藥濃度

監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效（參見表1.3）?？傊?，妊娠期使用藥

物應選擇毒性低，對胎兒及母體均無明顯阻礙，也無致畸作用的，如青霉

素類、頭袍菌素類等B內酰胺類和磷霉素等。美國食品藥品治理局（FDA）

按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供藥物

選用時參考（參見表1.3）o

②哺乳期：幾乎所有抗菌藥物可自乳汁分泌。有些藥物通常母乳中藥

物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%,如青霉素類、頭抱菌

素類等B內酰胺類和氨基糖甘類等在乳汁中含量低。但有些藥物乳汁中

分泌量較高，如氟喳諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素、磺胺甲嗯

嘎、甲氧芾唳、甲硝嘎等。然而不管乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒

潛在的阻礙，并可能顯現不良反應，哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均

宜暫停哺乳。

表1」腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用

抗菌藥物腎功能減退

大環(huán)內酯：B內酰胺類頭抱類：氯霉素可應用，按原治療量或

紅霉素氨葦西林氨葦西林/舒巴坦頭泡哌酮兩性霉素B略減量

阿奇霉素阿莫西林阿莫西林/克拉維酸頭電曲松異煙朋

利福平哌拉西林哌拉西林/三晚巴坦頭也噬的甲硝哇

克林霉素美洛西林替卡西林/克拉維酸頭抱哌酮/舒巴坦伊曲康理口

多西環(huán)素苯理西林服液

青霉素頭抱氨節(jié)頭抱哇后噪諾酮類：磺胺甲嗯嚶可應用

竣芾西林頭泡拉定頭抱毗后氧氟沙星甲氧茉咤需減量

阿洛西林頭抱吠辛氨曲南左氧氟沙星氟康哇

頭抱哇咻頭抱西丁亞胺培南/西司他丁加替沙星毗嗪酰胺

頭抱嘎吩頭抱他呢美羅培南環(huán)丙沙星

氨基貳類：萬古霉素幸免使用

慶大霉素去甲萬古霉素確有指征應用者調整給

妥布霉素替考拉寧藥方案*

奈普米星氟胞喀咤

阿米卡星伊曲康理靜脈注射劑

卡那霉素

鏈霉素

四環(huán)素吠喃妥因特比蔡芬不宜選用

土霉素蔡噬酸

注：*需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內生肌酎清除率（也可自血肌酎值運

算獲得）調整給藥劑量或給藥間期。

表1.2肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用

抗菌藥物肝功能減退

青霉素慶大霉素萬古霉素氧氟沙星按原治療量應用

頭抱哇咻妥布霉素去甲萬古霉素左氧氟沙星

頭銜他咤阿米卡星等氨多粘菌素環(huán)丙沙星

基糖甘類諾氟沙星

哌拉西林頭抱嚷吩紅霉素甲硝哇嚴峻肝病時減量慎用

阿洛西林頭抱曝后克林霉素氟羅沙星

美洛西林頭電曲松氟胞喀咤

叛若西林頭抱哌酮伊曲康理

林可霉素培氟沙星異煙明*肝病時減量慎用

紅霉素酯化物兩性霉素B磺胺藥肝病時幸免應用

四環(huán)素類酮康哇

氯霉素咪康哇

利福平特比蔡芬

注：*活動性肝病時幸免應用。

表1.3抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類

FDA分類抗微生物藥

A.在孕婦中研究證實無危險性

B.動物中研究無危險性，但人類青霉素類紅霉素兩性霉素B甲硝哇

研究資料不充分，或對動物有頭泡菌素類阿奇霉素特比蔡芬吠喃妥因

毒性，但人類研究無危險性青霉素類+B內酰胺克林霉素利福布丁

酶抑制劑磷霉素乙胺丁醇

氨曲南

美羅培南

厄他培南

C.動物研究顯示毒性，人體研究亞胺培南/西司他丁氟康理磺胺藥/甲氧苦咤乙胺喀噓

資料不充分，但用藥時可能患氯霉素伊曲康理氟喳諾酮類利福平

者的受益大于危險性克拉霉素酮康嚏利奈嚏胺異煙助

萬古霉素氟胞啥咤叱嗪酰胺

D.已證實對人類有危險性，但仍

氨基糖昔類四環(huán)素類

可能受益多

X.對人類致畸，危險性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林

注：（1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受

益程度及可能的風險，充分權衡后決定。

A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在

確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用；D類：幸免應用，但在確

有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀看下慎用；X類：禁

用。

(2)妊娠期患者同意氨基糖苔類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉

素、磺胺藥、氟胞喀咤時必

須進行血藥濃度監(jiān)測，據以調整給藥方案。

(5)小兒患者抗菌藥物的應用

小兒患者在應用抗菌藥物時應注意以下幾點：

1.氨基糖昔類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量

幸免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用

時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀看不良反應。有條件者應

進行血藥濃度監(jiān)測，按照其結果個體化給藥。

2.萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者

僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀看不良反應，并應進

行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。

3.四環(huán)素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良。不可用于8

歲以下小兒。

4.喳諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產生的不良阻礙，該類藥物

幸免用于18歲以下未成年人。

四、合理使用激素的差不多原則

糖皮質激素為類固醇化合物，由腎上腺皮質合成、分泌。包括氫化可

的松，可的松，潑尼松等，具有調劑糖，蛋白質和脂肪代謝等作用。生理

劑量糖皮質激素是堅持生命所必須，對蛋白質，糖，脂肪，水，電解質代

謝和多種組織器官的功能有專門重要的阻礙。

(一)激素的藥理作用

1：抗炎作用：對各種因素所致的炎癥反應均有抑制作用。要緊表現

在炎癥早期抑制炎癥細胞的趨炎移動、抑制前列腺素和白三烯的合成；穩(wěn)

固溶酶體膜，減少5-HT、緩激肽等開釋；增加血管對兒茶酚胺的敏銳

性，降低毛細血管的通透性，因而緩解炎癥的紅、腫、熱、痛。而在炎癥

的后期具有抑制纖維細胞的增生，減少膠原生成、延緩肉芽組織的形成，

防止粘連和瘴痕的形成。

2：免疫抑制作用：對多種免疫細胞功能發(fā)揮重要作用：抑制巨噬細

胞對抗原的吞噬及處理，降低單核吞噬細胞對顆?；蚣毎耐淌赡芰?，阻

礙淋巴細胞的增殖及加速其破壞及解體。同時其作用具有劑量依靠的特

點：小劑量抑制細胞免疫，而大劑量則抑制體液免疫。

3：抗毒素作用：提升機體對毒素的耐受能力，減輕細胞損害；通過

抑制白細胞內源性致熱原的產生及抑制下丘腦對致熱原的敏銳性而發(fā)揮退

熱降溫作用。

4：抗休克作用：要緊通過愛護和改變血管及心臟的功能發(fā)揮作用。

一方面通過抑制血管活性物質的縮血管作用而解除小動脈痙攣，另一方面

穩(wěn)固溶酶體膜減少蛋白水解酶的開釋和減少心肌抑制因子的開釋。

5：對代謝阻礙：通過抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用、以及增

加糖異生而升高血糖。促進蛋白質分解、抑制其合成而致負氮平穩(wěn)。促進

肢體組織脂肪分解、軀干腹部脂肪堆積而致向心性肥胖。

6：對血細胞及造血系統的作用：促進紅細胞和血紅蛋白合成；促進

骨髓池白細胞的開釋；增加血小板濃度及纖維蛋白原而促凝。

7：對中樞神經系統的作用：要緊通過調劑血糖、水、電解質平穩(wěn)而

阻礙中樞神經系統功能。過量致興奮、躁狂，不足則顯現淡漠、抑郁等。

8：對心血管系統的作用：通過其對兒茶酚胺敏銳性的調劑作用增加

心臟輸出量，堅持微血管張力以堅持正常血壓。

9：對消化系統得作用：刺激消化酶和胃酸分泌而提升食欲、促進消

化。

（二）應用原則

1:目的明確：不同的疾病其使用糖皮質激素的目的要求明確，這是

確定是否應用、如何使用、使用多久、如何判定使用成效的關鍵，決不是

“調味劑”。

2：指證確鑿：在一樣性藥物治療有效的情形下，輕易不用糖皮質激

素，這不僅僅在防止其不良反應的發(fā)生，也在于防止長期使用后顯現依靠

性。

以下疾病是糖皮質激素使用的習慣證：腎上腺機能減退，自身免疫性

疾病，變態(tài)反應性疾病，感染性疾病，抗休克，血液系統疾病，器官移

植，眼科疾病，皮膚病，某些心血管疾病。

下列疾病則為其應用的禁忌證：活動性胃，十二脂腸潰瘍；新近胃腸

吻合手術；嚴峻精神病史；腎上腺皮質功能亢進；未能用抗感染藥物操縱

的病毒，細菌和真菌嚴峻感染；肥胖性糖尿??；嚴峻高血壓；骨質疏松；

妊娠早期和產褥期；角膜潰瘍、青光眼、白內障；慢性營養(yǎng)不良。

3：劑量適宜：由于不同的疾病其應用的目的不同，正如同其不同劑

量對免疫的調劑功能不同一樣，其劑量的大小也決定了使用成效的差異。

如關于嚴峻感染在有效抗菌藥物使用基礎上、嚴峻休克患者能夠短時刻內

大劑量給予。相反，關于SLE、類風濕性關節(jié)炎多以適宜的小劑量為宜。

4：療程適當：正是基于其藥理作用的特點、疾病的發(fā)病機制不同，

其適宜的療程也決定了療效。否則不但達不到治療的成效，相反可能因為

其副作用而引發(fā)嚴峻后果。如危重病人的搶救多采取短時刻的沖擊療法，

而關于腎上腺皮質功能減退癥則應長期替代，不可停藥。

5：減停有方：短時刻的使用只要病情穩(wěn)固能夠直截了當撤藥，而關

于慢性自身免疫性疾病長期使用者的減停必須遵循科學原則：逐步減量、

小劑量堅持、緩慢停止。否則不但會因停藥引發(fā)戒斷癥狀，而差不多取得

的療效也會前功盡棄。如腎病綜合征患者的激素使用便是典型代表。

（三）激素的不良反應

糖皮質激素的使用是一把雙面刃：其得當則得益、其失當則受損。因

此在臨床應用中因充分考慮、緊密觀看其不良反應、早期采取預防和應對

措施。概括起來其要緊的不良反應有：類皮質醇增多癥；類固醇性糖尿

??；蛋白質代謝紊亂；誘發(fā)或加重感染；誘發(fā)或加重潰瘍??；誘發(fā)精神癥

狀；眼部并發(fā)癥；抑制生長和致畸作用；醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全；激

素停用綜合癥；反跳現象；電解質紊亂等。

第三節(jié)體格檢查

一、一樣檢查

一樣檢查是對病人全身狀態(tài)的概括性觀看，其檢查方法以視診為主，

必要時輔以觸診等檢查方法。一樣檢查的內容包括:性別、年齡、體溫、呼

吸、脈搏、血壓、發(fā)育與體型、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表情、體位、姿

勢、步態(tài)、皮膚、淋巴結等。

(一)性別(sex):按照性征特點一樣不難辨別，但某些專門病人，如

真、假兩性畸形、腎上腺性征綜合征(adrenogenitalsyndrome)等，其性別

辨認可有困難，需作?？茩z查和細胞染色體核型分析方能確定。

性別與疾病的關系反映在兩個方面:一是某些疾病可使性發(fā)育和性征發(fā)

生改變，如性染色體的數目和結構專門可導致兩性畸形，腎上腺皮質增生

或腫瘤可引起女病人男性化和少數男病人女性化等;二是有些疾病的發(fā)病率

與性別有關，如甲狀腺疾病和系統性紅斑狼瘡多見于女性，胃癌和食管癌

多見于男性，甲型血友病多見于男性，女性罕見。

(二)年齡：大夫一樣通過咨詢診了解病人的年齡(age)。在某些專門

情形下，如對意識障礙、瀕死或有意隱瞞真實年齡者，則需通過觀看來判

定病人的年齡。年齡與疾病的發(fā)生和預后均有一定關系，如佝僂病、麻

疹、百日咳等多見兒童;結核病、風濕熱等多見于青青年;動脈粥樣硬化、

惡性腫瘤等多見于中老年。一樣情形下，青年人病后較易復原，老年人則

預后較差。

(三)生命征：生命征是評判生命活動質量的重要征象，包括體溫、

呼吸、脈搏、血壓，是體格檢查必檢的項目之一。

體溫測量通常使用三種方法，①腋測法:正常值為36?37C；②口測

法:正常值為36.3?37.2P；③肛測法:一樣較口測法高0.3?0.5七。體溫檢

測以腋測法較安全、簡便，不易發(fā)生交叉感染，臨床應用廣泛;口測法溫度

雖較可靠，但對嬰幼兒及意識障礙者，不能使用;肛測法多用于小兒及意識

障礙病人。

呼吸觀看記錄每分鐘呼吸的次數及節(jié)律。

脈搏檢查并記錄每分鐘脈搏的次數與節(jié)律。

血壓測量并記錄血壓。

（四）發(fā)育與體型

1.發(fā)育（development）發(fā)育是否正常，通常以年齡與智力、體格成長

狀態(tài)（如身高、體重及第二性征）之間的關系來判定。正常的發(fā)育與種族遺

傳、內分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件、體育錘煉等內外因素有緊密關系。一

樣判定成人正常的指標是:胸圍等于身高的一半;兩上肢展開的長度約等于

身高;坐高等于下肢長度。正常成人身高與體重之間的關系可按下列簡易公

式推算：

身高（cm）-105=體重（kg）

女性按上式所得再減2?3kg

發(fā)育專門與內分泌的關系最為緊密。如在發(fā)育成熟之前，腺垂體功能

亢迸，生長激素分泌過多，則體格可專門高大，稱為巨人癥;反之，體格專

門矮小，稱為垂體性株儒癥。甲狀腺對體格發(fā)育具有促進作用，如小兒患

甲狀腺功能低下，則體格矮小，智力低下，稱為呆小癥。

2.體型（habitus）是軀體各部發(fā)育的外觀表現，包括骨韶、肌肉的生長

與脂肪的分布狀態(tài)等。臨床上將成人的體型分為：

正力型（均稱型）軀體的各部分勻稱適中，一樣正常人多為此型。

無力型（瘦長型）體高肌瘦，頸細長，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角

小于90°o

超力型（矮胖型）體格細小，頸粗短，面紅，肩寬平，胸圍增大，腹上

角大于90。。

不同的體型在生理和病理上也各具特點。如無力型者血壓往往偏低，

消化吸取能力較差，較易患內臟下垂、肺結核等病;超力型者血壓有偏高傾

向，消化吸取能力較強，較易發(fā)生肥胖癥、膽石癥、動脈硬化等病。

（五）營養(yǎng)

營養(yǎng)（nutrition）狀態(tài)可按照皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育等綜合加

以判定。最簡便而迅速的方法是觀看皮下脂肪充實的程度。而判定脂肪充

實程度最方便、最適宜的部位是上臂背側下1/3。營養(yǎng)狀態(tài)的好壞，通常

可作為評判健康或疾病程度的標準之一。

營養(yǎng)狀態(tài)分級

1.良好皮膚紅潤、彈性良好，皮下脂肪豐滿，指甲、毛發(fā)潤澤，肌

肉結實。

2.不良皮膚萎黃、干燥、彈性減低，皮下脂肪菲薄，指甲粗糙無光

澤，毛發(fā)稀疏易脫落，肌肉放松無力。

3.中等介于兩者之間。

(六)意識狀態(tài)

意識(consciousness)是大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現，即對環(huán)

境的知覺狀態(tài)。正常人意識清晰。凡能阻礙大腦功能活動的疾病均會引起

不同程度的意識障礙，可分為:嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等。

臨床上檢查意識狀態(tài)的方法常用咨詢診，通過與病人的對話了解其思

維、反應、情感活動、定向力(即對時刻、人物、地點的分析能力)，必要

時還要作痛覺試驗、角膜反射、瞳孔對光反射等檢查，以判定其意識狀態(tài)

的程度。

(七)面容與表情

健康人表情自如，雙目有神?；疾『?，?？娠@現痛楚、擔憂或疲乏的

面容(facialfeatures)與表情(expression)。有些疾病有專門的面容與表情，

對診斷頗有關心。

面容表現多種多樣，常見若干典型面容如下