影像學(xué)課件 骨第三節(jié)學(xué)習(xí)資料

第十節(jié)骨腫瘤與腫瘤瘤樣病變吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科劉桂鋒一、概述（一）范圍和分類范圍：骨原發(fā)性腫瘤、繼發(fā)性腫瘤和瘤樣病變。分類：骨腫瘤分類見教科書的表9-10-1。（二）臨床表現(xiàn)

骨腫瘤診斷應(yīng)結(jié)合臨床資料，注意腫瘤發(fā)病率、發(fā)病年齡、部位、癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果等，這些資料對骨腫瘤定性診斷有參考價值。發(fā)病率

原發(fā)性骨腫瘤占全部腫瘤2％-3％，惡性骨腫瘤約占全部惡性腫瘤的1％。某統(tǒng)計資料示良性骨腫瘤占骨腫瘤的48.54%，以骨軟骨瘤為最多，其次為骨巨細胞瘤、軟骨瘤和骨瘤等。惡性者占40.69%，以骨肉瘤最多見，其次為軟骨肉瘤、纖維肉瘤、骨髓瘤和尤文瘤等。瘤樣病變占10.87%。年齡、性別

可任何年齡，但有規(guī)律，嬰兒以急性白血病和神經(jīng)母細胞瘤的骨轉(zhuǎn)移較常見，少年尤文肉瘤多，青年好發(fā)骨肉瘤、骨軟骨瘤和成軟骨細胞瘤，而轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤和軟骨肉瘤多見于40歲以上。無論良性、惡性腫瘤和瘤樣病變，發(fā)病率均男性多于女性，約1.6：1。癥狀與體征

良性瘤疼痛少見，惡性則常以疼痛為首發(fā)癥狀，并多見劇痛，夜間尤為明顯。骨髓瘤和廣泛的骨轉(zhuǎn)移瘤往往引起全身性劇烈疼痛。大多數(shù)骨腫瘤均有明顯腫塊。良性：瘤常境界清楚，無明顯壓痛，局部皮膚無改變；不影響健康。惡性：邊界不清，皮膚紅腫，血管充血擴張，皮溫高，且皮膚常與深部組織粘連，鄰近關(guān)節(jié)活動受限。發(fā)展快，病程短，晚期惡病質(zhì)狀態(tài)。實驗室檢查

良性：血、尿和骨髓檢查均正常。惡性：有變化---尤文肉瘤白細胞總數(shù)增高；多發(fā)骨髓瘤及廣泛轉(zhuǎn)移者可有貧血、血尿酸增高以及血鈣磷增高；骨髓瘤者血中常出現(xiàn)異常免疫球蛋白，尿中可見本-周蛋白，骨穿涂片可見骨髓瘤細胞。影像學(xué)診斷

示腫瘤準確位置、大小、鄰近骨和軟組織的改變以及腫瘤的侵犯范圍，多數(shù)能判斷良性或惡性、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移。對治療、預(yù)后非常重要。影像對良惡性判斷準確率較高，但腫瘤有多樣性，恒定典型征象不多，確定腫瘤的組織類型較困難。正確診斷需臨床、影像表現(xiàn)、實驗室綜合分析，還需同病理結(jié)合才能確定。影像診斷一般原則1、病變是否為腫瘤；2、判斷良、惡性，原發(fā)、轉(zhuǎn)移性腫瘤；3、腫瘤的侵犯范圍；4、推斷組織學(xué)類型。

注意病變部位、范圍、數(shù)目、骨質(zhì)改變，有無骨膜增生和周圍軟組織變化等。良、惡性骨腫瘤的鑒別良性惡性生長情況生長緩慢，不侵及鄰近組織，可壓迫性移位；一般無轉(zhuǎn)移生長迅速，易侵鄰近組織、器官，可有轉(zhuǎn)移局部骨質(zhì)變化呈膨脹性骨質(zhì)破壞，與正常骨界限清晰，邊緣銳利，骨皮質(zhì)變薄，膨脹，保持連續(xù)性呈浸潤性骨破壞，病變區(qū)與正常骨界限模糊，邊緣不整骨膜增生一般無骨膜增生，病理骨折后可有少量骨膜增生，骨膜新生骨不被破壞可出現(xiàn)不同形式的骨膜增生且多不成熟，并可被腫瘤侵犯破壞周圍軟組織變化多無腫脹或腫塊影，如有腫塊，其邊緣清楚長入軟組織形成腫塊，與周圍組織分界不清二、成骨性腫瘤（一）骨樣骨瘤是良性成骨性腫瘤，據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，其約占良性骨腫瘤的1.66%，發(fā)病率較國外低?！九R床與病理】多見30歲以下的青少年。起病緩，癥狀以患部疼痛為主，夜間加重。服用水楊酸類藥物可緩解疼痛，為本病特點。腫瘤本身稱為瘤巢，由新生骨樣組織所構(gòu)成，呈放射狀排列，并伴有不同程度的鈣化。新生的骨質(zhì)不會變?yōu)槌墒斓陌鍖庸?。瘤巢周圍由增生致密的反?yīng)性骨質(zhì)包繞，此為成熟骨質(zhì)?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線：任何骨均可發(fā)病，以脛骨和股骨多見；腫瘤多發(fā)生于長管狀骨骨干，85%發(fā)生于骨皮質(zhì)；發(fā)生于脊椎者大多位于附件。依據(jù)腫瘤部位，X線分為皮質(zhì)型、松質(zhì)型和骨膜下型，均表現(xiàn)為瘤巢所在部位的骨破壞區(qū)以及周圍不同程度的反應(yīng)性骨硬化，骨質(zhì)破壞區(qū)直徑一般小于1.5cm，?？梢娏龀矁?nèi)的鈣化或骨化影。CT：瘤巢所在的骨破壞區(qū)為類圓形低密度灶，其中央可見瘤巢的不規(guī)則鈣化和骨化影，周邊密度較低為腫瘤未鈣化的部分。骨破壞區(qū)周圍有不同程度的硬化環(huán)、皮質(zhì)增厚和骨膜新生骨。MRI：腫瘤未鈣化的部分在TlWI上呈低到中等信號，T2WI上高信號，鈣化部分在Tl、T2WI上均低信號，增強后強化明顯。瘤巢周圍骨質(zhì)硬化呈低信號。腫瘤周圍的骨髓和軟組織常有充血和水腫，呈長Tl、長T2信號，并可有一定程度的強化。部分腫瘤甚至伴有鄰近關(guān)節(jié)積液和滑膜炎癥。【鑒別診斷】1．應(yīng)力性骨折(疲勞骨折)當骨折處骨質(zhì)增生和骨膜反應(yīng)明顯時可類似骨樣骨瘤，但應(yīng)力骨折者多有較長期的勞損史、有特定的好發(fā)部位。高電壓攝影、體層攝影、CT或多方向MRI都不能發(fā)現(xiàn)類圓形骨破壞區(qū)而可能發(fā)現(xiàn)骨折線。2．慢性骨膿腫多見于干骺端，可有反復(fù)發(fā)生的炎性癥狀。骨破壞區(qū)可較大，內(nèi)無鈣化或骨化影。（二）骨母細胞瘤【臨床與病理】絕大多數(shù)為良性。男女之比約為2:1，大多數(shù)在30歲以下。局部疼痛不適是最常見的癥狀。服用水楊酸類藥物無效和無明顯夜間疼痛是與骨樣骨瘤的不同點。腫瘤邊界清楚，鏡下見多量骨母細胞增生形成骨樣組織和編織骨，為其特征。惡性者腫瘤細胞體積較大，具有較多不規(guī)則核型和病理性核分裂相。【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：約1/3強的病例發(fā)生于脊柱，且多見于附件；其次長管狀骨，多見于骨干和干骺斷；其余見于手足骨、顱骨和骨盆等處。腫瘤大小2-10cm不等，表現(xiàn)為類圓形膨脹性骨質(zhì)破壞，邊界清楚，可有少量骨膜新生骨。早期病灶內(nèi)無或有密度不一的鈣化和骨化。隨病情進展，鈣化和骨化更為廣泛、致密。CT：對腫瘤內(nèi)的鈣化和骨化顯示高于平片；較好顯示發(fā)生在解剖較復(fù)雜部位的腫瘤。MRI：腫瘤鈣化、骨化部分在各序列呈低信號，余病灶在T1WI低到中等信號，T2WI高信號。病灶周圍反應(yīng)性水腫為長T1長T2信號。額骨骨母細胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)（三）骨肉瘤

定義：亦稱成骨肉瘤,是指瘤細胞能直接形成骨樣組織或骨質(zhì)的惡性骨腫瘤。惡性度高，發(fā)展快。按發(fā)生的部位可分為髓性骨肉瘤和表面骨肉瘤。也可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。本節(jié)主要闡述髓性骨肉瘤。

【臨床與病理】

原發(fā)性骨肉瘤多見于男性，男女之比約為1.7：1，好發(fā)年齡為11-30歲。骨肉瘤的惡性程度高，進展快，多早期發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。疼痛、局部腫脹和運動障礙是三大主要癥狀。實驗室檢查多數(shù)有堿性磷酸酶明顯升高。

腫瘤的切面呈多彩性。骨肉瘤腫瘤細胞具有形成骨樣組織和骨質(zhì)、軟骨以及纖維組織的潛能，鏡下主要成分是腫瘤性成骨細胞，腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨，還可見多少不等的腫瘤性軟骨組織和纖維組織?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線:骨肉瘤可發(fā)生于任何骨。最常見股骨、脛骨，肱骨、腓骨、頜骨及骨盆等。好發(fā)于長骨干骺端，尤其是股骨遠端和脛骨近端最多見。（1）骨質(zhì)破壞：多始于干骺端中央或邊緣部分，松質(zhì)骨呈小斑片狀，皮質(zhì)邊緣示蟲蝕樣破壞，皮質(zhì)內(nèi)呈篩孔狀破壞，可融合成大片的骨缺損。（2）腫瘤骨：是骨肉瘤本質(zhì)的表現(xiàn)，也是影像診斷的重要依據(jù)。瘤骨形態(tài)主要有：云絮狀；斑塊狀；針狀或呈輻射狀，位于骨外軟組織腫塊內(nèi)。

（3）軟組織腫塊：表示腫瘤已侵犯骨外軟組織，腫塊多呈圓形或半圓形，境界多不清楚。在軟組織腫塊內(nèi)可見瘤骨。

（4）骨膜新生骨和Codman三角：可引起各種形態(tài)的骨膜新生骨和Codman三角，兩者雖是骨肉瘤常見而重要的征象，但并非特異，也可見于其它骨腫瘤和非腫瘤性病變。根據(jù)骨質(zhì)破壞及腫瘤骨的多寡，骨肉瘤可分為三種類型：硬化型：有大量的腫瘤新生骨形成。X線見骨內(nèi)大量云絮狀、斑塊狀瘤骨，密度較高，明顯時呈大片象牙質(zhì)改變。軟組織腫塊內(nèi)也有較多的瘤骨。骨破壞一般并不顯著。骨膜新生骨較明顯。

溶骨型：以骨破壞為主。早期常表現(xiàn)為篩孔樣骨質(zhì)破壞，以后進展為蟲蝕狀、大片狀。廣泛的溶骨性破壞易引起病理性骨折。一般仍可見少量瘤骨及骨膜新生骨

混合性：即硬化型與溶骨型的X線征象并存。c163C27-1混合型骨肉瘤CT：可清楚顯示軟組織腫塊，常偏于病骨一側(cè)或圍繞病骨生長，有時可侵犯周圍正常的肌肉、神經(jīng)和血管而與之分界不清，其內(nèi)常見大小不等的壞死囊變區(qū)。CT發(fā)現(xiàn)腫瘤骨較平片敏感。CT能很好地顯示腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。CT也能較好地顯示腫瘤在髓腔的蔓延范圍，表現(xiàn)為正常時的低密度含脂肪的骨髓被軟組織密度的腫瘤所取代。增強掃描腫瘤的實質(zhì)部分(非骨化的部分)可有較明顯的強化。MRI：骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、瘤骨和瘤軟骨鈣化在T2WI上顯示最好，其形態(tài)與CT所見相似，但MRI顯示細小、淡薄的骨化或鈣化的能力遠不及CT。多數(shù)在T1WI上為不均勻的低信號，而在T2WI上為不均勻的高信號，腫塊外形不規(guī)則，邊緣多不清楚。MRI的多平面成像可以清楚地顯示腫瘤與周圍正常結(jié)構(gòu)如肌肉、血管、神經(jīng)等的關(guān)系，也能清楚顯示腫瘤在髓腔內(nèi)以及向骨骺和關(guān)節(jié)腔的蔓延。特殊類型的骨肉瘤1、多發(fā)性硬化型骨肉瘤---又稱骨肉瘤病。少見，發(fā)病年齡小，大多在1-10歲發(fā)病。臨床癥狀更為急劇，預(yù)后更差。影像學(xué)特點是全身多處同時或相繼出現(xiàn)的硬化型骨肉瘤灶。2、骨旁骨肉瘤---又稱皮質(zhì)旁骨肉瘤，多數(shù)分化較好，預(yù)后多較好。腫瘤由腫瘤骨質(zhì)、梭形細胞和軟骨等構(gòu)成，瘤骨形成較多且致密。其好發(fā)年齡為25-40歲，多見于股骨遠端的后部。X線表現(xiàn)為基底部附著于骨表面的骨性腫塊，與骨皮質(zhì)間可有一透亮間隙，一般不見骨膜新生骨。腫瘤較大者常有包繞骨干生長的傾向，此時透亮間隙不易顯示。CT可清楚顯示骨旁的骨性包塊，一般無軟組織腫塊。腫瘤相鄰骨皮質(zhì)增厚，有時可見瘤骨侵入髓腔甚至基底部骨質(zhì)被侵蝕破壞。MRI圖像上骨性包塊呈低信號，未鈣化的腫瘤組織T2WI高信號，T1WI可清楚顯示腫瘤對髓腔的侵犯?！驹\斷與鑒別診斷】

典型骨肉瘤X線表現(xiàn)為長骨干骺端髓腔內(nèi)邊界不清的骨質(zhì)破壞區(qū)，穿破骨皮質(zhì)生長并伴軟組織腫塊形成，內(nèi)見瘤骨、Codman三角和（或）日光照射樣骨膜新生骨，有時可發(fā)生病理性骨折。CT或MRI是必不可少的補充。骨肉瘤需與以下疾患鑒別：1、與成骨性病變鑒別(1)成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤(2)化膿性骨髓炎2、與溶骨性病變鑒別（1）骨巨細胞瘤（2）骨纖維肉瘤（3）溶骨性骨轉(zhuǎn)移三、成軟骨性腫瘤（一）骨軟骨瘤又名骨軟骨性外生骨疣，是指骨的表面覆以軟骨帽的骨性突出物。是最常見的骨腫瘤，居良性者首位。有單發(fā)和多發(fā)之分，單發(fā)所見。多發(fā)性骨軟骨瘤病又稱遺傳性多發(fā)性外生骨疣?！九R床與病理】

好發(fā)于10-30歲，男多于女。早期無癥狀，僅局部可觸及硬結(jié)。腫瘤增大時可有輕度壓痛和局部畸形，近關(guān)節(jié)者可引起活動障礙，或可壓迫鄰近的神經(jīng)而引起相應(yīng)的癥狀。腫瘤突然長大或生長迅速，應(yīng)考慮有惡變的可能。腫瘤由骨性基底、軟骨帽和纖維包膜三部分構(gòu)成。骨性基底可窄可寬，內(nèi)為小梁和骨髓，外被薄層骨皮質(zhì)，兩者均分別與母體骨的相應(yīng)部分相連續(xù)。軟骨帽位于頂部，是透明軟骨，厚度隨年齡增大而減退，成年完全骨化?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線：骨軟骨瘤可發(fā)生于任何軟骨內(nèi)化骨的骨，長骨干骺端為好發(fā)部位，以股骨下端、脛骨上端最常見。X線上腫瘤包括骨性基底和軟骨蓋帽兩部分。前者表現(xiàn)為自母骨骨皮質(zhì)向外伸延突出的骨性贅生物，發(fā)生于長管狀骨者多背離關(guān)節(jié)生長，其內(nèi)可見骨小梁。且與母骨的小梁相延續(xù)。基底部頂端略為膨大，或呈菜花狀，或呈丘狀隆起。基底部頂緣為不規(guī)則的致密線。軟骨蓋帽在X線上不顯影。當軟骨鈣化時，基底頂緣外出現(xiàn)點狀或環(huán)形鈣化影。CT：骨性基底的骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)均與母體骨相延續(xù)，表面有軟骨覆蓋。軟骨帽邊緣光整，其內(nèi)見點狀或環(huán)形鈣化。增強無明顯強化。MRI：腫瘤的形態(tài)特點與X線、CT所見相同。骨性基底各部的信號特點與母體骨相同；軟骨帽在T1WI上呈低信號，在脂肪抑制T2WI上為明顯的高信號，信號特點與關(guān)節(jié)透明軟骨相似。由于MRI能清楚顯示軟骨帽，對評估骨軟骨瘤是否惡變有一定的幫助，若軟骨帽厚度大于2cm，則提示惡變?！捐b別診斷】①骨旁骨瘤②表面骨肉瘤③皮質(zhì)旁軟骨瘤和皮質(zhì)旁軟骨肉瘤。（二）軟骨瘤

常見良性骨腫瘤。據(jù)數(shù)目分為單發(fā)性和多發(fā)性；據(jù)部位分為內(nèi)生性和外生性。單發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤多見于干骺端和骨干髓腔。多發(fā)性軟骨瘤中以髓腔（內(nèi)生性）者居多。Ollier病是伴有軟骨發(fā)育障礙和肢體畸形的多發(fā)性軟骨瘤，有單側(cè)發(fā)病傾向。多發(fā)性軟骨瘤并發(fā)軟組織血管瘤則稱Maffucci綜合征?！九R床與病理】內(nèi)生性軟骨瘤多發(fā)生于11-30歲，其次是31-50歲。較多見于男性，常發(fā)生在手足短管狀骨。主要癥狀是輕微疼痛和壓痛，位于表淺者見局部腫塊。多發(fā)性軟骨瘤的惡變率高于單發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤。若腫瘤生長迅速，疼痛加劇，常提示惡變。腫瘤由軟骨細胞和軟骨基質(zhì)構(gòu)成。軟骨細胞較少，一般為單核，多直接分裂?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線：病變開始于干骺端，隨骨生長而漸移向骨干。病變位于骨干者多為中心性生長，而位于干骺端者則以偏心性生長為主。內(nèi)生性軟骨瘤位于髓腔內(nèi)，表現(xiàn)為界清的類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，多有硬化緣與正常骨質(zhì)相隔。病變鄰近的骨皮質(zhì)變薄或偏心性膨出，其內(nèi)緣因骨嵴而凹凸不平或呈多弧狀。由于骨嵴的投影，骨破壞區(qū)可呈多房性改變。骨破壞區(qū)內(nèi)可見小環(huán)形、點狀或不規(guī)則鈣化影，以中心部位較多。CT：髓腔內(nèi)異常軟組織影，密度略低于肌肉，其內(nèi)可見小環(huán)形、點狀或不規(guī)則鈣化影。鄰近皮質(zhì)膨脹變薄，邊緣光整、銳利，一般無中斷，其內(nèi)緣凹凸不平。腫瘤輕度強化。MRI：未鈣化的瘤軟骨呈長T1長T2信號；已鈣化部分均呈低信號。多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤CT多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤MRI（三）軟骨母細胞瘤

又稱成軟骨細胞瘤，良性腫瘤，也可為惡性，但極罕見。少數(shù)軟骨母細胞瘤在組織形態(tài)上是良性，但可表現(xiàn)出侵襲性行為和發(fā)生轉(zhuǎn)移，或可惡變?yōu)槿饬觥！九R床與病理】本病男女之比為1.8:1，多見青少年，多數(shù)在11-30歲。多發(fā)生于四肢長骨，以肱骨和股骨最多。發(fā)病緩慢，一般癥狀輕微，主要為鄰近關(guān)節(jié)不適、積液，局部疼痛、腫脹、活動受限。腫瘤主要由軟骨母細胞構(gòu)成，細胞排列緊密，瘤細胞間可見散在而量多的多核巨細胞。軟骨母細胞間基質(zhì)鈣化呈窗格或花邊狀。部分可并發(fā)動脈瘤樣骨囊腫?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線：腫瘤多位于干骺愈合前的骨骺。發(fā)生于關(guān)節(jié)面下的腫瘤可突破骨端進入關(guān)節(jié)，亦可跨越骺板向干骺端擴展。病灶多為圓形或不規(guī)則形局限性骨破壞區(qū)，有輕度偏心性膨脹。病灶界清，常有硬化。病變可穿破骨皮質(zhì)形成局限的軟組織腫塊。部分病例在骨破壞區(qū)內(nèi)可見小點狀、斑片狀甚至團塊狀鈣化。CT:易示骨破壞區(qū)內(nèi)的少量鈣化及鄰近關(guān)節(jié)積液和病灶周圍的軟組織腫脹，有助于定性診斷和確定病變范圍。MRI：腫瘤在T1WI上呈低信號，T2WI上均質(zhì)高信號，也可因鈣化為低信號或因出血囊變區(qū)為明顯高信號而呈現(xiàn)不同程度的混雜信號。脂肪抑制T2WI上軟組織的非特異性炎性反應(yīng)和關(guān)節(jié)積液呈高信號。腫瘤可有不同程度強化。軟骨母細胞瘤并骨折【診斷及鑒別診斷】X線征象具有特征性表現(xiàn)---干骺愈合前的骨骺內(nèi)直徑不超過5cm骨質(zhì)破壞區(qū)，內(nèi)見鈣化，周邊見硬化環(huán)，可伴有骨膜新生骨是管狀骨軟骨母細胞瘤的典型征象。鑒別疾病：①骨巨細胞瘤②內(nèi)生軟骨瘤③軟骨黏液樣纖維瘤④骨骺、干骺結(jié)核（四）軟骨肉瘤是源于軟骨或成軟骨結(jié)締組織的一種較常見骨惡性腫瘤。發(fā)病率僅次于骨肉瘤。據(jù)發(fā)病部位，分為中心型和周圍型，前者發(fā)生于髓腔，呈中心性生長，后者發(fā)生于骨的表面。也可分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種。中心型以原發(fā)性居多，少數(shù)為內(nèi)生軟骨瘤惡變；周圍型以繼發(fā)性為多見，常繼發(fā)于骨軟骨瘤，尤其多發(fā)性骨軟骨瘤?！九R床與病理】多見于男性，發(fā)病年齡范圍較廣。凡軟骨內(nèi)化骨的骨骼均可發(fā)生，發(fā)病部位以股骨和脛骨最為多見，其次除骶骨以外的骨盆部也是好發(fā)部位之一。主要癥狀是疼痛和腫脹，并可形成質(zhì)地較堅硬的腫塊。分化較好的腫瘤為藍白色，半透明略帶光澤，呈分葉狀。切面上可見黃色的鈣化灶和灰紅色的軟骨內(nèi)骨化部分。腫瘤表面有纖維性假包膜，纖維組織伴隨血管伸人瘤內(nèi)，將腫瘤分隔為大小不等之小葉。軟骨基質(zhì)的鈣化多沿血管豐富的小葉邊緣區(qū)進行，呈環(huán)狀，并以軟骨內(nèi)骨化方式形成骨質(zhì)。

【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：中心型軟骨肉瘤在骨內(nèi)呈溶骨性破壞，破壞區(qū)邊界多不清楚，少數(shù)邊緣可稍顯硬化。鄰近骨皮質(zhì)可不同程度膨脹、變薄，骨皮質(zhì)或骨性包殼可被破壞而形成大小不等的軟組織腫塊。骨破壞區(qū)和軟組織腫塊內(nèi)可見數(shù)量不等、分布不均、疏密不一或密集成堆或稀疏散在的鈣化影。鈣化表現(xiàn)為密度不均的邊緣清楚或模糊的環(huán)形、半環(huán)形或砂礫樣影，其中環(huán)形鈣化影具有確定其為軟骨來源的定性價值，也可見斑片狀軟骨內(nèi)骨化征象。腫瘤非鈣化部分密度均勻，呈軟組織密度。偶可見骨膜新生骨和Codman三角。CT：可見破壞區(qū)、軟組織腫塊和鈣化、骨化影。良好的密度分辨力、避免組織的重疊，發(fā)現(xiàn)鈣化的效果優(yōu)于平片，有助于定性診斷。在CT片上軟骨肉瘤的典型鈣化仍是點狀、環(huán)形或半環(huán)形。腫瘤非鈣化部分的密度可不均勻，還可見到壞死、囊變區(qū)的更低密度影。MRI：T1WI上軟骨肉瘤表現(xiàn)為等或低信號，惡性度高的信號強度常更低；T2WI上，低惡性度的腫瘤因含透明軟骨而呈均勻的高信號，但惡性度高的信號強度不均勻。鈣化和骨化均呈低信號。軟骨肉瘤一般在注射對比劑后10秒內(nèi)即出現(xiàn)強化，而軟骨瘤的強化則發(fā)生較晚。

【鑒別疾病】①骨肉瘤②軟骨瘤

四、骨髓源性腫瘤（一）尤文肉瘤【臨床與病理】腫瘤起源于髓腔，瘤組織富含小圓形細胞核血管，質(zhì)地柔軟，無包膜，常被纖維組織分隔成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。瘤內(nèi)可出血、壞死及囊變。腫瘤易破壞骨皮質(zhì)向周圍侵潤擴散，形成骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊。本病約占骨惡性腫瘤的5%。好發(fā)于5-15歲，20歲以前多見于長骨骨干和干骺端；20歲以上好發(fā)于扁骨。全身癥狀常似骨感染，如發(fā)熱、白細胞增多。局部以疼痛為主，局部腫塊可早于骨骼改變。早期可骨骼、肺和其他臟器轉(zhuǎn)移。其對放射線極為敏感。【影像學(xué)表現(xiàn)】X線和CT：腫瘤無特征性，發(fā)生于長骨骨干和干骺端者均可分為中心型和周圍型，以骨干中心型多見且典型。病灶呈彌漫性骨質(zhì)疏松、斑點狀、蟲蝕樣溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界不清，其內(nèi)常包含有斑片狀骨質(zhì)增生硬化。周圍骨皮質(zhì)呈篩孔樣或花邊樣缺損。骨膜新生骨可呈蔥皮樣，可被破壞形成骨膜三角，骨表面可見細小放射狀骨針。病變早期即可穿破皮質(zhì)形成軟組織塊腫塊，內(nèi)可有針狀瘤骨，長短不一，較纖細。增強掃描腫瘤有不同程度強化。骨干周圍型其皮質(zhì)外緣常呈蝶形破壞并周圍巨大軟組織腫塊。腫瘤多呈卵圓形或分葉狀向外擴展，軟組織腫塊較大，與骨破壞不成比例。

干骺中心型位于干骺端中央，干骺周圍型位于干骺端邊緣，多呈溶骨性破壞、軟組織腫塊、骨膜新生骨，極少數(shù)可侵及骨骺。發(fā)生于扁骨及不規(guī)則骨者，骨膜新生骨常表現(xiàn)為垂直于骨表面的密集、短小一致的細針狀。MRI：顯示髓腔內(nèi)浸潤、骨破壞及骨外侵犯早于平片和CT，腫瘤呈不均勻長Tl、長T2信號，皮質(zhì)信號不規(guī)則中斷，骨膜反應(yīng)呈等T1，中、短T2信號，病變周圍軟組織腫塊呈長Tl、長T2信號，瘤內(nèi)還可見多發(fā)性細薄的低信號間隔?！捐b別診斷】①急性骨髓炎②轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細胞瘤③骨肉瘤（二）骨髓瘤

起源于骨髓網(wǎng)織細胞的惡性腫瘤，由于其高分化的瘤細胞類似漿細胞，又稱為漿細胞瘤。有單發(fā)和多發(fā)之分，單發(fā)者極少見，其中約1／3可轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟l(fā)性骨髓瘤。晚期可廣泛轉(zhuǎn)移，但很少出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。少數(shù)腫瘤可原發(fā)于髓外組織，如硬腦膜、垂體、甲狀腺、胸腺、皮膚、縱隔等?！九R床與病理】本病起于紅骨髓，在髓腔內(nèi)呈彌漫性浸潤，也可為局限性。初期為髓腔內(nèi)蔓延，骨外形正常，后期可破壞骨皮質(zhì)，侵入軟組織。

老幼均可發(fā)病，40歲以上多見，男女之比約為2:1。好發(fā)于富含紅骨髓的部位，如顱骨、脊椎、肋骨、骨盆、胸骨、股骨和肱骨近端等。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，骨骼系統(tǒng)為全身性骨骼疼痛、軟組織腫塊及病理性骨折。泌尿系統(tǒng)為急慢性腎衰竭（骨髓瘤腎）；神經(jīng)系統(tǒng)為多發(fā)性神經(jīng)炎。其他表現(xiàn)包括：反復(fù)感染、貧血和紫癜。實驗室檢查：紅細胞、白細胞及血小板減少，血沉加快，高蛋白血癥、高血鈣、本-周尿蛋白（約占50%），骨髓涂片可找到骨髓瘤細胞?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線和CT：

廣泛性骨質(zhì)疏松：以脊椎、肋骨明顯；

②多發(fā)性骨質(zhì)破壞：生長迅速者，骨破壞呈穿鑿狀、鼠咬狀，邊緣清楚或模糊，無硬化邊和骨膜新生骨，多見顱骨、脊椎和骨盆等，顱骨最多見和典型；生長緩慢者，破壞呈蜂窩狀、皂泡狀，伴骨膨脹，多在長骨、肋骨、胸骨和肩胛骨。破壞區(qū)可相互融合。③骨質(zhì)硬化：少見，又稱硬化型骨髓瘤，可為單純硬化或破壞與硬化并存，骨髓瘤治療后也可出現(xiàn)硬化改變。

④軟組織腫塊：位于破壞區(qū)周圍，椎旁軟組織塊很少跨越椎間盤水平至鄰近椎旁，肋骨破壞后可形成胸膜下結(jié)節(jié)或皮下軟組織腫塊。

⑤病理性骨折：常見于脊柱和肋骨。椎體后緣骨質(zhì)中斷或破壞，為腫瘤侵犯硬膜外的可靠征象；

⑥X線表現(xiàn)正常：約占10％，意味著骨質(zhì)改變尚輕或病灶過小。CT較平片能更早顯示骨質(zhì)細微破壞、骨質(zhì)疏松和骨外侵犯的程度。MRI：X線平片及CT不能顯示骨破壞出現(xiàn)之前的骨髓內(nèi)改變，MRI對檢出病變、確定范圍非常敏感。骨破壞或骨髓浸潤區(qū)可呈彌漫性、局灶性、不均勻性（顆粒狀）浸潤等，在TlWI上呈低信號，多位于中軸骨及四肢骨近端。病變呈多發(fā)、散在點狀或顆粒狀浸潤，在骨髓脂肪高信號的襯托下，T1WI呈特征性的“椒鹽狀”改變；T2WI上呈高信號，STIR序列由于脂肪信號被抑制，病灶高信號較T2WI更明顯?！驹\斷及鑒別診斷】診斷主要依靠臨床，確診需骨髓穿刺活檢。病變主要分布于中軸骨和四肢骨近端等紅骨髓集中區(qū)，表現(xiàn)為彌漫性骨質(zhì)疏松和多發(fā)性穿鑿樣骨質(zhì)破壞。疾病鑒別:①骨質(zhì)疏松②骨轉(zhuǎn)移瘤③甲狀旁腺功能亢進五、骨纖維組織腫瘤（一）纖維性骨皮質(zhì)缺損

又稱干骺端纖維性缺損，是一種非腫瘤性纖維性病變?，F(xiàn)認為是兒童發(fā)育期的正常變異，多能自行消失，少數(shù)可家族發(fā)病?！九R床與病理】本病系局部骨化障礙、纖維組織增生或骨膜下纖維組織侵入骨皮質(zhì)所致。骨缺損區(qū)主要由堅韌纖維組織構(gòu)成。好發(fā)年齡為6-15歲，男多于女。典型好發(fā)部位為股骨遠側(cè)和脛骨近側(cè)干骺端，尤以股骨內(nèi)、后壁皮質(zhì)多見，雙側(cè)可對稱出現(xiàn)。常無明顯癥狀，少數(shù)有間隙性鈍痛，勞累后加重。局部可有輕微腫脹和壓痛，鄰近關(guān)節(jié)不受侵犯。【影像學(xué)表現(xiàn)】X線和CT：X線為皮質(zhì)表層的不規(guī)則骨缺損，正位多呈圓形或長圓形，側(cè)位呈水滴狀或杯口狀，CT上為皮質(zhì)內(nèi)囊狀或不規(guī)則形缺損。骨質(zhì)缺損區(qū)直徑多小于2cm，無膨脹性，邊界清楚，有薄層硬化邊，外側(cè)骨殼可完整或缺損。一般無骨膜新生骨。鄰近可有輕度軟組織腫脹。病變可單發(fā)或多發(fā)，病灶一處消失而另一處擴大，少數(shù)可消退后再出現(xiàn)。少數(shù)病灶內(nèi)可有粗細不均的致密索條，使病灶呈多房狀改變。MRI:病灶多呈中長T1和中短T2信號，周圍骨硬化表現(xiàn)為低信號線樣改變，病灶內(nèi)的骨性間隔呈不規(guī)則的更低信號。邊緣可有強化，提示有反應(yīng)性充血區(qū)?！捐b別診斷】①干骺端結(jié)核②骨樣骨瘤③鄰皮質(zhì)軟骨瘤（二）非骨化性纖維瘤

為骨結(jié)締組織源性的良性腫瘤，無成骨活動。骨骼發(fā)育成熟時，有可能自行消失。【臨床與病理】本病與纖維性骨皮質(zhì)缺損有相同的組織學(xué)表現(xiàn)和發(fā)病部位。一般將小而無癥狀并僅限于骨皮質(zhì)的病變，稱纖維性骨皮質(zhì)缺損。病灶大、有癥狀、病變膨脹并有骨髓腔侵犯者，稱非骨化性纖維瘤。青少年好發(fā)，8-20歲居多，男稍多于女。多位于四肢長骨距骺板3-4cm的干骺部，隨年齡增長逐漸移向骨干。發(fā)病緩慢，癥狀輕微或偶爾發(fā)現(xiàn)，局部可有酸痛、腫脹。【影像學(xué)表現(xiàn)】X線和CT：皮質(zhì)型多位于一側(cè)皮質(zhì)內(nèi)或皮質(zhì)下，呈單房或多房的透光區(qū)，長軸多平行于骨干。大小約4-7cm，最長可達20cm。邊緣有硬化，以髓腔側(cè)明顯。皮質(zhì)膨脹邊薄或中斷，無骨膜新生骨及軟組織腫塊。髓腔型多位于長骨干骺部或骨端，在骨內(nèi)呈中心性擴張的單或多囊狀透光區(qū)，侵犯骨橫徑的大部或全部。密度均勻，有硬化邊。CT上，病灶內(nèi)密度低于肌肉組織，增強掃描無強化。MRI：表現(xiàn)為長T1短T2信號，硬化邊呈更低信號。【鑒別診斷】①骨樣骨瘤②骨巨細胞瘤③纖維性骨皮質(zhì)缺損（三）骨化性纖維瘤是由纖維組織和骨組織構(gòu)成的良性腫瘤?！九R床與病理】腫瘤發(fā)生于骨髓腔，具有向骨及纖維組織雙向發(fā)展的特點，有纖維組織瘤性增生，又有瘤骨形成。表現(xiàn)為致密的纖維組織中，散有數(shù)量不等的骨組織。本病好發(fā)于20-30歲，女性多見。多發(fā)生于顱面骨，少見于長骨，偶可發(fā)生于軟組織。生長緩慢，癥狀輕微，可表現(xiàn)為局部硬性腫塊?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線和CT：病變呈單或多房、形態(tài)不規(guī)則的骨質(zhì)破壞，有輕度膨脹，其內(nèi)有骨化程度不一的不均勻高密度影、致密的骨性間隔和低密度囊變區(qū)。周圍有硬化邊，無骨膜新生骨。病變?nèi)粢怨墙M織為主，則密度較高；若以纖維組織為主，則密度較低，其內(nèi)可有或散在或密集的骨化或鈣化影。也可表現(xiàn)為彌漫性密度不均或磨玻璃樣改變。長骨病變多位于脛骨干前側(cè)皮質(zhì)或皮質(zhì)下，可占據(jù)骨干的1/3-1/2,不跨越骺線，易出現(xiàn)脛骨彎曲畸形。MRI：病變區(qū)纖維及骨化部分呈低信號，囊變部分因蛋白質(zhì)含量不同，其信號強度不一。【鑒別診斷】①骨纖維異常增殖癥②非骨化性纖維瘤T1WIT2WIT2WI矢壯位壓脂像（四）骨纖維肉瘤

起源于骨纖維結(jié)締組織，較少見，多為原發(fā)性，少數(shù)為繼發(fā)性?！九R床與病理】腫瘤主要由成纖維細胞及其所產(chǎn)生的膠原纖維構(gòu)成，可發(fā)生出血、壞死及囊變。中央型多見，起自骨內(nèi)膜，可穿破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊。周圍型起自骨外膜，環(huán)繞骨干向外生長，與母骨緊密相連，亦可直接侵及骨皮質(zhì)及髓腔。部分腫瘤可繼發(fā)于畸形性骨炎、骨纖維異常增殖癥或慢性感染等。

多見于20-40歲，男多于女。好發(fā)于四肢長骨干骺端或骨干，以股骨下端、脛骨上端最多，顱骨、脊柱、骨盆等亦可發(fā)病。主要表現(xiàn)有局部疼痛和腫脹，可有病理性骨折。

【影像學(xué)表現(xiàn)】X線和CT：

中央型：多見，溶骨性或輕度膨脹性骨破壞區(qū)，邊緣模糊，呈篩孔樣改變，周圍伴有明顯軟組織腫塊。瘤內(nèi)少有鈣化及骨化。一般無骨膜新生骨?？砂l(fā)生病理性骨折。生長慢者，破壞區(qū)可呈囊狀，甚至呈膨脹性骨破壞。

周圍型：少見，表現(xiàn)為骨旁軟組織腫塊和鄰近骨皮質(zhì)毛糙、壓迫性缺損或蟲蝕樣破壞，可穿破皮質(zhì)侵人骨髓腔。腫瘤巨大時，可出現(xiàn)不規(guī)則低密度壞死區(qū)。不均勻強化。MRI：腫瘤T1WI低信號，T2WI因分化程度不同，可呈高、低或混雜信號?！捐b別診斷】①骨膜骨肉瘤②骨膜軟骨肉瘤③骨惡性淋巴瘤六、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤

骨轉(zhuǎn)移瘤指骨外其他組織、器官的惡性腫瘤，包括癌、肉瘤和其他惡性病變轉(zhuǎn)移至骨而發(fā)病，但不包括原發(fā)性多發(fā)性骨腫瘤(如多發(fā)性骨髓瘤)。骨轉(zhuǎn)移性腫瘤頗為多見，居第三位。骨轉(zhuǎn)移瘤多見于中、老年人，多數(shù)報告以男性居多?！九R床與病理】轉(zhuǎn)移途徑主要是血行轉(zhuǎn)移，少數(shù)可直接由鄰近的原發(fā)灶蔓延發(fā)病。切面見瘤組織多呈灰白色，常有出血、壞死。

任何惡性腫瘤都有發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的可能。但有的很少轉(zhuǎn)移至骨，“厭骨性腫瘤”：皮膚、消化道和子宮的惡性腫瘤等；有的常發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，“親骨性腫瘤”：前列腺癌、腎癌、甲狀腺癌、乳癌、肺癌、鼻咽癌等。骨肉瘤、尤文肉瘤和骨惡性淋巴瘤也可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。全身任何骨骼都可發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤，但以骨盆、脊柱、顱骨和肋骨最多見。一般認為膝、肘以下相對少見骨轉(zhuǎn)移。臨床主要是疼痛，多持續(xù)性，夜間重。有時可有腫塊、病理骨折和壓迫癥狀。實驗室檢查可見成骨性轉(zhuǎn)移者堿性磷酸酶增高、血清鈣磷正?；蚱?；溶骨性轉(zhuǎn)移者血清鈣、磷增高；前列腺癌轉(zhuǎn)移者酸性磷酸酶增高?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線和CT：分為溶骨型、成骨型和混合型。溶骨型轉(zhuǎn)移瘤：骨破壞是因腫瘤細胞產(chǎn)生各種刺激因子，刺激破骨細胞增多、活性增強引起溶骨或腫瘤細胞直接引起的骨質(zhì)溶解。骨質(zhì)破壞為骨松質(zhì)或（和）骨皮質(zhì)的低密度缺損區(qū)，邊緣較清，無硬化，常伴有局限性軟組織腫塊。發(fā)生于長骨時，多在骨干或鄰近的干骺端，為骨松質(zhì)中多發(fā)或單發(fā)的斑片狀骨質(zhì)破壞，可融合擴大，成大片狀，皮質(zhì)也被破壞，但一般無骨膜增生和軟組織腫塊，常并發(fā)病理骨折。在扁骨者，多呈大小不等的骨破壞區(qū)，有融合傾向，或可見軟組織腫塊影。在脊椎者見椎體廣泛性破壞，壓扁，椎間隙多保持完整。椎弓根受侵蝕、破壞。

成骨型轉(zhuǎn)移瘤：較少見，多為生長較緩慢的腫瘤引起。轉(zhuǎn)移瘤的成骨不是腫瘤細胞成骨，而是腫瘤引起的宿主骨反應(yīng)性成骨或是腫瘤間質(zhì)通過化生而成骨。常見的原發(fā)腫瘤大多是前列腺癌，少數(shù)為乳癌、鼻咽癌、肺癌和膀胱癌。成骨型轉(zhuǎn)移常多發(fā)，為骨松質(zhì)內(nèi)斑點片狀、結(jié)節(jié)狀或面團狀高密度影，均勻，邊界清或不清而逐漸移行于正常骨結(jié)構(gòu)中，骨皮質(zhì)多完整，骨輪廓多無改變。發(fā)生于椎體時，椎體常不被壓縮、變扁。混合型轉(zhuǎn)移瘤：則兼有溶骨型和成骨型轉(zhuǎn)移的骨質(zhì)改變。MRI：大多骨轉(zhuǎn)移瘤在T1WI低信號，在高信號骨髓組織的襯托下顯示非常清楚，T2WI不同程度高信號，脂肪抑制序列可清楚顯示。多數(shù)成骨型轉(zhuǎn)移均為低信號。溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤七、骨巨細胞瘤

一種局部侵襲性腫瘤，大部分為良性，部分生長活躍，也有少數(shù)一開始就是惡性。占所有骨腫瘤的14．13％，居第三位，在良性骨腫瘤中僅次于骨軟骨瘤，比國外資料的發(fā)病率高?！九R床與病理】腫瘤主要由單核基質(zhì)細胞和多核巨細胞構(gòu)成，前者是決定腫瘤性質(zhì)的細胞。分為三級：Ⅰ級為良性---多核巨細胞數(shù)量多于單核細胞；Ⅱ為過渡型---兩種細胞數(shù)量均衡；Ⅲ為惡性，單核細胞數(shù)量多于多核巨細胞，單核細胞核大，有間變現(xiàn)象，排列紊亂。

男女發(fā)病率之比為1.2:1，好發(fā)年齡是20-40歲，腫瘤好發(fā)于四肢長骨骨端和骨突部，即愈合后的骨骺部，尤其是股骨遠端、脛骨近端和橈骨遠端好發(fā)。主要癥狀是患部疼痛和壓痛。骨質(zhì)膨脹變薄時，壓之可有捏乒乓球感，或有牛皮紙音。腫瘤穿破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊后，皮膚可呈暗紅色，表面靜脈充盈曲張?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線和CT：腫瘤好發(fā)于干骺愈合后的骨端，多呈膨脹性多房性偏心性骨破壞。骨殼較薄，其輪廓一般完整，其內(nèi)可見纖細骨嵴，構(gòu)成分房狀。有的腫瘤膨脹很明顯甚至將關(guān)節(jié)對側(cè)的另一骨端包繞起來，這是特征之一。腫瘤常直達骨性關(guān)節(jié)面下，以至骨性關(guān)節(jié)面就是腫瘤的部分骨性包殼，此亦為特征之一。腫瘤有橫向膨脹的傾向，其最大徑線常與骨干垂直。骨破壞區(qū)與正常骨的交界清楚但并不銳利，無硬化邊。骨破壞區(qū)內(nèi)無鈣化和骨化影。CT可清楚顯示骨性包殼，骨殼內(nèi)面凹凸不平，腫瘤內(nèi)并無真正的骨性間隔，說明平片上的分房征象實際上是骨殼內(nèi)面骨嵴投影。腫瘤內(nèi)密度不均，可見低密度的壞死區(qū)，有時可見液—液平面。腫瘤與松質(zhì)骨的交界多清楚，但無骨質(zhì)增生硬化。良、惡性骨巨細胞瘤在X線上并無明確差異，以下提示惡性：①有較明顯的侵襲性表現(xiàn)，如腫瘤與正常骨交界處模糊，有蟲蝕狀、篩孔樣骨破壞，骨性包殼和骨嵴殘缺不全；②骨膜新生骨較顯著，可有骨膜三角；③軟組織腫塊較大，超出骨性包殼；④患者年齡大，疼痛持續(xù)加重，腫瘤突然生長迅速并有惡病質(zhì)。MRI：優(yōu)勢在于顯示腫瘤周圍的軟組織情況，與周圍神經(jīng)、血管的關(guān)系，關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)的穿破，關(guān)節(jié)腔受累，骨髓的侵犯和有無復(fù)發(fā)等。多數(shù)邊界清楚，周圍無低信號環(huán)。瘤體MRI信號是非特異性的，在T1WI呈均勻的低或中等信號，高信號區(qū)示亞急性、慢性出血。在T2WI信號不均勻，呈混雜信號。MRI常顯示液—液平面。增強掃描可有不同程度的強化?！捐b別診斷】①骨囊腫②成軟骨細胞瘤③動脈瘤樣骨囊腫膨脹性的低密度病灶，皮質(zhì)變薄，病灶周圍硬化。病灶內(nèi)可有皂泡樣分隔。骨巨細胞瘤惡變可能

八、骨腫瘤樣病變(一)骨纖維異常增殖癥

也稱為骨纖維性結(jié)構(gòu)不良，是以纖維組織大量增殖，代替正常骨組織為特征，可單、多骨、單肢或單側(cè)多發(fā)。若同時并發(fā)皮膚色素沉著、性早熟，則稱為Albright綜合征?！九R床與病理】病變主要為纖維結(jié)締組織和新生不成熟的原始骨組織即編織骨取代了正常的骨組織。發(fā)病隱匿、進展緩慢，病程自數(shù)年至數(shù)十年不等。就診年齡為3-60歲，其中11-30歲占70%，男女之比約為3:2。發(fā)病越早其癥狀越明顯，可引起肢體的延長或縮短，持重骨可彎曲，出現(xiàn)跛行或疼痛。侵犯顱面骨表現(xiàn)為頭顱或顏面不對稱及突眼等，稱為骨性獅面?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線：四肢軀干骨以股、脛、肋和肱骨多見。顱面骨下頜、顳和枕骨好發(fā)。長骨病變多始于干骺或骨干并逐漸向遠端擴展。在干骺愈合前常為骺板所限，較少累及骨骺。四肢軀干骨的病變可侵及骨髓腔，也可發(fā)生于骨皮質(zhì)內(nèi)。

X線表現(xiàn)可分為以下四種改變，可多種并存，亦可單獨存在：1.囊狀膨脹性改變：表現(xiàn)為囊狀膨脹性透亮區(qū)，可為單囊，亦可多囊，邊緣清晰，常有硬化邊，皮質(zhì)變薄，外緣光滑，內(nèi)緣毛糙呈波浪狀。囊內(nèi)常有散在條索狀骨紋和斑點狀致密影。2.磨玻璃樣改變：多見于長管狀骨和肋骨，主要是指囊狀膨脹性改變中的密度均勻增高如磨玻璃狀，病理上為編織骨，是本病特征性改變。3.絲瓜瓤狀改變：常見于肋骨、股骨和肱骨?；脊桥蛎浽龃?，皮質(zhì)變薄甚至可以消失。骨小梁粗大扭曲，表現(xiàn)為沿縱軸方向走行的粗大骨紋，頗似絲瓜瓤。4.地圖樣改變：表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的溶骨性破壞，邊緣銳利，有時酷似溶骨性轉(zhuǎn)移。顱骨病變主要表現(xiàn)為內(nèi)外板和板障的骨質(zhì)膨大、增厚或(和)囊狀改變，最常見的為顱面骨不對稱增大，呈極高密度影。CT：因避免了骨性重疊，能更精確顯示頭顱病變的范圍及特點。MRI：無特征性表現(xiàn)。TlWI上多為低信號，T2WI依含骨小梁、細胞成分、膠原、囊性變及出血等成分的不同，可以是高信號，也可以是低信號或混雜信號。骨纖維異常增殖癥

頭FS-CT(二)骨囊腫是在骨內(nèi)形成的一個充滿棕黃色液體的囊腔，為原因不明的骨內(nèi)良性、膨脹性病變。【臨床與病理】病因不明，大多認為與外傷有關(guān)。囊腫壁呈殼樣變薄，內(nèi)壁襯以疏松結(jié)締組織，并有半滲透性，致囊內(nèi)壓力不會過高。囊內(nèi)含黃色或褐色液體，其間可有纖維性間隔。發(fā)病年齡在4--42歲，最常見20歲以下的少年、兒童。好發(fā)于長管骨，尤其是肱骨和股骨上段。一般無明顯癥狀，或僅間歇隱痛，運動勞累后酸痛。80％有局部外傷史。多在骨折后經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線：最好發(fā)于長管骨干骺端松質(zhì)骨或骨干髓腔內(nèi)，不跨越骺板。病變常開始于靠近骺板的部位，隨骨的生長而漸移向骨干，骺線閉合后，即停止生長，病灶遠離骺板者，常為靜止期。一般為單發(fā)，很少多發(fā)。病灶大多為卵圓形，其長徑與骨長軸一致，均居于中心，很少呈偏心生長。囊腫向外膨脹性生長，皮質(zhì)變薄，外緣光整，有硬化邊。膨脹程度一般不超過干骺端的寬度。一般囊腫內(nèi)無明顯骨嵴，少數(shù)呈多房樣。病灶常出現(xiàn)病理性骨折，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)斷裂，骨折碎片可插入囊腔內(nèi)，即所謂骨片陷落征。

CT：病灶內(nèi)均勻的液體密度影；其骨殼完整，但可因發(fā)生骨折而失去連續(xù)性。MRI：囊內(nèi)容物在T1WI上為低信號，T2WI高信號，如其內(nèi)有出血或含膠樣物質(zhì)則在T1和T2均為高信號。(三)動脈瘤樣骨囊腫亦為一原因不明的腫瘤樣病變，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種?！九R床與病理】病灶主要由大小不等的血腔組成，其中充滿可流動的暗紅色血液，血腔內(nèi)襯薄的成纖維細胞和多核破骨細胞型巨細胞，在囊壁之間為柔軟而易碎的肉芽組織，呈灰白、白色或棕色。繼發(fā)性是在骨內(nèi)原有病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的。各年齡均可，以10-20歲最多。癥狀一般較輕，主要局部腫脹疼痛，呈隱襲發(fā)病。侵犯脊柱壓迫神經(jīng)，可有相應(yīng)癥狀?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線：好發(fā)于長骨干骺端，多見于股骨上端、椎體及附件。跟骨、恥骨、鎖骨和掌骨等皆可發(fā)病。X線示病灶為膨脹囊狀透亮區(qū)，界清并可由硬化邊；病灶可位于骨干中央，也可偏心生長。膨脹顯著可有菲薄骨殼。囊內(nèi)有粗或細的骨小梁狀分隔或骨嵴，使病變成皂泡狀外觀。病灶可向橫的方向擴展，也可沿骨的長軸生長。發(fā)生在脊椎者，也有長骨病灶的特點，當發(fā)生壓縮骨折后則失去特點，如同時發(fā)現(xiàn)附件膨脹性病變則有助于診斷。

CT：病變多呈囊狀膨脹性骨破壞，骨殼菲薄，破壞區(qū)內(nèi)一般可見多個含液囊腔。有的可見液-液平面。囊腔間隔為軟組織密度，并可見鈣化或(和)骨化。增強掃描囊間隔強化而顯示更清晰。

MRI：一般呈多囊狀改變，多數(shù)病例囊內(nèi)有多個液-液平面。T2WI液平面上層一般為高信號，可能因為血清液或高鐵血紅蛋白；下層為低信號，可能是有細胞及碎裂細胞產(chǎn)物。但這種液-液平面也偶見于骨巨細胞瘤、骨囊腫和成軟骨細胞瘤等?！捐b別診斷】①骨巨細胞瘤②骨囊腫③血管擴張型骨肉瘤第十三節(jié)慢性關(guān)節(jié)病吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科劉桂鋒一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是多發(fā)性、非特異性慢性關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病，以對稱性侵犯手足小關(guān)節(jié)為特征?！九R床與病理】病因不明，多認為在遺傳易患素質(zhì)的基礎(chǔ)上加上環(huán)境因素而導(dǎo)致。遺傳因素可能與人白細胞抗原-DR4有關(guān)；環(huán)境因素主要為病毒或細菌感染。病理變化為關(guān)節(jié)滑膜的非特異性慢性炎癥。臨床表現(xiàn)為手指關(guān)節(jié)梭形腫脹、疼痛。晚期表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)畸形，如手指“尺側(cè)偏移”、指間關(guān)節(jié)屈曲和過伸畸形等。實驗室檢查：類風(fēng)濕因子陽性、血沉加快等?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線：手足小關(guān)節(jié)是最早、最常受累的部位。少數(shù)可侵犯膝、肘、肩和髖等關(guān)節(jié)。中軸骨受累少見，其中以頸椎為多，可引起寰樞關(guān)節(jié)半脫位。

早期，手足小關(guān)節(jié)多發(fā)對稱性梭形軟組織腫脹，進而關(guān)節(jié)間隙變窄。并可見邊緣性侵蝕（RA早期征象）及骨質(zhì)疏松（RA重要特征）。常有軟骨下囊性病變，呈多發(fā)、邊緣不清楚的小透亮區(qū)。

晚期，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致骨與骨之間不正常接觸，引起壓迫性侵蝕，常見于持重的關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)。RA還可引起關(guān)節(jié)纖維性強直。MRI：平掃加增強掃描，顯示關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕，比平片要敏感