抗高血壓藥(藥理學(xué))

抗高血壓藥(藥理學(xué))高血壓得分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO,1999)中國高血壓防治指南(國家衛(wèi)生部,1999年10月)

類別收縮壓(SBP)舒張壓(DBP)靶器官損害

(mmHg)(mmHg)程度1級高血壓140~15990~99

尚無器官損傷2級高血壓160~179100~109

已有器官損傷

（中度）但功能尚可代償3級高血壓

180110

損傷的器官功能

（重度）已失代償（輕度）高血壓得分型和診斷診斷標(biāo)準(zhǔn):在未用抗高血壓藥情況下,收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg診斷注意事項(xiàng):-必須用標(biāo)準(zhǔn)得方法進(jìn)行測量-至少非同日3次測量,達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn),方可診斷-曾確診高血壓,目前服用降壓藥,血壓值雖然正常,仍為高血壓-排除繼發(fā)性高血壓

分型:原發(fā)性高血壓(90%):病因不明,亦稱高血壓病。繼發(fā)性高血壓(10%):某些疾病得一種表現(xiàn)。全國普查顯示,中國高血壓患病率不斷升高,目前全國有高血壓患者近中國高血壓得流行特點(diǎn):

存在“三高”、“三低”、“三個(gè)誤區(qū)”患病率高,致殘率高,死亡率高知曉率低,治療率低,控制率低不愿服藥,不難受不服藥,不按醫(yī)囑服藥我國高血壓流行特點(diǎn)2億高血壓得危害腎衰高血壓得治療非藥物治療藥物治療終身治療高血壓得發(fā)病機(jī)制外周阻力

心臟射血足夠的血液充盈

(循環(huán)血量)血壓形成的基本因素調(diào)節(jié)失衡高血壓神經(jīng)/體液調(diào)節(jié)腎-血容量調(diào)控系統(tǒng)

腎臟調(diào)節(jié)(長期調(diào)節(jié))1)中樞性抗高血壓藥—可樂定2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥—美加明3)抗NA能神經(jīng)末梢藥—利血平

4)腎上腺素受體阻斷藥b-R阻斷藥—普萘洛爾a-R阻斷藥—哌唑嗪ab-R阻斷藥—拉貝洛爾1)直接舒張血管藥—硝普鈉2)鈣通道阻斷藥—硝苯地平3)鉀通道開放藥—米諾地爾③↓循環(huán)血量利尿藥—?dú)渎揉玎阂种菩呐K射血(↓心輸出量)②第一節(jié)抗高血壓藥物得分類(按作用部位及機(jī)制分)1)ACEI

—卡托普利2)AT1阻斷藥—氯沙坦3)腎素抑制藥—阿利吉侖降低外周阻力抑制交感活性抑制RAS擴(kuò)血管①各類抗高血壓藥作用部位示意圖一、中樞性抗高血壓藥—可樂定(Clonidine)

第二節(jié)交感神經(jīng)阻滯藥【藥理作用及機(jī)制】中樞機(jī)制:興奮中樞

2受體[延髓背側(cè)孤束核(抑制性)突觸后膜]→抑制交感沖動(dòng)傳出→外周交感神經(jīng)活性

→血壓

;

興奮中樞I1咪唑啉受體[延髓腹外側(cè)區(qū)]→外周交感神經(jīng)活性

→血壓

;激動(dòng)阿片受體→降壓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。外周機(jī)制:激動(dòng)血管壁得

2受體→

NA釋放

→血壓

。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)作用特點(diǎn):1、

中等偏強(qiáng),對正?；蚋哐獕壕薪祲鹤饔?、

降壓時(shí)伴有HR↓,CO↓,對腎血流量無明顯影響3、

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用4、

抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)和分泌,適用于合并潰瘍病得高血壓患者。一、中樞性抗高血壓藥—可樂定(Clonidine)

1、中度高血壓(其她藥物無效),對兼有潰瘍病得高血壓及腎性高血壓尤為適宜。2、高血壓危象(i、v、)。3、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者得戒毒藥。【臨床應(yīng)用】高血壓基礎(chǔ)上，周圍小動(dòng)脈暫時(shí)性強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致血壓急劇升高。臨床表現(xiàn)有神志變化、劇烈頭痛、惡心嘔吐、心動(dòng)過速、面色蒼白、呼吸困難等，其病情兇險(xiǎn)，如搶救措施不力，可導(dǎo)致死亡1、多見口干,嗜睡和便秘;2、久用引起水鈉潴留;3、突然停藥出現(xiàn)反跳(交感神經(jīng)功能亢進(jìn));4、其她:陽痿、抑郁、浮腫、體重增加和心動(dòng)過緩等。少用【不良反應(yīng)】一、中樞性抗高血壓藥—可樂定(Clonidine)

莫索尼定(moxonidine)第2代中樞降壓藥。主要激活延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端I1-咪唑啉受體發(fā)揮降壓作用。無顯著鎮(zhèn)靜、心率減慢作用。長期用也有良好得降壓效果,并逆轉(zhuǎn)高血壓患者得心肌肥厚。適用于輕、中度高血壓。一、其她中樞性抗高血壓藥甲基多巴(methyldopa)作用相似可樂定,降低腎血管阻力作用明顯。適用腎功能不良得高血壓患者。二、神經(jīng)節(jié)阻斷藥—美加明(mecamylamine)

【作用特點(diǎn)】1、降壓作用強(qiáng)大、迅速;

2、對交感和副交感均有抑制作用,不良反應(yīng)多、且較重—體位性低血壓;

3、用于高血壓危象。三、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥—

利血平(reserping)【降壓機(jī)制】

遞質(zhì)耗竭劑—減少兒茶酚胺類遞質(zhì)得貯存和釋放。與交感神經(jīng)末梢(外周及中樞腎上腺素能)囊泡膜上胺泵結(jié)合→兒茶酚胺類遞質(zhì)(NA,5-HT)合成、儲存、再攝取↓→遞質(zhì)耗竭→交感神經(jīng)傳導(dǎo)↓→血管擴(kuò)張,BP↓【特點(diǎn)】起效緩慢、溫和、持久

長期單用→抑郁癥(已淘汰)小劑量復(fù)方→輕、中度高血壓【應(yīng)用】四、腎上腺素受體阻斷藥(一)受體阻斷藥—普萘洛爾(propranolol)心得安【降壓機(jī)制】1、腎:阻斷腎臟(腎小球旁器細(xì)胞)

1受體→腎素分泌

→

腎素-血管緊張素活性

;2、心臟:阻斷

１受體→心肌收縮力、心輸出量

;3、中樞:阻斷

受體→中樞興奮性神經(jīng)元

→外周交感神經(jīng)張力↓→血管阻力↓;4、突觸前膜:阻斷交感神經(jīng)末梢突觸前膜

2受體→NA釋放

【降壓特點(diǎn)】

顯效快、強(qiáng)、持久。無體位性低血壓。無水鈉潴留,不易產(chǎn)生耐受性。四、腎上腺素受體阻斷藥(一)受體阻斷藥—普萘洛爾(propranolol)【臨床應(yīng)用】1、單用:輕度高血壓－抗高血壓一線藥物;

2、合用(利尿藥、血管擴(kuò)張藥):中、重度高血壓;

3、伴有高腎素活性療效好?！静涣挤磻?yīng)】

1、心動(dòng)過緩;

2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響:多夢、幻覺、失眠、抑郁;

3、支氣管痙攣、哮喘患者不宜應(yīng)用。

4、久用不宜驟停(反跳現(xiàn)象—誘發(fā)心絞痛、心動(dòng)過速甚至心梗、猝死)—受體數(shù)目增加和超敏有關(guān)。美托洛爾(metoprolol)選擇性b1阻斷藥,緩釋劑(倍她樂克)吸收慢、均勻可持續(xù)20小時(shí),就是高血壓和其她心血管病最常用得緩釋片之一。四、腎上腺素受體阻斷藥(一)其她受體阻斷藥比索洛爾(bisoprolol)選擇性b1阻斷藥,對心臟選擇性強(qiáng),就是普萘洛爾4倍,美托洛爾10倍?！舅幚碜饔谩?/p>

高度選擇性阻斷突觸后膜a1受體→小A,小V擴(kuò)張→外周阻力↓→血壓↓。

特點(diǎn):1)不引起心率加快;

2)減輕前列腺增生排尿困難;

3)顯著降低血中膽固醇、三酰甘油、LDL、提高

HDL含量,有利于減少心血管疾病得危險(xiǎn)因素。四、腎上腺素受體阻斷藥(二)a1受體阻斷藥—哌唑嗪(prazosin)輕、重度高血壓,尤其適用于伴前列腺肥大得老年患者。【臨床應(yīng)用】首劑效應(yīng):首次用藥—體位性低血壓→暈厥,意識喪失。應(yīng)小量、睡前服。【不良反應(yīng)】阻斷a1和b,高濃度還有鈣拮抗作用。阻斷b受體作用強(qiáng),普萘洛爾得3倍。降壓作用迅速、持久,t1/27-10h。臨床應(yīng)用

1、高血壓、冠心病合并心絞痛。單用或合用。

2、輕、中度CHF。與洋地黃、利尿藥、ACEI合用。不良反應(yīng)頭暈、心動(dòng)過緩、體位性低血壓。四、腎上腺素受體阻斷藥(三)a、b受體阻斷藥—卡維地洛(carvedilol)直接松弛小動(dòng)脈→外周阻力↓→BP↓

對靜脈無明顯舒張作用;降壓作用引起較強(qiáng)反射性交感神經(jīng)興奮,心率↑心輸出量↑;不單獨(dú)應(yīng)用,與b受體阻斷藥、利尿藥合用于中、重度高血壓。不良反應(yīng):頭暈頭痛、顏面潮紅、體位性低血壓(擴(kuò)血管)第三節(jié)血管舒張藥一、直接舒張血管藥—肼屈嗪(hydralazine)第三節(jié)血管舒張藥一、直接舒張血管藥—硝普鈉(sidiumnitroprusside)【降壓機(jī)制】擴(kuò)張小A和V血管平滑肌擴(kuò)張小A(阻力血管)→外周阻力↓→后負(fù)荷↓擴(kuò)張V(容量血管)－－－－－－→前負(fù)荷↓BP↓心功能改善與血管內(nèi)皮細(xì)胞接觸時(shí)釋出NO－激活血管平滑肌細(xì)胞鳥苷酸環(huán)化酶(GC)―cGMP↑―血管擴(kuò)張－血壓↓一、直接舒張血管藥—硝普鈉(sidiumnitroprusside)第三節(jié)血管舒張藥【藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】口服不吸收,需靜脈給藥起效快,作用強(qiáng)、維持時(shí)間短;i、v、1～2min降壓,停藥5min血壓回升?！九R床應(yīng)用】高血壓危象急慢性心功能衰竭【不良反應(yīng)】惡心、嘔吐、心悸－過度降壓所致,停藥消失;硫氰化物蓄積中毒—急性精神病;遇光易破壞:滴注藥液應(yīng)新鮮配制和避光。第三節(jié)血管舒張藥二、鈣通道阻滯藥(CCB)—硝苯地平(nifedipine)【藥物分類】

二氫吡啶類(硝苯地平)—血管作用強(qiáng);苯烷胺類(維拉帕米)—心臟作用強(qiáng);地爾硫卓類(地爾硫卓)—兩者之間?！窘祲簷C(jī)制】

阻斷鈣通道→Ca2+內(nèi)流↓→(血管平滑肌細(xì)胞)Ca2+↓→

松弛血管平滑肌→

BP↓

降壓同時(shí)反射性興奮交感神經(jīng)→心率↑(合用

受體阻斷劑)。

二、鈣通道阻滯藥(CCB)—硝苯地平(nifedipine)第三節(jié)血管舒張藥【降壓特點(diǎn)及應(yīng)用】

1、不降低或改善心、腦、腎重要器官血流量,增加腎小球?yàn)V過率,伴腎病(缺血性腎病)者佳;;

2、擴(kuò)冠脈作用強(qiáng),伴冠心病有益;

3、親脂性高者(尼莫地平)改善腦循環(huán),伴腦血管病有益;

4、抑制血小板聚集、降低血黏度→改善組織血流;

5、改善血管內(nèi)皮功能、抑制平滑肌增生→改善、逆轉(zhuǎn)心室肥厚、血管壁肥厚;

6、抗動(dòng)脈粥樣硬化→減輕動(dòng)脈斑塊和厚度;

7、促NO釋放→擴(kuò)血管,恢復(fù)血管舒張功能。

【優(yōu)點(diǎn)】

降壓效果和降壓幅度較強(qiáng),療效個(gè)體差異小收縮壓降低明顯,尤適合老年患者對低腎素性高血壓療效好高鈉、NSAIDs不影響降壓效果可與所有降壓藥合用降壓程度與原血壓高度呈正相關(guān),對正常血壓者無明顯降壓效果;第三節(jié)血管舒張藥二、鈣通道阻滯藥(CCB)—硝苯地平(nifedipine)【缺點(diǎn)】擴(kuò)血管引起得面部潮紅、頭痛、心率加快、踝部水腫。二、鈣通道阻滯藥(CCB)—氨氯地平(amlodipine)第三節(jié)血管舒張藥

絡(luò)活喜(輝瑞),第三代二氫吡啶類。【特點(diǎn)】1、降壓作用比硝苯地平緩和、平穩(wěn)、持久(長效)。

2、選擇性舒張血管平滑肌,對心率、房室結(jié)傳導(dǎo)、心肌收縮力均無明顯影響。

第三節(jié)血管舒張藥三、ATP敏感性鉀通道開放藥—米諾地爾(minoxidil)

新型擴(kuò)血管藥(長壓定)促K+通道開放→細(xì)胞膜超極化→膜興奮性↓

→Ca2+內(nèi)流↓→血管平滑肌松弛→血壓↓(強(qiáng)而持久)。降壓引起交感神經(jīng)反射性興奮→心率↑、心輸出量↑

。

主要用于嚴(yán)重原發(fā)性或腎性高血壓及其她藥無效時(shí),不單獨(dú)用,與利尿藥、b受體阻斷藥合用提高療效。不良反應(yīng)為水鈉潴留,心悸,多毛癥等

第四節(jié)影響血管緊張素Ⅱ形成和作用藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)藥理作用ACE

轉(zhuǎn)化酶ACEI(卡托普利）xxx血管緊張素原RAS系統(tǒng)激肽系統(tǒng)血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素II受體AT1受體AT2受體腎素1.收縮血管+釋放醛固酮:BP↑2.促進(jìn)細(xì)胞增殖肥大:心血管重構(gòu)激肽原緩激肽(BK)降解失活B2受體釋放NO、PG舒張血管

強(qiáng)有力的擴(kuò)血管作用及抑制血小板功能

糜酶旁路ACE

轉(zhuǎn)化酶xxAT1

受體阻斷劑（氯沙坦）xx血管舒張抗增殖、凋亡第四節(jié)影響血管緊張素Ⅱ形成和作用藥一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)—卡托普利(captopril)【降壓機(jī)制】1、抑制血管緊張素Ⅱ(AngII)生成及作用。－A、V舒張→外周阻力↓→血壓↓;－醛固酮釋放↓→水鈉潴留↓

;

2、抑制緩激肽降解

血中緩激肽濃度↑:產(chǎn)生NO、PG2等→血管擴(kuò)張→血壓↓

3、器官保護(hù)作用:心、腦、腎。

4、對代謝得影響:對葡萄糖,尿酸代謝無影響

膽固醇及甘油三酯↓,高密度脂蛋白↑【作用特點(diǎn)】不伴有反射性心率加快,長期服用無耐受性,不存在反跳現(xiàn)象;可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌與血管構(gòu)型重建;增加腎血流量,保護(hù)腎臟,對腎性高血壓效果好;能改善胰島素抵抗,不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝變化。【用途】

各期高血壓。重要得一線藥物。伴有CHF、糖尿病、冠心病、腎功能不全者均可安全使用。第四節(jié)影響血管緊張素Ⅱ形成和作用藥一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)—卡托普利(captopril)長期應(yīng)用,不良反應(yīng)發(fā)生率較低,患者耐受性好。常見:低血壓(2%)—應(yīng)從小劑量開始;咳嗽(5～20%)—緩激肽蓄積;高血K+;胎兒發(fā)育不全→死胎(低血壓)。其她:皮疹、蛋白尿、急性腎功衰、血管神經(jīng)水腫,味覺異常、白細(xì)胞下降、糖尿、肝毒性等?！静涣挤磻?yīng)】第四節(jié)影響血管緊張素Ⅱ形成和作用藥一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)—卡托普利(captopril)第四節(jié)影響血管緊張素Ⅱ形成和作用藥二、血管緊張素Ⅱ

受體阻斷藥(ARB)—氯沙坦(losartan)AT1受體:血管平滑肌、心肌、腦、腎及分泌醛